Способ диагностики скрытой артериальной гипертонии

Изобретение относится к кардиологии, терапии, общей практике и неврологии, в первую очередь, к способам раннего выявления изолированной амбулаторной, т.е. скрытой (маскированной), артериальной гипертонии (АГ) и управления риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

АГ многие десятилетия является основным фактором риска ССО, ассоциированным с ранней инвалидизацией и летальными исходами во многих странах мира. В Российской Федерации распространенность АГ чрезвычайно велика и составляет по разным данным от 16% до 74% в зависимости от характеристик анализируемой выборки (исследование ЭССЕ-РФ, 2014). При этом в эпидемиологических исследованиях используются только результаты клинических измерений артериального давления (АД), т.е. измерений АД, осуществленных во время приема больного в медицинском учреждении (клиническое АД); сведения об амбулаторном АД, т.е. АД, измеренном вне стен медицинского учреждения с помощью суточного мониторирования АД (СМАД) или самоконтроля АД в таких исследованиях не изучаются. В то же время амбулаторное АД лучше, чем клинические измерения предсказывает риск фатальных и нефатальных ССО [Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N, McClory S, et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension 2005; 46:156-161].

Скрытая АГ (masked hypertension, изолированная амбулаторная или маскированная АГ) - это такой фенотип АД, при котором повышено только амбулаторное АД, а АД на приеме у врача (клиническое, офисное АД) является нормальным (в соответствии с современными рекомендациями Российского и Европейского обществ по АГ, меньше 140 и 90 мм рт.ст.). Скрытая АГ ассоциирована с двукратным риском ССО (инфаркт миокарда, инсульт и другие) по сравнению с нормотонией (нормальное и клиническое и амбулаторное АД). Этот риск аналогичен риску ССО у больных стабильной АГ, когда повышено и клиническое, и амбулаторное АД [G.S. Stergiou et al. Prognosis of white-coat and masked hypertension: International Database of Home blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome. Hypertension. 2014;63:675-682]. Группа больных АГ с изолированным повышением амбулаторного АД (скрытой АГ) в связи с высоким риском ССО нуждается в раннем выявлении для своевременного профилактического вмешательства.

Амбулаторное АД определяется путем самоконтроля (СКАД) или суточного мониторирования (СМАД). Однако назначение всем пациентам с нормальным клиническим АД СКАД и/или СМАД представляется нецелесообразным. Согласно рекомендациям ESH 2013 г. [G. Mancia at al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension/ The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2013, 31:1281-1357, (раздел 3.1.4)], подозрение на скрытую АГ является одним из двух основных клинических показаний для оценки амбулаторного АД. Там же перечислены два основных маркера скрытой (изолированной амбулаторной) АГ - высокое нормальное АД либо нормальное клиническое АД при наличии поражения органов-мишеней АГ (ПОМ) или высокого общего сердечно-сосудистого риска Дополнительный учет перечисленных в разделе 6.2 рекомендаций ESH 2013 г. факторов, связанных с изолированным повышением амбулаторного АД (молодой возраст, мужской пол, курение, употребление алкоголя, физическая активность, АГ, индуцированная физическими упражнениями, тревога, стресс на работе, ожирение, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, семейный анамнез АГ, высокое нормальное АД, другие факторы риска АГ, асимптомное ПОМ, факторы риска сахарного диабета) еще более расширяет контингент пациентов с нормальным уровнем клинического АД, нуждающихся в оценке амбулаторного АД, поскольку распространенность факторов сердечно-сосудистого риска в российской популяции весьма велика. С учетом этого большинство пациентов, обращающихся на врачебный прием или проходящих диспансеризацию и профилактические осмотры, будут нуждаться в СМАД или СКАД. Также обращает внимание, что исследования разных авторов и исследовательских групп, посвященные изучению фенотипа скрытой АГ, демонстрируют различные факторы, взаимосвязанные с таким фенотипом АД. По-видимому, это связано с особенностями изучавшихся когорт/популяций и выбранными для анализа методами и потенциальными маркерами скрытой АГ.

Все перечисленные выше проблемы обуславливают то, что у практического врача отсутствует возможность дифференцированного определения показаний для СМАД или СКАД при подозрении на скрытую АГ. При этом метод СКАД менее чувствителен, не позволяет диагностировать изолированное повышение АД ночью и во время работы, так измерения пациент проводит самостоятельно (обычно утром и вечером).

