10.04.2015
216.013.3c6b

СПОСОБ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

Вид РИД

Изобретение

Юридическая информация Свернуть Развернуть
Краткое описание РИД Свернуть Развернуть
Аннотация: Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении холецистэктомии через единый лапароскопический доступ. Выполняют пупочный доступ. Вводят устройство для единого лапароскопического доступа. Накладывают карбоксиперитонеум. Фиксируют дно желчного пузыря. Выполняют сквозной прокол брюшной стенки в правом подреберье. Вводят в брюшную полость полую заостренную на конце иглу. Осуществляют прокол стенки желчного пузыря под контролем видеолапароскопа. Через полую иглу аспирируют содержимое желчного пузыря. Выводят конец иглы из желчного пузыря. Визуально оценивают форму воспаления его стенки для выбора диаметра струны. Вводят в иглу металлическую струну диаметром 0,1-0,3 мм, сложенную вдвое. Выдвигают металлическую струну в виде петли в брюшную полость. Располагают петлю в области латеральной поверхности стенки шейки желчного пузыря. Через устройство для единого лапароскопического доступа вводят эндоскопический зажим. Проводят зажим через просвет выдвинутой петли. Захватывают зажимом стенку шейки желчного пузыря и втягивают ее в просвет петли. Затягивают петлю. Концы струны вне брюшной полости фиксируют путем захвата хирургическим зажимом по внешнему краю иглы. Эндоскопический зажим снимают со стенки шейки желчного пузыря и перемещают в направлении дна желчного пузыря. Захватывают эндоскопическим зажимом дно желчного пузыря, перекрывая место прокола иглой. Осуществляют тракцию дна желчного пузыря эндоскопическим зажимом в направлении диафрагмы. Выполняют тракцию шейки желчного пузыря петлей каудально и латерально, манипулируя иглой, что обеспечивает визуализацию треугольника Кало. Электрохирургическим крючком, введенным через устройство для единого лапароскопического доступа, выделяют проток и артерию желчного пузыря, которые раздельно клипируют и пересекают. Отделяют желчный пузырь от ложа с помощью электрохирургического крючка, попеременно меняя направление тракции шейки медиально и латерально. После отделения желчного пузыря от ложа снимают петлю со стенки шейки желчного пузыря. Извлекают струну из брюшной полости. Проводят электрокоагуляцию ложа. Извлекают желчный пузырь через устройство для единого лапароскопического доступа. Рану пупочного доступа послойно ушивают. Способ обеспечивает выполнение всех этапов холецистэктомии через единственный пупочный доступ, широкую амплитуду и свободу движений при манипуляциях за счет нового упрощенного способа захвата и удержания желчного пузыря в области шейки петлей и в области дна эндоскопическим зажимом, улучшение визуализации за счет исключения истечения содержимого желчного пузыря в брюшную полость, а также позволяет жестко фиксировать петлю на стенке шейки желчного пузыря, за счет возможности выбора диаметра струны, в зависимости от состояния стенки желчного пузыря. 1 з.п. ф-лы, 3 ил., 2 пр.
Реферат Свернуть Развернуть

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении холецистэктомии через единый лапароскопический доступ.

Известен способ введения дополнительного троакара в правом подреберье или эпигастрии при проведении однопортовой холецистэктомии с целью тракции желчного пузыря или диссекции (Однопортовая холецистэктомия / К.В. Лядов, В.Н. Егиев, Н.А. Ермаков и др. - М.: ИД «Медпрактика», 2012. - 56 с.).

Недостатками этого способа являются повышенная травматизация передней брюшной стенки и ухудшение косметического результата вмешательства.

Известен способ подвешивания дна желчного пузыря наружно-внутренними чрескожными трансабдоминальными швами, который предполагает выполнение прокола передней брюшной стенки в правом подреберье прямой иглой под контролем лапароскопа, затем нить проводится через стенку желчного пузыря и игла с нитью выводится из брюшной полости через повторный прокол брюшной стенки. Натяжение нити обеспечивает фиксацию и тракцию дна желчного пузыря (Single-incision laparoscopic cholecystectomy: initial evaluation of a large series of patients / Н. Rivas, E. Varela, D. Scott // Surg. Enclose. - 2010 - Vol.24 -P.1403-1412).

