СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ РОГОВИЦЫ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Изобретение относится к медицине, к офтальмологии, а именно к способам хирургического лечения перфоративных язв роговицы, тяжелых ожогов роговицы с угрозой перфорации и перфорацией роговицы.

Гнойная язва роговицы - тяжелое состояние, приводящее к стойкой утрате функций и гибели глаза. По данным литературы в 8-9% случаев язвенный процесс роговицы завершается анатомической гибелью глаза, в 17% выполняют энуклеацию в связи с безуспешностью лечения и в 23-25% случаев наблюдается осложненное течение заболевания. (Каспаров А.А. Современные методы лечения тяжелых инфекционных заболеваний роговицы // Тезисы докл. IX съезда офтальмологов России. - М., 2010. - стр. 296-298 //. В настоящее время разработаны методы лечения перфораций роговицы: применение лекарственных препаратов, наложение бандажных контактных линз, использование биологических клеев, использование многослойных лоскутов амниотической мембраны и трансплантация роговицы. В зависимости от этиологии перфорации роговицы, размера дефекта, квалификации хирурга и наличия донорской ткани выбирают ту или иную методику. При неэффективности консервативного лечения больного с данной патологией, а также в случае значительных дефектов роговицы при формировании десцеметоцеле единственным способом спасения глаза от гибели остается пересадка роговицы.

Офтальмологи часто сталкиваются с тем, что отсутствует необходимый донорский материала для кератопластики. Как правило, для трансплантации используют донорскую роговицу, свежую или консервированную разными методами. Забор донорского материала, доставка его в клинику, исследование на различные инфекции возможны лишь в крупных офтальмологических клиниках при наличии специальных служб и лабораторий. В связи с этим ведется поиск новых материалов для трансплантации, альтернативных донорской роговице. Так, в качестве трансплантационного материала для кератопластики были предложены роговица, амнион, твердая мозговая оболочка, хрящ трахеи и бронхов мертворожденных, аутохрящ уха (Гундорова Р.А., Бойко А.В., Ченцова Е.В. Хондрокератопластика при ожоговых васкуляризированных бельмах. Вестник офтальмологии - 1982 - №3 - с. 22-25).

Но при использовании для закрытия дефектов роговой оболочки кадаверной роговицы или других аллогенных тканей нередки случаи отторжения и некроза трансплантата вследствие глубокого нарушения микроциркуляции собственной поврежденной ткани и развития иммунологического конфликта в организме реципиента с донорской тканью. (Пучковская Н.А., Якименко С.А., Непомящая В.М. «Ожоги глаз», 2001 г.). С другой стороны, имеются трудности с кадаверной роговицей в связи с нерешенностью юридических и правовых аспектов донорства в Российской Федерации. Забор кадаверной роговицы связан со значительными трудностями: обследование трупа донора на наличие инфекций, получение согласия родственников умершего на забор материала и др.

Известно, что пересадка хрящевой ткани завоевала всеобщее признание и получила широкое распространение в пластической хирургии. Хрящ легко обрабатывается ножом, он эластичен, устойчив к инфекции и нарушениям кровоснабжения. По данным многих авторов трансплантаты хряща в течение многих лет не разрушаются, сохраняя первоначальную форму и размеры. Трансплантаты, заготовленные из реберных хрящей, пересаживают или в виде монолитных кусков, или в измельченном виде. Пересадку хряща чаще производят при косметических операциях на лице (для поднятия спинки носа, формирования ушных раковин и т.п.).

Аллогенный хрящ является одним из наиболее хорошо зарекомендовавших себя материалов в хирургии орбиты - при переломах стенок орбиты, в качестве опорной культи при энуклеации. Но иногда наблюдается его отторжение или рассасывание, в результате чего происходит снижение функционального и косметического эффекта. (Катаев М.Г. Лечение больных с отторжением гомохрящевого имплантата при анофтальме. // Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование. Сборник научных трудов. - М., 1981. - С. 42-45.)

Наиболее близким к заявляемому является способ, при котором осуществляется интрастромальная имплантация диска ушного аутохряща в толщу роговицы (Краснов М.М., Удинцов Б.Е. Ауто-алло-кератопластика (реконструктивная аутотрансплантация хряща, надкостницы и склеры как основы для кератопротезирования). // Вестник офтальмологии, 1975, №1, с. 35-39). Сущность способа заключается в высечении хрящевого диска из ушной раковицы трепаном 10-12 мм. В роговице формируется широкий интраламеллярный карман для хрящевого диска. Если роговица сильно истончена, расслоение начинают в области лимба. Накладывают роговичный шов.

