Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА СМЕРТИ И НЕФАТАЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смерти во всем мире, а ишемическая болезнь сердца (ИБС) вносит наибольший вклад в общую картину смертности. В Европе смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2003 г. составила около 49%. В России в 2009 году на долю ИБС приходилось 28,9% всех случаев смерти [1]. В течение последних десятилетий в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии отмечается устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, однако даже в США, где достигнуты большие успехи в борьбе с ССЗ, смертность от ИБС составляет 20% от общей летальности [2]. Большинство смертей приходится на долю хронически протекающей ИБС (ХИБС). В экономически развитых странах летальность при стабильной стенокардии составляет 2-3% в год. Такая же частота развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) [3]. Результаты недавних исследований показали, что смертность при ХИБС сопоставима по уровню со смертностью пациентов, перенесших ОИМ [4]. Это обуславливает актуальность проблемы прогнозирования риска смерти и осложнений у больных с ХИБС с целью выбора правильной тактики лечения. Объем терапии, необходимый конкретному пациенту с ИБС, должен в первую очередь, определяться индивидуальным риском, который может существенно различаться. Высокий риск смерти у больного ХИБС определяет выбор более агрессивного лечения, поскольку именно в этом случае активная тактика ведения с использованием интенсивной медикаментозной терапии и интервенционных методов лечения может существенно улучшить прогноз жизни [5]. Однако, несмотря на то, что подходы к стратификации риска и вторичной профилактике ИБС постоянно совершенствуются, существуют клинические рекомендации по лечению сердечно-сосудистых заболеваний, пациенты с ИБС в основном получают унифицированное лечение, которое не учитывает прогноз заболевания в конкретном случае. В частности, большому количеству лиц с низким риском рекомендуется проведение процедур реваскуляризации, которые не являются однозначно необходимыми, а многие пациенты из группы высокого риска не получают данного вида лечения, способного улучшить их прогноз. Для успешного решения данной проблемы необходимо создание доступного для любого практикующего врача алгоритма, позволяющего стратифицировать больных ХИБС на группы риска и выбрать для конкретного больного оптимальную, с точки зрения прогноза, тактику лечения. Единого метода расчета риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений при ХИБС в настоящее время не существует, хотя попытки разработки прогностических индексов у пациентов с ИБС неоднократно предпринимались как российским, так и зарубежными учеными. Существует целый ряд индексов, в том числе интегральных, получаемых на основании результатов неинвазивных методов исследования, например проба с дозированной физической нагрузкой (ПДФН), расчет которых позволяет определить прогноз больных с ХИБС. Среди них наиболее известен индекс Дьюка, который позволяет стратифицировать пациентов на группы риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений [6]. Диагностический индекс центра профилактической медицины (ИЦПМ) используется для оценки тяжести поражения коронарных артерий и развития сердечно-сосудистых осложнений и необходимости в проведении процедур реваскуляризации [7]. Известны и другие интегральные индексы, при расчете которых, наряду с характеристиками ПДФН, учитывают такие показатели, как возраст, пол, перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), гиперхолестеринемию, статус курения, артериальную гипертензию (АГ) и т.д. [8]. Известные интегральные индексы имеют недостатки, связанные с тем, что, например, ПДФН могут быть выполнены далеко не всем пациентам с ХИБС из-за наличия противопоказаний, т.е. наиболее тяжелые пациенты оказываются не охваченными данными методами исследования, а сама возможность проведения ПДФН у больных ИБС является благоприятным прогностическим фактором.

В модели прогнозирования 5-летнего риска у пациентов и ИБС, предложенной в 2005 г. Clayton на основании данных исследования ACTION, учитывались возраст, фракция выброса (ФВ) левого желудочка, сахарный диабет (СД), курение, уровень глюкозы, креатинина, лейкоцитов крови, инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) или инфаркт миокарда в анамнезе, частота приступов стенокардии, поражение коронарных артерий по данным коронароангиографии (КАГ), длительность интервала QT, уровень систолического артериального давления (САД)>155 мм рт.ст., число антиангинальных препаратов, получаемых больным, рассчитывается риск смерти от любых причин, нефатального ИМ и инсульта. Однако применимость данной модели для стратификации риска во всей популяции больных ХИБС подвергается сомнению рядом авторитетных ученых, поскольку она была разработана на рафинированной выборке больных, отобранных в клиническое исследование, в которое не включались пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, с симптомами хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сниженной фракцией выброса левого желудочка [9].

В модели С.А. Daly, разработанной на основании результатов исследования Euroheart в 2006 г., прогнозирующей риск смерти от любой причины и нефатального ИМ в течение 1 года после диагностирования стабильной стенокардии, учитывается наличие коморбидных заболеваний, сахарного диабета в анамнезе, функционального класса стенокардии, длительности симптомов стенокардии менее 6 мес. нарушения систолической функции левого желудочка по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), депрессии ST и отрицательного зубца Т на электрокардиограмме (ЭКГ) покоя. Следует учитывать, что шкала риска строилась на основании данных, полученных в общей выборке 3031 больных с впервые диагностированной стенокардией, из которых только у 994 диагноз был подтвержден коронароангиографией. У последних же частота развития сердечно-сосудистых осложнений была в 2 раза выше, чем в общей выборке [10].