Недостатками этого способа являются необходимость прокола просвета желчного пузыря с последующим затрудняющим визуализацию желчеистечением, необходимость выполнения сложной манипуляции прошивания дна желчного пузыря в брюшной полости, что сопровождается удлинением времени операции, прорезывание нитей при остром воспалении стенки желчного пузыря и невозможность использования способа при остром холецистите.

Известен способ тракции дна желчного пузыря с помощью спицы Киршнера диаметром 1 мм через прокол в правом подреберье, при этом лапароскоп и эндоскопический зажим вводятся через пупочный разрез (The "invisible cholecystectomy": A transumbilical laparoscopic operation without a scar / M.A. Cuesta, F. Berends. A.A. Veenhof // Surg. Endosc. - 2008. - Vol.22 - P.1211-1213).

Недостатками этого способа являются необходимость прокола просвета желчного пузыря с последующим затрудняющим визуализацию желчеистечением, ограниченность амплитуды движений удерживаемого дна желчного пузыря, невозможность использования методики при остром холецистите.

Наиболее близким к заявленному, является способ фиксации желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии (О некоторых технических аспектах выполнения лапароскопической холецистэктомии по методике единого доступа / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Т.Р. Файзуллин, Д.M. Зиганшин // Эндоскопическая хирургия, - 2012. - №4. - С.19-22). Используют устройство, содержащее рукоятку с кнопкой и соединяющуюся с рукояткой полую заостренную на конце трубку, внутри которой размещены металлическая нить и пружинный механизм, который соединен с кнопкой для выдвижения крючкообразного зажима, необходимого для захвата металлической нити. Вводят устройство в брюшную полость, прокалывают им насквозь стенку желчного пузыря и выпускают металлическую нить. Извлекают устройство из образовавшегося прокола в стенке желчного пузыря. Захватывают устройством конец нити. Выводят устройство из брюшной полости через имеющийся прокол в брюшной стенке. Производят подтяжку желчного пузыря до соприкосновения с внутренней стороной брюшной стенки. Данный способ принят за прототип.

Основными недостатками прототипа являются необходимость использования сложного приспособления для тракции желчного пузыря, что делает способ невоспроизводимым, а также невозможность обеспечить захват и удержание утолщенной стенки желчного пузыря при остром холецистите, также необходимость прокола просвета желчного пузыря с последующим затрудняющим визуализацию неконтролируемым желчеистечением.

Задача изобретения состоит в совершенствовании техники выполнения холецистэктомии через единый лапароскопический доступ и повышении ее безопасности при остром холецисте за счет упрощения захватывания и удержания желчного пузыря для улучшения визуализации его структур.

Поставленная задача достигается способом холецистэктомии через единый лапароскопический доступ при остром холецистите, включающим выполнение пупочного доступа, введение устройства для единого лапароскопического доступа, наложение карбоксиперитонеума, выполнение холецистэктомии с фиксацией дна желчного пузыря, выполнение сквозного прокола брюшной стенки в правом подреберье, введение в брюшную полость полой заостренной на конце иглы и прокол стенки желчного пузыря под контролем видеолапароскопа. Через полую иглу аспирируют содержимое желчного пузыря, выводят конец иглы из желчного пузыря. Визуально оценивают форму воспаления его стенки для выбора диаметра струны. Вводят в иглу металлическую струну диаметром 0,1-0,3 мм, сложенную вдвое. Выдвигают металлическую струну в виде петли в брюшную полость, располагают петлю в области латеральной поверхности стенки шейки желчного пузыря. Через устройство для единого лапароскопического доступа вводят эндоскопический зажим, проводят его через просвет выдвинутой петли, захватывают им стенку шейки желчного пузыря и втягивают ее в просвет петли, затягивают петлю. Концы струны вне брюшной полости фиксируют путем захвата хирургическим зажимом по внешнему краю иглы. Эндоскопический зажим снимают со стенки шейки желчного пузыря и перемещают ко дну желчного пузыря. Захватывают эндоскопическим зажимом дно желчного пузыря, перекрывая место прокола иглой, и осуществляют тракцию дна желчного пузыря эндоскопическим зажимом в направлении диафрагмы. Выполняют тракцию шейки желчного пузыря петлей каудально и латерально, манипулируя иглой, что обеспечивает визуализацию треугольника Кало. Электрохирургическим крючком, введенным через устройство для единого лапароскопического доступа, выделяют проток и артерию желчного пузыря, которые раздельно клипируют и пересекают. Отделяют желчный пузырь от ложа с помощью электрохирургического крючка, попеременно меняя направление тракции шейки медиально и латерально. После отделения желчного пузыря от ложа снимают петлю со стенки шейки желчного пузыря. Извлекают струну из брюшной полости. Проводят электрокоагуляцию ложа. Извлекают желчный пузырь через устройство для единого лапароскопического доступа. Рану пупочного доступа послойно ушивают.