Однако предлагаемый способ лечения не может быть применен при тотальном гнойном расплавлении роговицы или при других сквозных обширных дефектах ткани роговицы.

Задача изобретения сохранение глаза при тотальной деструкции роговицы при оказании неотложной помощи.

Поставленная задача решается способом лечения деструктивных поражений роговицы при оказании неотложной помощи, включающим иссечение диска из хряща ушной раковины и установку его в область пораженного глаза.

Выполняют базальную иридэктомию на 12 часах путем иссечения участка радужки прикорневого отдела 1,0-1,2 мм. Диск из хряща накладывают на радужку, перекрывая дефект роговицы по периметру на 1 мм, фиксируют к склере 10-12 П-образными швами нитью 7/0. Между швов вводят в переднюю камеру вискоэластик в количестве 0,2-0,3 мм. Выполняют временную блефарорафию в наружной трети век П-образным швом 6/0. выполняют инъекцию под конъюнктиву раствора гентамицина 10 мг и дексона 4 мг, закладывают в конъюнктивальную полость мазь флоксал и выполняют инсталляции капель тобрадекс.

Новизна изобретения.

- Выполняют базальную иридэктомию на 12 часах, путем иссечения фрагмента прикорневого отдела радужки размером 1,0-1,2 мм, для профилактики вторичной глаукомы, которая является частой причиной функциональной гибели глазного яблока в исходе кератопластики или кератопротезирования.

- Диск из хряща накладывают на радужку, перекрывая дефект роговицы по периметру на 1 мм, фиксируют к склере 10-12 П-образными швами нитью 7/00. Подобная фиксация ткани аутохряща, наряду с пластичностью подлежащей радужки, позволяет добиться герметизации полости глаза и отсутствия наружной фильтрации камерной влаги. К преимуществам диска из аутохряща ушной раковины следует отнести то, что этот материал хорошо моделируется, заменяя роговицу анатомически (аутохондрокератопротез), создает прочную, поддерживающую форму глаза оболочку. Как аутоткань, этот материал лишен недостатков иммунологической несовместимости, хорошо вживляется в окружающие ткани, обеспечивая единое целое со склерой. Сосуды краевой петлистой сети и ростковые зоны лимба формируют вместе с аутохондропротезом прочное васкуляризированное бельмо

- Между швов вводят в переднюю камеру вискоэластик на основе гуалуроната натрия в количестве 0,2-0,3 мм. Это формирует объем передней камеры глаза, предотвращается прилипание радужки к задней поверхности диска из аутохряща. Это предупреждает развитие вторичной глаукомы, так как профилактирует развитие передних синехий и гониосинехий. С другой стороны, вискоэластичный препарат высокой вязкости на основе гиалуроната натрия, обладая свойствами биологического клея, способствует дополнительной герметизации наложенных швов и препятствует наружной фистулизации камерной влаги.

- Выполняют временную блефарорафию в наружной трети век П-образным швом 6/0. Это способствует лучшему приживлению пересаженного диска аутохряща, так как блефарорафия уменьшает механическую нагрузку на П-образные швы при мигательных движениях век.

- Выполняют инъекцию под конъюнктиву раствора гентамицина 10 мг и дексона 4 мг, закладывают в конъюнктивальную полость мазь флоксал и выполняют инстилляции капель тобрадекс. Это снижает активность воспалительных процессов в сформированной передней камере глаза, реакцию отторжения пересаженного материала, а также уменьшает субъективно болевые ощущения пациента.

Предлагаемый способ позволяет получить новый технический результат:

- В отсутствие трансплантационного материала при экстренных ситуациях прободной язвы роговицы сохраняется глазное яблоко от анатомической гибели.

- В будущем сохраняется косметический и возможно функциональный эффект при проведении кератоплатики или оптического кератопротезирования.

- Способ обеспечивает восстановление формы и тургора глазного яблока, исключает иммунологическую несовместимость и отторжение трансплантата.

Известно, что аутохрящ (диск аутохряща с ушной раковины) используется для подготовки глазной поверхности к кератопротезированию при грубых васкуляризированных бельмах (П.В. Макаров. М.Г. Катаев, Р.А. Гундорова, О.С. Слепова, И.С. Чернетский, Т.Г. Балаян. О реабилитации пациентов с ожоговой травмой глаз. // Вестник офтальмологии, 2009, №5, с. 52-57).