Таким образом, известные математические модели и прогностические индексы, разработанные для оценки риска смерти и ССО у больных ХИБС, имеют свои недостатки, которые ограничивают их применение в каждой конкретной клинической ситуации, а универсальных балльных шкал для расчета риска в отдаленном периоде не существует.

Наиболее близким по сути к заявляемому является способ прогнозирования течения ИБС, предложенный Татарченко И.П. и соавторами (патент RU №2391044) [11]. Известный способ включает обследование пациента - регистрация ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ-ЭКГ), ЭхоКГ, тест с физической нагрузкой, анализ вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненную электрокардиографию, определение дисперсии интервала QT с выделением поздних потенциалов желудочков, временным и спектральным анализом. На основании результатов поэтапного исследования рассчитывается вероятность благоприятного или неблагоприятного течения ИБС с использованием длины векторов вариантов течения ИБС и, соответственно, осуществляется прогнозирование вероятности высокого или низкого риска смерти пациентов.

Анализ данного известного способа прогнозирования риска выявил ряд недостатков - валидизация метода проведена для рафинированной выборки больных ИБС - участников рандомизированного клинического исследования, не отражающей характеристики реальной популяции больных ИБС, заявленный метод не может быть использован для стратификации риска без владения авторской компьютерной программой.

Кроме того, известный способ не учитывает состояние клапанного аппарата сердца, не учитывает лекарственный анамнез пациента. Актуальной представляется разработка метода стратификации риска, основанного на показателях, которые можно получить без применения сложных методов диагностики в условиях рутинной клинической практики.

Предлагаемое изобретение направлено на отдаленное прогнозирование риска смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных с диагнозом хронической ИБС с помощью индекса, содержащего прогностические факторы, в форме считающей шкалы. Данный индекс получен путем выявления и сочетания определенных прогностических факторов: клинических, анамнестических и инструментальных.

Техническим результатом заявленного способа является выявление сочетания связанных между собой факторов, влияющих на прогноз течения ИБС в отдаленном периоде после установления диагноза. Выявлено высокое прогностическое значение наличия атеросклеротического стеноза аортального клапана сердца и аневризмы левого желудочка, а также приема диуретиков. Способ позволяет точно оценить риск развития летального исхода и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде. Заявляемый способ позволяет решить вопрос о выборе оптимальной тактики дальнейших диагностических мероприятий и разработке индивидуального плана лечения пациента, а также решить вопрос о приоритетности направления пациента с высоким риском на высокотехнологичные методы лечения.

Для разработки предлагаемого способа использованы результаты исследования со сроком наблюдения до 7 лет, в которое были включено более 600 пациентов.

У больного хронической ишемической болезнью сердца собирают анамнез, в том числе жалобы на одышку, нестабильность течения ишемической болезни сердца (в анамнезе инфаркт миокарда, острый коронарный синдром или прогрессирование стенокардии по частоте и интенсивности). Выясняют, принимал ли больной диуретики. Проводят эхокардиографию, выявляют наличие или отсутствие нарушений локальной сократимости миокарда с образованием аневризмы левого желудочка или без нее, наличие или отсутствие ревматического или атеросклеротического стеноза любого клапана сердца. Наличие или отсутствие каждого из анамнестических или полученных при обследовании показателей оценивают в баллах. Риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде определяют по предложенной математической формуле.

Изобретение осуществляется следующим образом.

Больным с диагнозом ИБС проводят следующие исследования:

1. Сбор жалоб пациента, включая наличие одышки, боли в грудной клетке, отеков ног, аритмии, и анамнеза болезни пациента, включая нестабильность течения ИБС в анамнезе (перенесенный инфаркт миокарда, острый коронарный синдром или прогрессирование стенокардии по частоте и интенсивности).

2. Сбор лекарственного анамнеза, включая прием диуретиков

3. Физикальный осмотр с выявлением симптомов хронической сердечной недостаточности.

4. Проводится эхокардиография (ЭхоКГ) в В и М - режимах с доплеровским исследованием и визуализацией структур сердца из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой осям сердца. Вычисляют размеры левого и правого предсердий по общепринятым методикам. Определяется размер полости левого желудочка в систолу и диастолу, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу, конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка, показатели насосной и сократительной функции ЛЖ: ударный объем, % переднезаднего укорочения левого желудочка в систолу, фракция выброса левого желудочка (%) рассчитывается по L. Teichholtz при отсутствии зон гипокинеза и по Симпсону при наличии зон гипокинеза и/или аневризмы с оценкой состояния клапанного аппарата сердца и выявления пороков клапанов (стеноза и недостаточности) и определения их генеза (ревматического или атеросклеротического), нарушения локальной сократимости левого желудочка, включая наличие аневризмы.

По результатам обследования анализируют жалобы пациента, клинический и лекарственный анамнез, результаты ЭхоКГ, оценивают их в баллах и вычисляют индекс риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений пациента в отдаленном периоде.