Ранее в своих работах авторы предлагаемого изобретения представляли общие рекомендации по диагностике скрытой АГ [В.М.Горбунов, М.И.Смирнова «Как диагностировать скрытую артериальную гипертонию?» Учебное пособие для врачей, Нижний Новгород, Деком, 2012, 64 с.]. Данный метод является наиболее близким аналогом заявленного. Однако он носит описательный характер, не включает конкретный «инструмент» для выявления скрытой АГ, учитывающий одновременно ряд факторов, как в представленном изобретении и не позволяет дифференцированно определять показания для СМАД. По сути, известный способ перечисляет факторы, взаимосвязанные со скрытой АГ (высокий сердечно-сосудистый риск, признаки поражения органов-мишеней АГ, наличие заболевания почек, сахарного диабета, курение и другие предикторы скрытой АГ), а отдельное использование каждого такого фактора, как отмечено выше, весьма расширяет контингент больных, имеющих показания для назначения амбулаторных измерений АД. Этот факт, а также высокий риск ССО при скрытой АГ послужили поводом для разработки предлагаемого изобретения.

Наиболее близким к заявленному является способ выявления скрытой АГ [Tabara Y, Igase M, Miki T, Ohyagi Y, Matsuda F, Kohara K, the J-SHIPP study group. Orthostatic hypertension as a predisposing factor for masked hypertension: the J-SHIPP study. Hypertens Res (e-pub ahead of print 16 June 2016; doi:10.1038/hr.2016.43], основанный на том, что ортостатическая гипертония (увеличение систолического АД в ортостазе более 10 мм рт.ст.), независимо от факта антигипертензивной терапии, достоверно взаимосвязана с вероятностью скрытой АГ: если через 3 минуты после вставания показатели АД пациента соответствуют указанному выше критерию ортостатической АГ, то в 52,1% случаев будет определяться скрытая АГ; в группе контроля, т.е. среди пациентов без ортостатической гипертонии, частота скрытой АГ меньше - 27,5% (odds ratio=3,01, р=0,001). Однако этот способ имеет определенные недостатки: известный способ применим только для пожилых пациентов: средний возраст исследованной выборки 66,3±8,9 лет; в этом известном способе использованы для анализа только среднедневные показатели амбулаторного АД, а ночное АД не учитывалось; в практическом здравоохранении с весьма ограниченным временем, отведенным на прием пациента (рутинная практика), измерение АД в ортостазе через 3 минуты затруднительно; используется только одна характеристика.

Технический результат заявленного изобретения - выявление с высокой точностью скрытой АГ и, соответственно, повышенного риска ССО на рутинном приеме, профилактическом осмотре или во время диспансеризации, у пациентов с нормальным клиническим АД широкой возрастной категории - от 40 до 77 лет. Предлагаемое изобретение может быть использовано для пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты и не осведомленных о наличии у них АГ, поскольку при скрытой АГ АД на приеме у врача не превышает нормативные значения. Изобретение применимо к пациентам с любым уровнем АД в ортостазе, измеренного через 1 минуту после вставания пациента из положения сидя; в нем учитываются те клинические показатели, сочетание которых указывает на наибольшую вероятность скрытой АГ. Предлагаемое изобретение позволяет на основании совокупной оценки 4-х основных взаимосвязанных характеристик пациента с нормальными значениями клинического АД заподозрить наличие скрытой АГ, в том числе ее разные варианты - изолированную ночную АГ, АГ на рабочем месте. Способ позволяет уточнить показания к проведению СМАД с целью определения возможного изолированного повышения амбулаторного АД в дневные, ночные, утренние часы, во время работы (варианты скрытой АГ); определить необходимость внедрения профилактических вмешательств для снижения риска ССО, связанных с АГ, в том числе своевременного назначения антигипертензивной терапии больным с уже имеющимся ПОМ. Получение объективных данных об уровне амбулаторного АД также помогает лучше планировать немедикаментозную коррекцию факторов риска АГ (например, изолированное повышение АД в ночные часы требует консультации сомнолога, невролога; изолированное повышение АД в рабочее время - оценку выраженности психологического и физического напряжения в период работы).