При наличии гангренозных изменений в стенке желчного пузыря выбирают металлическую струну с диаметром 0,3 мм, при катаральной и флегмонозно-измененной стенке желчного пузыря выбирают металлическую струну диаметром 0,1 мм.

Новизна способа

- Аспирируют содержимое желчного пузыря через полую иглу. Выводят конец иглы из желчного пузыря. Визуально оценивают форму воспаления его стенки для выбора диаметра струны. Исключается затрудняющее визуализацию истечение содержимого желчного пузыря в брюшную полость и ее инфицирование.

- Вводят в иглу металлическую струну диаметром 0,1-0,3 мм сложенную вдвое. Выдвигают металлическую струну в виде петли в брюшную полость, располагая ее в области латеральной поверхности стенки шейки желчного пузыря. Через устройство для единого лапароскопического доступа вводят эндоскопический зажим, проводят его через просвет выдвинутой петли, захватывают им стенку шейки желчного пузыря и втягивают ее в просвет петли, затягивают петлю, фиксируя его шейку. Внешние концы струны вне брюшной полости фиксируют путем захвата их хирургическим зажимом по внешнему краю иглы. Обеспечиваются надежная фиксация и удержание желчного пузыря при любой толщине его стенки за счет возможности подбора диаметра струны. Обеспечиваются широкая амплитуда и свобода движений шейкой желчного пузыря при манипуляциях.

- Эндоскопический зажим снимают со стенки шейки желчного пузыря и перемещают к дну желчного пузыря, захватывают им дно желчного пузыря, при этом перекрывают место прокола стенки иглой. Осуществляют тракцию дна желчного пузыря эндоскопическим зажимом в направлении диафрагмы. Достигается герметичность желчного пузыря.

- Работая левой рукой, хирург выполняет тракцию шейки желчного пузыря петлей каудально и латерально, манипулируя иглой, что обеспечивает визуализацию треугольника Кало. Работая правой рукой, хирург эндоскопическим крючком, введенным через устройство для единого лапароскопического доступа, выделяет проток и артерию желчного пузыря, которые раздельно клипирует и пересекает. Отделяют желчный пузырь от ложа. При тракции шейки желчного пузыря левой рукой и работе эндоскопическим крючком через устройство доступа правой рукой хирург сохраняет привычные тактильные ощущения и угол между устройством для тракции и крючком, близкий к прямому. Уменьшено до одного количество инструментов в области шейки желчного пузыря, вводимых через устройство для единого лапароскопического доступа, что предупреждает столкновение инструментов друг с другом и облегчает выделение пузырной артерии и протока.

- После отделения желчного пузыря от ложа снимают петлю со стенки шейки желчного пузыря. Извлекают струну из брюшной полости. Проводят электрокоагуляцию ложа. Извлекают желчный пузырь через устройство для единого лапароскопического доступа. Рану пупочного доступа послойно ушивают.

