СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении аппендэктомии при лечении острого аппендицита.

Известен способ трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии (Святовец С.С. Метод трансвагинальной (транслюминальной) лапароскопической аппендэктомии - наш опыт. // Эндоскопическая хирургия, - №1. - 2009. - С.199), заключающийся в следующем: первым этапом в левой подвздошной области формируется карбоксиперитонеум 3-мм иглой-троакаром и проводится первичный осмотр брюшной полости 2-мм лапароскопом (MiniSite). После подтверждения диагноза острого аппендицита под контролем 2-мм лапароскопа выполняется задняя кольпотомия по переходной складке влагалища и вводится 11-мм троакар для 30-градусного лапароскопа. Дополнительно над лоном справа устанавливается 3-мм или 5-мм троакар для манипулятора. Вторым этапом производится замена 2-мм лапароскопа в левой подвздошной области на 10-мм лапароскоп, введенный трансвагинально. Мобилизация червеобразного отростка выполняется стандартно: брыжеечка пересекается биполярным коагулятором, на проксимальную культю отростка накладываются две эндопетли и одна на дистальную. Червеобразный отросток помещается в контейнер и извлекается через влагалищный порт под контролем 2-мм лапароскопа в левой подвздошной области. Кольпотомическое отверстие ушивается одним узловым швом (vicryl 3/0). При необходимости через троакарную рану в правой подвздошной области устанавливается дренаж. Раны от 5-мм троакаров на передней брюшной стенке заклеиваются стерильным пластырем.

Недостатками этого способа являются необходимость использования двух оптических систем, набора для мини-лапароскопии, необходимость перемещения оптики из одного троакара в другой, выполнение нескольких проколов на передней брюшной стенке, что снижает косметический эффект, введение лапароскопа через вагинальный доступ, что затрудняет визуализацию со стороны органов малого таза и ограничивает выполнение методики у пациенток с тазовым и подпеченочным расположением червеобразного отростка.

Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков является способ лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансумбиликальным и трансвагинальным доступом (Федорова К.Е. Оптимизация лапароскопического хирургического доступа в лечении острого аппендицита у женщин. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Уфа, 2012). Первым трансумбиликально устанавливается 5-мм троакар для введения оптической системы (доступ №1). Выполняется диагностическая лапароскопия, ревизия органов брюшной полости, малого таза. Шейку матки обнажают в зеркалах, накладываются однозубые пулевые щипцы, выполняется пункция заднего свода влагалища 10-мм троакаром (доступ №2) под визуальным контролем на мониторе. Дополнительно в заднем своде устанавливается 5-мм троакар (доступ №3). Трансвагинально через 10-мм порт вводится лапароскоп с направлением оси зрения 30 градусов, а через 5-мм порт - захватывающий зажим. Дистальный конец червеобразного отростка захватывается зажимом, введенным через доступ №3, осуществляется тракция. С помощью биполярной коагуляции и эндоскопических ножниц, установленных через доступ №1, выполняется обработка брыжейки червеобразного отростка. Формирование культи аппендикса производится «лигатурным» способом с наложением трех лигатур. На культе червеобразного отростка оставляются 2 лигатуры. После отсечения червеобразного отростка слизистая культи коагулируется биполярными щипцами. Червеобразный отросток извлекается через доступ №2, после перемещения лапароскопа в троакар №1. Кольпотомическое отверстие ушивается с помощью рассасывающейся нити. Под контролем лапароскопа устанавливается дренаж в брюшную полость через доступ №3.

Данный способ принят за прототип.

Основными недостатками прототипа являются необходимость использования двух оптических систем, конфликт инструментов в области промежности, необходимость создания двух доступов через задний свод влагалища, что увеличивает его травму, а также выполнение визуализации со стороны полости малого таза, что затрудняет визуализацию и перемещение инструментов в брюшной полости, ограничивает выполнение методики у пациенток с тазовым и подпеченочным расположением червеобразного отростка.

Задача изобретения состоит в совершенствовании техники выполнения трансвагинальной аппендэктомиии за счет упрощения визуализации операционного поля и брюшной полости, создания взаимного расположения инструментов, исключающего их столкновение внутри брюшной полости и за ее пределами, снижения травматичности и улучшения косметического результата за счет уменьшения количества доступов в брюшную полость.