Изобретение разработано на основании анализа базы данных, куда вошли сведения о 355 амбулаторных пациентах с нормальным клиническим АД без диагноза АГ, имевших результаты СМАД. Их возраст составил 40-77 лет, было 36,1% мужчин. Никто из пациентов не принимал никаких антигипертензивных препаратов. Из них 74,1% были со скрытой АГ, остальные - нормотоники при первом обследовании; в том числе 35,8% пациентов было с устойчиво воспроизводимым через 6 месяцев фенотипом скрытой АГ и 7,3% с также воспроизводимым фенотипом нормотонии. При этом среди них были как пациенты с повышением АД в ортостазе, так и те, у которых АД в ортостазе было ниже, чем АД, измеренное в положении сидя. В многофакторном анализе вопроспроизводимых фенотипов указанные в описании к математической формуле четыре параметра оказались положительно взаимосвязаны с фенотипом скрытая АГ (p<0,0001). Затем из данных многофакторного анализа была составлена представленная в изобретении математическая формула и определено критериальное значение коэффициента скрытой АГ (КСАГ), по которому определяют показания для назначения СМАД. Проверка разработанной математической формулы на выборке из 355 пациентов показала чувствительность 90,1%, специфичность - 41,3%. При этом формула позволяет заподозрить скрытую АГ, в том числе в дневной период (например, во время работы пациента) и в ночные часы; используемые в ней показатели легко определяются на рутинном приеме за короткое время; расчет КСАГ не требует сложных математических вычислений.

Изобретение выполняется следующим образом.

Во время приема пациента с нормальным клиническим АД осуществляется измерение роста, массы тела, вычисляется индекс массы тела (ИМТ), измеряется систолическое и диастолическое АД в положении больного сидя и, затем, систолическое АД и ЧСС (пульс) в ортостазе через 1 минуту после вставания пациента из положения сидя.

Затем врач вычисляет КСАГ путем оценки характеристик пациента, определенных на приеме, и их подстановки в оригинальную математическую формулу.

Математическая формула для вычисления КСАГ:

КСАГ= 2,097хИМТ+2,152хДАД+1,031хСАДорт.+0,773хЧССорт. -1,052, где:

ИМТ - индекс массы тела, оценивают как 1, если ИМТ равен или больше 26,4 кг/м²; если меньше этого значения, то оценивают как 0;

ДАД - диастолическое АД, оценивают как 1, если ДАД, измеренное в положении сидя, 77 мм рт. ст. или выше, и как 0, если 76 мм рт.ст. или ниже;

САДорт. - систолическое АД в ортостазе, оценивают как 1, если САДорт. 124 мм рт. ст. или выше, и как 0, если 123 мм рт. ст. или ниже;

ЧССорт. - частота сердечных сокращений или пульс в ортостазе, оценивают как 1, если ЧССорт. 79 ударов в минуту или больше и как 0, если 78 ударов в минуту или меньше.

Если КСАГ равен или больше 1,94, то у пациента высокая вероятность скрытой АГ (более 88%) и, соответственно, высокий риск ССО. В таком случае необходимо провести СМАД с целью определения значений амбулаторного АД для диагностики скрытой АГ, ее вида (например, с повышением амбулаторного АД в дневные, ночные, во время работы) и решения вопроса о необходимости антигипертензивной терапии и немедикаментозной коррекции факторов риска в случае ее выявления.

Данную формулу можно ввести для автоматического расчета вероятности скрытой АГ в электронную медицинскую карту.

Если КСАГ меньше 1,94, то вероятность скрытой АГ низкая (составляет менее 12%) и, соответственно, риск ССО, ассоциированный с амбулаторным АД, также низкий, - необходимости в проведении СМАД нет.

Заявленное изобретение характеризуется следующими клиническими примерами из рутинной практики:

Пример 1.

Пациентка А. 52 года, женщина, ИМТ 21,7 кг/м², антигипертензивных препаратов не принимает, в анамнезе данных об АГ нет, клиническое АД (среднее из трех последовательных измерений) 132/82 мм рт.ст., АД в ортостазе через 1 мин 143/84 мм рт.ст., ЧСС в ортостазе 99 в мин. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:

ИМТ - 0 (меньше 26,4 кг/м²),

ДАД - 1 (клиническое ДАД выше 76 мм рт.ст.),

САДорт. - 1 (САДорт. выше 124 мм рт.ст.),

ЧССорт. - 1 (ЧССорт. выше 79 уд. в мин)