- При наличии гангренозных изменений в стенке желчного пузыря выбирают металлическую струну с диаметром 0,3 мм, при катаральной и флегмонозно-измененной стенке желчного пузыря выбирают металлическую струну диаметром 0,1 мм. Увеличение диаметра струны при гангренозной форме холецистита обеспечивает профилактику разрыва дряблой и истонченной стенки при тракции с помощью петли.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь новый технический результат:

1. Обеспечить широкую амплитуду и свободу движений при манипуляциях за шейку желчного пузыря и при тракции дна с исключением истечения содержимого желчного пузыря в брюшную полость за счет нового упрощенного способа захвата и удержания желчного пузыря в области шейки петлей и области дна эндоскопическим зажимом.

2. Обеспечить захват и удержание при утолщенной стенке и увеличении размеров желчного пузыря при остром холецистите, что позволяет выполнить холецистэктомию через единый доступ.

3. Обеспечить жесткость фиксации петли на стенке шейки желчного пузыря за счет возможности выбора диаметра струны в зависимости от состояния стенки желчного пузыря.

4. Позволяет выполнять все этапы холецистэктомии через единственный пупочный доступ, сохраняя привычные тактильные ощущения хирурга и оптимальный угол между инструментами. Нет перекреста инструментов, вводимых через порт.

Изобретение поясняется схемами, представленными на Фиг.1 - 3.

На Фиг.1 представлен прокол передней брюшной стенки полой иглой, расположение устройства для единого лапароскопического доступа и желчного пузыря.

На Фиг.2 представлен этап захватывания и удержания дна желчного с помощью эндоскопического зажима через устройство доступа и введение металлической струны в брюшную полость.

На Фиг.3 представлены фиксация петли из металлической струны на стенке шейки желчного пузыря, фиксация дна желчного пузыря эндоскопическим зажимом и фиксация концов струны вне брюшной полости хирургическим зажимом.

На Фиг.1 - 3 представлены передняя брюшная стенка 1, полая заостренная на конце игла 2, металлическая струна в виде петли 3, желчный пузырь 4, устройство для единого лапароскопического доступа 5, дно желчного пузыря 6, эндоскопический зажим 7, электрохирургический крючок 8, хирургический зажим 9, видеолапароскоп 10.

Изобретение осуществляют следующим образом.

Операцию выполняют под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Положение больного - с приподнятым на 10-15 градусов головным и опущенным ножным концом операционного стола. После обработки операционного поля выполняют пупочный разрез длиной 2-3 см, вскрывают брюшную полость. Через сформированный разрез в брюшную полость устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа 5, Фиг.1. Накладывают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст. В брюшную полость вводят видеолапароскоп 10, Фиг.2, через устройство для единого лапароскопического доступа 5 проводят панорамный осмотр брюшной полости и визуализацию желчного пузыря 4, Фиг.1. С помощью полой иглы 2, Фиг.1, длиной 20 см, с внешним диаметром 2,0 мм, с внутренним диаметром 1,0 мм осуществляют сквозной прокол передней брюшной стенки 1, Фиг.1, в правом подреберье под визуальным контролем видеолапароскопа 10. Прокалывают стенку желчного пузыря 4 под контролем видеолапароскопа 10, аспирируют содержимое желчного пузыря. Выводят конец иглы 2 из желчного пузыря 4. Визуально оценивают форму воспаления его стенки для выбора диаметра струны. Вводят в иглу металлическую струну 3 диаметром 0,1-0,3 мм, сложенную вдвое. При наличии гангренозных изменений в стенке желчного пузыря выбирают металлическую струну с диаметром 0,3 мм, при катаральной и флегмонозно-измененной стенке желчного пузыря выбирают металлическую струну диаметром 0,1 мм. Увеличение диаметра струны при гангренозной форме холецистита обеспечивает профилактику разрыва дряблой и истонченной стенки при тракции с помощью петли.