Поставленная задача достигается способом выполнения трансвагинальной аппендэктомии, включающим выполнение умбиликального и вагинального доступов, наложение карбоксиперитонеума, установку 5-мм троакара в умбиликальный доступ для введения оптической системы. Проводят обнажение шейки матки в зеркалах, наложение однозубых пулевых щипцов, под визуальным контролем выполняют пунктирование заднего свода влагалища 10-мм троакаром, введение через 10-мм троакар прямого эндоскопического зажима, захватывание и осуществление тракции червеобразного отростка, выполнение аппендэктомии, удаление червеобразного отростка через 10-мм троакар.

Выполняют умбиликальный доступ длиной 10 мм и устанавливают в него дополнительно второй 5-мм троакар, один троакар для прямого лапароскопа с углом обзора 30° и второй для инструментов. Брыжеечку червеобразного отростка обрабатывают биполярной коагуляцией до купола слепой кишки через 5-мм троакар умбиликального доступа. Затем через 10-мм троакар вагинального доступа осуществляют клипирование основания червеобразного отростка тремя 8-мм клипсами, пересекают его между дистальными клипсами, извлекают червеобразный отросток через 10-мм троакар вагинального доступа. Проводят контрольную ревизию, лаваж, осушение брюшной полости, извлекают 10-мм троакар под контролем зрения, карбоксиперитонеум ликвидируют, удаляют троакары из умбиликального доступа. Рану умбиликального доступа послойно ушивают, во влагалище вводят салфетку с перекисью водорода.

Новизна способа

- Через рану умбиликального доступа в брюшную полость вводят два троакара диметром 5 мм. Лапароскопия осуществляется прямым лапароскопом диаметром 5 мм с углом обзора 30 градусов, в брюшную полость вводится второй инструмент диаметром 5 мм. Операция выполняется с использованием одного лапароскопа, без необходимости использования двух систем визуализации, что упрощает и ускоряет вмешательство, снижает его стоимость.

- Под визуальным контролем на мониторе производят пункцию заднего свода влагалища троакарам диаметром 10 мм, в брюшную полость вводят прямой эндоскопический зажим, которым осуществляют захват и удержание верхушки червеобразного отростка по направлению к передней брюшной стенке, осуществляя визуализацию его брыжеечки и основания. Брыжеечку червеобразного отростка обрабатывают биполярной коагуляцией до купола слепой кишки через умбиликальный доступ. При этом сохраняется привычная визуальная картина операционного поля, выполнение этапов операции проводится через доступ на передней брюшной стенке, как при обычной лапароскопической операции.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических результатов:

1. Сохраняется привычный способ визуализации червеобразного отростка и выполнения этапов аппендэктомии.

2. Уменьшается продолжительность операции за счет использования одного лапароскопа и работы через умбиликальный доступ на передней брюшной стенке.

3. Уменьшается до двух количество ран при создании хирургического доступа в брюшную полость.

4. Исключается необходимость постановки второго инструмента через задний свод влагалища, что снижает травму органа и предотвращает конфликт между инструментами в области промежности.

Изобретение поясняется схемами, представленными на Фиг.1 и 2.

На Фиг.1 представлен момент тракции червеобразного отростка и обработка его брыжеечки биполярной коагуляцией.

На Фиг.2 представлен этап пересечения основания червеобразного отростка после наложения клипс.

На рисунках 1 - умбиликальный доступ, 2 - прямой лапароскоп с углом обзора 30°, 3-5-мм рабочий троакар умбиликального доступа, 4 - червеобразный отросток, 5-10-мм рабочий троакар вагинального доступа, 6 - атравматический зажим для захвата червеобразного отростка, 7 - эндоскопические ножницы, 8 - вагинальный доступ.

Изобретение осуществляют следующим образом.