КСАГ= 2,097х0+2,152х1+1,031х1+0,773х1 -1,052=2,904

В связи с тем, что КСАГ выше 1,94, пациентке было назначено СМАД. Среднесуточное АД оказалось 119 и 82 мм рт.ст. (ДАД выше порогового значения 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 125 и 86 мм рт.ст. (ДАД выше порогового значения 85 мм рт.ст.), средненочное АД 100 и 67 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациентки диагностирована скрытая АГ с повышенным ДАД в дневной период. Такая пациентка нуждается в оценке и коррекции факторов риска АГ, исследовании ПОМ (гипертоническая ангиопатия сетчатки, гипертрофия миокарда левого желудочка сердца и др.). В случае обнаружения ПОМ пациентке, наряду с коррекцией факторов риска АГ, нужен индивидуальный подбор антигипертензивной терапии под контролем СМАД. При отсутствии ПОМ необходима коррекция факторов риска АГ и повторное СМАД через 3-6 месяцев для оценки динамики амбулаторного АД.

Пациент Б. 59 лет, мужчина, ИМТ 29,4 кг/м², антигипертензивных препаратов не принимает, в анамнезе данных об АГ нет, клиническое АД (среднее из трех последовательных измерений) 133/73 мм рт.ст., АД в ортостазе через 1 мин 135/76 мм рт.ст., ЧСС в ортостазе 75 в мин. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:

ИМТ - 1 (больше 26,4 кг/м²),

ДАД - 0 (клиническое ДАД меньше 77 мм рт.ст.),

САДорт. - 1 (САДорт. выше 124 мм рт.ст.),

ЧССорт. - 0 (ЧССорт. меньше 79 уд.в мин)

КСАГ= 2,097х1+2,152х0+1,031х1+0,773х0 -1,052=2,076

В связи с тем, что КСАГ выше 1,94, пациенту было назначено СМАД. Среднесуточное АД оказалось 129 и 83 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 133 и 84 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 124 и 81 мм рт.ст. (выше пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациента диагностирована скрытая АГ с повышенным АД в ночной период. Такой пациент нуждается в оценке и коррекции факторов риска АГ, исследовании ПОМ (гипертоническая ангиопатия сетчатки, гипертрофия миокарда левого желудочка сердца и др.). Так же пациент нуждается в консультации сомнолога и невролога, так как наиболее частыми причинами ночной АГ являются нарушения сна, в том числе, ассоциированные с синдромом обструктивных апноэ во сне (СОАС), характеризующихся высоким сердечно-сосудистым риском. При обнаружении СОАС, других нарушений сна необходима соответствующая терапия у специалистов. В случае обнаружения ПОМ и недостаточной эффективности коррекции факторов риска АГ в отношении уровня ночного АД пациенту нужен индивидуальный подбор антигипертензивной терапии под контролем СМАД. При отсутствии ПОМ необходима коррекция факторов риска ночной АГ и повторное СМАД через 3-6 месяцев для оценки динамики показателей ночного АД.

Пациентка В. 42 года, женщина, ИМТ 29,4 кг/м², антигипертензивных препаратов не принимает, в анамнезе данных об АГ нет, клиническое АД (среднее из трех последовательных измерений) 131/72 мм рт.ст., АД в ортостазе через 1 мин 130/75 мм рт.ст., ЧСС в ортостазе 76 в мин. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:

ИМТ - 1 (больше 26,4 кг/м²),

ДАД - 0 (клиническое ДАД меньше 77 мм рт.ст.),

САДорт. - 1 (САДорт. выше 124 мм рт.ст.),

ЧССорт. - 1 (ЧССорт. выше 79 уд.в мин)

КСАГ= 2,097х1+2,152х0+1,031х1+0,773х0 -1,052=2,076

В связи с тем, что КСАГ выше 1,94, пациентке было назначено СМАД. Среднесуточное АД оказалось 130 и 87 мм рт.ст. (выше пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 136 и 91 мм рт.ст. (выше пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 113 и 72 мм рт.ст. (ДАД выше порогового значения 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациентки диагностирована скрытая АГ с повышенным АД как в дневной, так и ночной период. Пациентка нуждается в оценке и коррекции факторов риска АГ, исследовании ПОМ (гипертоническая ангиопатия сетчатки, гипертрофия миокарда левого желудочка сердца и др.). В случае обнаружения ПОМ пациентке, наряду с коррекцией факторов риска АГ, нужен индивидуальный подбор антигипертензивной терапии под контролем СМАД. При отсутствии ПОМ необходима коррекция факторов риска АГ и повторное СМАД через 3-6 месяцев для оценки динамики амбулаторного АД.