Выдвигают металлическую струну в виде петли 3 в брюшную полость, располагают ее в области латеральной поверхности стенки шейки желчного пузыря. Через устройство для единого лапароскопического доступа 5 вводят эндоскопический зажим 7, проводят его через просвет выдвинутой петли 3, захватывают им стенку шейки желчного пузыря и втягивают ее в просвет петли 3, затягивают петлю 3, фиксируя шейку желчного пузыря. Внешние концы струны вне брюшной полости фиксируют путем их захвата хирургическим зажимом 9 по внешнему краю иглы 2. Эндоскопический зажим 7 Фиг.2 снимают со стенки шейки желчного пузыря и перемещают к дну желчного пузыря 6, захватывая его Фиг.3. Дно желчного пузыря захватывают так, чтобы эндоскопический зажим 7 перекрыл место прокола иглой 2 желчного пузыря. Осуществляют тракцию дна желчного пузыря 6 эндоскопическим зажимом 7 в направлении диафрагмы.

Манипулируя иглой 2, с помощью петли 3, левой рукой хирург выполняет тракцию шейки желчного пузыря каудально и латерально, что обеспечивает визуализацию треугольника Кало. Электрохирургическим крючком 8, введенным через устройство для единого лапароскопического доступа 5, правой рукой хирург выделяет проток и артерию желчного пузыря, которые раздельно клипирует и пересекает. Отделяют желчный пузырь 4 от ложа с помощью электрохирургического крючка 8, попеременно меняя направление тракции шейки желчного пузыря медиально и латерально с помощью иглы 2 и петли 3. После отделения желчного пузыря от ложа снимают петлю 3 со стенки шейки желчного пузыря и извлекают струну с иглой 2 из брюшной полости. Проводят электрокоагуляцию ложа, извлекают желчный пузырь через устройство для единого лапароскопического доступа, рану пупочного доступа послойно ушивают.

Пример 1

Пациентка Б., 28 лет, госпитализирована в отделение общей хирургии МБЛПУ ГКБ №29 г. Новокузнецка 08.12.2013 с диагнозом: острый флегмонозный калькулезный холецистит. Длительность заболевания 38 часов. Индекс массы тела 27,7 кг/м. Размеры желчного пузыря по УЗИ - длина 92 мм, ширина 32 мм, толщина стенки 4 мм. Произведен доступ в брюшную полость в области пупка длиной 20 мм, установлено устройство для единого лапароскопического доступа Х-cone (Karl Storz). Наложен карбоксиперитонеум 14 мм рт.ст., лапароскоп диаметром 10 мм введен через устройство Х-cone (Karl Storz), выполнен панорамный осмотр брюшной полости и визуализация желчного пузыря, который гиперемирован, напряжен, с утолщенной стенкой. Через прокол передней брюшной стенки в правом подреберье в брюшную полость введена полая игла с заостренным концом, длиной 20 см, диаметром 2,0 мм, которой выполнена пункция желчного пузыря, из просвета желчного пузыря удалено 60 мл мутной желчи с примесью гноя. Игла извлечена из желчного пузыря через ее просвет в брюшную полость введена металлическая струна диаметром 0,1 мм, струна выдвинута в брюшную полость с образованием петли. Через устройство Х-cone (Karl Storz) введен эндоскопический зажим, который проведен через просвет выдвинутой петли, зажимом захвачена стенка желчного пузыря в области его шейки и втянута в петлю, петля затянута, желчный пузырь в области шейки зафиксирован.

Внешние концы струны вне брюшной полости фиксировали путем захвата хирургическим зажимом по внешнему краю иглы.

Эндоскопический зажим переместили от шейки к дну желчного пузыря. Захватили эндоскопическим зажимом дно желчного пузыря так, что перекрыли место прокола стенки желчного пузыря полой иглой. Дно желчного пузыря подведено к куполу диафрагмы. Выполнена тракция шейки в латеральном направлении. Через третий канал устройства Х-cone (Karl Storz) с помощью электрохирургического крючка и клипатора выделен, клипирован и пересечен пузырный проток, пузырная артерия клипирована и пересечена. Отделили желчный пузырь от ложа с помощью электорохирургического крючка, попеременно меняя направление тракции шейки желчного пузыря медиально и латерально с помощью петли и иглы. После отделения желчного пузыря от ложа сняли петлю со стенки желчного пузыря в обдасти шейки и извлекали иглу с петлей из брюшной полости. Проведена электрокоагуляция ложа желчного пузыря. Желчный пузырь удален через пупочный доступ. Рана пупочного доступа послойно ушита.