Операцию выполняют под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Положение пациентки - на спине, ноги ее разведены. Оперирующий хирург и ассистент стоят слева от больной. Монитор располагают сверху и справа от головы пациентки. После обработки операционного поля выполняют умбиликальный доступ 1 длиной 10 мм. Карбоксиперитонеум накладывают иглой Вереша, используя метод "двойного щелчка". Нормальными считаются показатели давления покоя до 10 мм рт.ст. Через рану умбиликального доступа 1 в брюшную полость вводят два троакара диаметром 5 мм. Лапароскопия осуществляется прямым лапароскопом 2 диаметром 5 мм с углом обзора 30 градусов. Во второй троакар 3 вводят в брюшную полость рабочий инструмент диаметром 5 мм - прямой атравматический зажим 6. Шейку матки обнажают в зеркалах, накладываются однозубые пулевые щипцы. Под визуальным контролем на мониторе производят пункцию заднего свода влагалища троакаром 5 диаметром 10 мм. Прямой эндоскопический зажим 6 переставляют в троакар 5 вагинального доступа 8, которым осуществляют захват и удержание верхушки червеобразного отростка по направлению к передней брюшной стенке, осуществляя визуализацию его брыжеечки и основания. Мобилизацию червеобразного отростка выполняют следующим образом: брыжеечку червеобразного отростка обрабатывают биполярной коагуляцией через троакар 3 умбиликального доступа, через 10-мм троакар 5 вагинального доступа осуществляют клипирование основания червеобразного отростка тремя клипсами 8-мм, эндоскопическими ножницами 7 пересекают червеобразный отросток между дистальными клипсами. После чего червеобразный отросток извлекают из брюшной полости через 10-мм троакар 5 вагинального доступа. Осуществляют контрольную ревизию, лаваж, осушение брюшной полости. Затем троакар 5 вагинального доступа извлекают из брюшной полости под контролем зрения. Карбоксиперитонеум ликвидируют, троакары удаляют из умбиликального доступа. Рану заднего свода влагалища не ушивают, во влагалище вводят салфетку с перекисью водорода. Рану умбиликального доступа ушивают послойно.

Клинический пример

Пациентка М., 33 лет, госпитализирована 14.07.2013 в отделение общей хирургии МБЛПУ ГКБ»29 г.Новокузнецка с диагнозом: острый аппендицит. Длительность заболевания 17 часов. Локальный болевой синдром в правой подвздошной области с умеренным мышечным напряжением и перитонеальной реакцией, сопровождающийся гипертермией 37,8°С и лейкоцитозом крови 19,2×10⁹/л. Под эндотрахеальным наркозом с использованием иглы Вереша произведен умбиликальный доступ 10 мм. Через рану в брюшную полость введены два троакара диаметром 5 мм. Панорамный обзор выполнен с помощью прямого лапароскопа с углом зрения 30° диаметром 5 мм. Через второй 5-мм троакар умбиликального доступа в брюшную полость введен атравматический зажим. Матка, придатки обычных размеров и формы, в малом тазу серозный выпот 20 мл, в правой подвздошной ямке визуализирован червеобразный отросток, расположенный в восходящем направлении, напряжен, гиперемирован, с налетом фибрина, 6 см длиной. Купол слепой кишки не изменен. Шейку матки обнажили в зеркалах, наложены однозубые пулевые щипцы. Под визуальным контролем на мониторе произвели пункцию заднего свода влагалища троакаром диаметром 10 мм, в брюшную полость ввели прямой эндоскопический зажим, которым захватили и удерживали верхушку червеобразного отростка по направлению к передней брюшной стенке. Брыжеечку червеобразного отростка обработали биполярной коагуляцией через троакар умбиликального доступа, через 10-мм троакар вагинального доступа выполнили клипирование основания червеобразного отростка 3 клипсами 8-мм, пересекли червеобразный отросток между дистальными клипсами, извлекли его из брюшной полости через 10-мм троакар вагинального доступа. Выполнены контрольная ревизия, лаваж, осушение брюшной полости. Затем троакар вагинального доступа извлекли из брюшной полости под контролем зрения. Карбоксиперитонеум ликвидировали, троакары удалили из умбиликального доступа. Рану заднего свода влагалища не ушивали, во влагалище введена салфетка с перекисью водорода. Рану умбиликального доступа ушили послойно. Длительность операции составила 64 минуты. Послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Отмечен максимальный косметический результат. Болевой синдром в местах введения троакаров отсутствовал. Длительность пребывания в стационаре 4 суток. Наступило выздоровление.