Пациент Г. 42 года, мужчина, ИМТ 26,2 кг/м², антигипертензивных препаратов не принимает, в анамнезе данных об АГ нет, клиническое АД (среднее из трех последовательных измерений) 135/72 мм рт.ст., АД в ортостазе через 1 мин 138/83 мм рт.ст., ЧСС в оростазе 88 уд. в мин. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:

ИМТ - 0 (меньше 26,4 кг/м²),

ДАД - 0 (клиническое ДАД меньше 77 мм рт.ст.),

САДорт. - 1 (САДорт. выше 124 мм рт.ст.),

ЧССорт. - 1 (ЧССорт. выше 79 уд. в мин)

КСАГ= 2,097х0+2,152х0+1,031х1+0,773х1 -1,052=0,752

КСАГ меньше 1,94, вероятность скрытой АГ низка. Для проверки надежности КСАГ было проведено СМАД. Среднесуточное АД оказалось 122 и 74 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 127 и 77 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 106 и 62 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациента показатели не только клинического, но и амбулаторного АД в пределах пороговых значений - скрытой АГ нет, с помощью КСАГ отсутствие скрытой АГ было определено верно. Целесообразна оценка КСАГ 1 раз в год в связи с тем, что систолическое АД соответствует высокому нормальному.

Пациентка Д. 48 лет, женщина, ИМТ 23,7 кг/м², антигипертензивных препаратов не принимает, в анамнезе данных об АГ нет, клиническое АД (среднее из трех последовательных измерений) 127/77 мм рт.ст., АД в ортостазе через 1 мин 109/76 мм рт.ст., ЧСС в оростазе 81 уд. в мин. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:

ИМТ - 0 (меньше 26,4 кг/м²),

ДАД - 0 (клиническое ДАД меньше 77 мм рт.ст.),

САДорт. - 0 (САДорт. меньше 124 мм рт.ст.),

ЧССорт. - 1 (ЧССорт. выше 79 уд. в мин)

КСАГ= 2,097х0+2,152х0+1,031х0+0,773х1 -1,052=-0,279

КСАГ меньше 1,94, вероятность скрытой АГ низка. Для проверки надежности КСАГ было проведено СМАД. Среднесуточное АД оказалось 115 и 79 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 118 и 81 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 104 и 69 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациентки показатели не только клинического, но и амбулаторного АД в пределах пороговых значений - скрытой АГ нет, с помощью КСАГ отсутствие скрытой АГ было определено верно. Целесообразна оценка КСАГ при профилактических осмотрах.

Пациент Е. 53 года, мужчина, ИМТ 20,7 кг/м², антигипертензивных препаратов не принимает, в анамнезе данных об АГ нет, клиническое АД (среднее из трех последовательных измерений) 109/65 мм рт.ст., АД в ортостазе через 1 мин 108/69 мм рт.ст., ЧСС в оростазе 78 уд. в мин. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:

ИМТ - 0 (меньше 26,4 кг/м²),

ДАД - 0 (клиническое ДАД меньше 77 мм рт.ст.),

САДорт. - 0 (САДорт. меньше 124 мм рт.ст.),

ЧССорт. - 0 (ЧССорт. меньше 79 уд. в мин)

КСАГ= 2,097х0+2,152х0+1,031х0+0,773х0 -1,052=1,052

КСАГ меньше 1,94, вероятность скрытой АГ низка. Для проверки надежности КСАГ было проведено СМАД. Среднесуточное АД оказалось 117 и 79 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 121 и 83 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 106 и 68 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациента показатели не только клинического, но и амбулаторного АД в пределах пороговых значений - скрытой АГ нет, с помощью КСАГ отсутствие скрытой АГ было определено верно. Целесообразна оценка КСАГ при профилактических осмотрах.

Таким образом, заявленный способ позволяет с высокой степенью вероятности выявить скрытую АГ и, соответственно, повышенный риск ССО в связи с высоким уровнем амбулаторного АД за счет совокупной оценки наиболее информативных характеристик пациента с нормальным клиническим АД; выявить индивидуальные показания для проведения СМАД с целью определения значений амбулаторного АД, определения варианта скрытой АГ (возможного изолированного повышения амбулаторного АД в дневные, ночные часы и/или во время работы пациента) и своевременного осуществления медикаментозной и немедикаментозной профилактики АГ с целью снижения риска ССО.