Предлагаемый способ лечения деструктивных поражений роговицы при оказании неотложной помощи заключается в использовании аутохряща из ушной раковины в качестве временного кератопротеза. Способ лечения осуществляется следующим образом. Операция выполняется под наркозом. На задней поверхности ушной раковины производим разрез кожи длиной 2 см. Хрящ уха обнажаем тупым путем. С помощью трепана высекаем диск из хряща ушной раковицы нужного диаметра. Накладываем швы на разрез кожи ушной раковины. Выполняем базальную иридэктомию на 12 часах путем иссечения фрагмента радужки прикорневого отдела размером 1,0-1,2 мм. Сформированный диск из хряща ушной раковины накладываем на радужку, перекрывая дефект роговицы по периметру на 1 мм. Фиксируем диск к склере 10-12 П-образными швами нитью 7/00. Между швов вводим в переднюю камеру вискоэластик на основе гиалуроната натрия в количестве 0,2-0,3 мм. Выполняем временную блефарорафию в наружной трети век П-образным швом 6/0, выполняем инъекцию под конъюнктиву раствора гентамицина 10 мг и дексона 4 мг, закладываем в конъюнктивальную полость мазь флоксал и выполняем инстилляции капель тобрадекс. Асептическая повязка. В послеоперационном периоде назначают инстилляции глазных капель тобрадекс 6 раз в день и закладываем в конъюнктивальную полость глазную мазь флоксал 2 раза в день, инъекции под конъюнктиву раствора гентамицина 10 мг и дексона 4 мг, курс №10.

В последующем при наличии донорской роговицы в плановом порядке выполняется сквозная кератопластика.

Эффективность способа доказана в клинической практике.

Больной Д, 46 лет, доставлен в офтальмологическое отделение №1 МБЛПУ «ГКБ№1» с жалобами на отсутствие предметного зрения, сильные боли в правом глазу. Около 4-х дней назад появилось чувство инородного тела, слезотечение, два дня назад исчезло предметное зрение. Назвать причину заболевания пациент затрудняется. Травму глаза отрицает, контактными линзами не пользуется.

Глазной статус: острота зрения правого глаза - светоощущение с правильной светопроекцией. Глазная щель сужена, веки отечны, смешанная инъекция глазного яблока. Определяется гнойное «расплавление» всей поверхности роговицы. При биомикроскопии определяются островки десцеметовой оболочки серого цвета на поверхности радужки, роговичная ткань в виде детрита тонкой полоской сохранена только в области лимба. Передняя камера отсутствует. Просматривается бомбированная радужка, фибринозный выпот в области зрачка, глубжележащие среды не видны. Левый глаз: острота зрения - 0,6. Передний отрезок без изменений, в хрусталике помутнение ядра. Глазное дно без патологии.

Диагноз: Гнойная язва роговицы, тотальное десцеметоцеле, заращение зрачка, зрачковый блок, бомбаж радужки правого глаза. Начальная катаракта левого глаза.

Учитывая тотальное расплавление роговицы, угрозу анатомической гибели глаза, отказ больного от эвисцерации, отсутствие кадаверной роговицы, в целях сохранения глаза проведена операция: временное кератопротезирование правого глаза аутохрящом ушной раковины по предлагаемому способу. Ход операции: Наркоз. Выполнен разрез кожи ушной раковины. Из хрящевой ткани сформирован и трепаном иссечен диск диаметром 12 мм, толщиной 1,2 мм. На роговице намечена зона трансплантации - диск размером 11 мм, на которой десцеметова оболочка подчищена от остатков детрита. На 12 часах выполнена базальная иридэктомия размером 1,0-1,2 мм. Трансплантат из хряща помещен на подготовленное ложе и фиксирован к лимбу десятью П-образными швами 7/0. Между швов ввели в переднюю камеру вискоэластик на основе гиалуроната натрия в количестве 0,2-0,3 мм. Веки сшиты в наружной трети П-образным швом 6/0. Выполнили инъекцию под конъюнктиву раствора гентамицина 10 мг и дексона 4 мг, в конъюнктивальную полость - мазь флоксал и инстилляции капель тобрадекс.

В послеоперационном периоде проводилась общая и местная антибактериальная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия: инъекция под конъюнктиву раствора гентамицина 10 мг и дексона 4 мг, закладывали в конъюнктивальную полость мазь флоксал 2 раза в день, инсталлировали в конъюнктивальный мешок тобрадекс 6 раз в день, курс №10.

Аутохрящевый кератопротез хорошо фиксирован, с лимба на трансплантат прорастают сосуды, тургор и форма глаза сохранены. Больной выписан из отделения на 10-е сутки. Через 3 месяца глаз имеет правильную форму, в месте трансплантации формируется васкуляризированное бельмо.