Длительность операции составила 47 минут. Адекватная визуализация структур желчного пузыря. При выполнении манипуляций противостояния инструментов нет. Эффективная тракция в условиях воспаления. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Отмечен отличный косметический результат. Длительность пребывания в стационаре 4 суток. Наступило выздоровление.

Пример 2

Пациентка Н., 27 лет, госпитализирована в отделение общей хирургии МБЛПУ ГКБ №29 г. Новокузнецка 09.12.2013 с диагнозом: острый гангренозный калькулезный холецистит. Длительность заболевания 82 часа. Размеры желчного пузыря по УЗИ - длина 80 мм, ширина 33 мм, толщина стенки 4 мм. Индекс массы тела 25,6 кг/м2. Произведен доступ в брюшную полость в области пупка длиной 25 мм. Установлено устройство для единого лапароскопического доступа Х-cone (Karl Storz). Карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст., лапароскоп диаметром 10 мм введен через устройство Х-cone (Karl Storz). При обзоре - желчный пузырь увеличен, багровый, с налетом фибрина, окутан сальником. В правом подреберье в брюшную полость путем пункции введена полая заостренная на конце игла, которой выполнена пункция желчного пузыря, под контролем видеолапароскопа, удалено 70 мл мутной желчи с фибрином. Стенка желчного пузыря после пункции дряблая, истончена. Игла выведена из желчного пузыря. Через просвет иглы в брюшную полость введена металлическая струна диаметром 0,3 мм, которая выдвинута из иглы в виде петли. Через устройство Х-cone (Karl Storz) введен эндоскопический зажим, который проведен через просвет выдвинутой петли, зажимом захвачена стенка желчного пузыря в области его шейки и втянута в петлю. Петля затянута, таким образом область шейки зафиксирована.

Внешние концы струны вне брюшной полости фиксировали путем захвата хирургическим зажимом по внешнему краю иглы.

Эндоскопический зажим переместили от шейки к дну желчного пузыря. Захватили эндоскопическим зажимом дно желчного пузыря так, что перекрыли место прокола стенки желчного пузыря полой иглой.

Дно желчного пузыря, захваченное эндоскопическим зажимом, подведено к куполу диафрагмы.

Выполнена тракция шейки в латеральном направлении. Через третий канал устройства Х-cone (Karl Storz) крючком выделен, клипирован и пересечен пузырный проток. Пузырная артерия клипирована дважды и пересечена. Желчный пузырь отделен от ложа с помощью электорохирургического крючка, с поочередной сменой направления тракции шейки желчного пузыря медиально и латерально с помощью закрепленной на стенке петли и иглы. После отделения желчного пузыря от ложа петля ослаблена и извлечена из брюшной полости через просвет иглы.

Проведена электрокоагуляция ложа желчного пузыря. Желчный пузырь удален через пупочный доступ. Рана пупочного доступа послойно ушита.

Длительность операции составила 65 минут. Адекватная визуализация структур желчного пузыря. Свободное движение инструментов. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Достигнут отличный косметический результат. Послеоперационный койко-день 4 суток. Выздоровление.

Способ сочетает простую и надежную методику захвата и удержания дна желчного пузыря и стенки желчного пузыря в области шейки при утолщенной стенке желчного пузыря за счет выбора толщины металлической струны. Захват стенки шейки желчного пузыря петлей обеспечивает свободное движение инструментов, что позволяет выполнять холецистэктомию через единый лапароскопический доступ у пациентов с острым холециститом.


СПОСОБ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
СПОСОБ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
СПОСОБ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
Источник поступления информации: Роспатент

Всего документов: 25
Всего документов: 24

Похожие РИД в системе