Учитывается наличие или отсутствие следующих показателей: жалобы на одышку, нестабильность течения ИБС в анамнезе (перенесенный инфаркт миокарда или острый коронарный синдром или прогрессирование стенокардии по частоте и интенсивности); прием диуретиков; наличие нарушений локальной сократимости миокарда с образованием аневризмы ЛЖ или без нее и стеноза клапанов по ЭхоКГ атеросклеротического или ревматического генеза.

Наличие атеросклеротического стеноза аортального клапана оценивают в 2 балла, ревматического - в 1 балл, наличие нарушений локальной сократимости миокарда с образованием аневризмы левого желудочка оценивают в 2 балла, а нарушения локальной сократимости миокарда без образования аневризмы в 1 балл, наличие жалоб на одышку в 1 балл, нестабильность течения ИБС в анамнезе по любому из трех признаков в 1 балл, прием диуретиков в 1 балл; отсутствие признака оценивается в 0 баллов.

Значение индекса риска смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде у больных с ХИБС (RINDEX) вычисляют по формуле

RINDEX = сумма набранных баллов по всем признакам.

Риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (нефатального инфаркта миокарда и инсульта) у пациентов с подозрением на ХИБС оценивают как низкий при RINDEX менее 1, как средний при RINDEX в 1-2 балла, как высокий при RINDEX ≥3 баллов.

Если в 1 -ой группе регистрируется низкий риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, то во 2ой группе этот риск возрастет примерно в 2 раза, в 3-й группе - в 6 раз по сравнению с 1-й группой.

Для осуществления изобретения были обследованы 641 пациентов с направительным диагнозом ИБС. Была составлена электронная база данных, в которую вносились все показатели, отраженные в стационарных историях болезни. Через 3-7 лет после плановой госпитализации с подозрением на ИБС устанавливали контакт со всеми больными с целью определения жизненного статуса и развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений. Если с пациентом (или с его родственниками) удавалось установить контакт, и пациент был жив, то его приглашали для повторного обследования. В случае смерти пациента устанавливали причину смерти (по медицинским документам) и обстоятельства смерти (при контакте с родственниками). Жизненный статус был установлен у 551 пациента (86%).

Пример 1.

Пациент З., мужчина, 55 лет (31.03.1951 г.р.), образование высшее, работающий, направлен в государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины (ГНИЦ ГГМ) в 10.10.2005 г для проведения диагностической КАГ с направительным диагнозом «ИБС». При поступлении предъявлял жалобы на повышение артериального давления (АД) до 180/100 мм рт.ст., сопровождающиеся давящей болью за грудиной, купирующейся после снижения АД. Из анамнеза известно, что повышение АД было выявлено за 12 месяцев до госпитализации. Ранее АД не измерял. В марте 2004 г. пациент обратился к врачу. При обследовании были выявлены гипертрофия левого желудочка и изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ (ST-T) и появление частой желудочковой экстрасистолии при пробе с физической нагрузкой. Был поставлен диагноз ИБС и назначен прием препаратов аспирина (тромбо АСС 100 мг) и бета-блокатора (атенолол 25 мг) с недостаточным эффектом, в связи с чем пациент был направлен на госпитализацию в ГНИЦ ПМ для проведения диагностической КАГ. Из других заболеваний имел остеохондроз позвоночника. Пациент никогда не курил, алкоголь употребляет умеренно (до 1 раза в месяц по 100 мл крепких напитков). В питании отмечается избыточное потребление животных жиров. При осмотре состояние удовлетворительное. Рост 180 см, вес 85 кг. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 150/90 мм рт.ст., ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. При обследовании на ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 66 уд/мин, гипертрофия левого желудочка и депрессия STT с отрицательным Т в левых грудных отведениях. На ЭХО-КГ выявлен атеросклероз аорты и аортального клапана без формирования аортального стеноза, расширение левого предсердия до 4,2 см и левого желудочка до 6,1 см, гипертрофия миокарда ЛЖ, диастолическая дисфункция, ФВ 69%. Нарушений локальной и глобальной сократимости не выявлено. Проведена проба с физической нагрузкой. Результат - отрицательный на ИБС, толерантность высокая, продолжительность пробы 14 мин, мощность 8,4 метаболических единиц, макс., достигнутая частота сердечных сокращений (ЧСС) 152 уд/мин, макс. АД 200/80 мм рт.ст. (гипертензивная реакция на нагрузку). Болевого синдрома, ишемических изменений STT, нарушений ритма сердца не зарегистрировано. Критерий прекращения пробы - достижение субмаксимальной ЧСС. При КАГ ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая ветвь сужена в устье на 38%. Огибающая и правая коронарные артерии не изменены. В ан. крови гемоглобин 150 г/л, лейкоцитов 10⁹ кл/л, креатинин 96 мкмоль/л, глюкоза 7 ммоль/л, общий холестерин 6,5, триглицериды 1,03, холестерин липопротеидов высокой плотности 1,28, холестерин липопротеидов низкой плотности 4,75 ммоль/л. Диагноз при выписке: «Гипертоническая болезнь 2 степени. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гиперлипидемия. Остеохондроз позвоночника». Во время госпитализации пациент получал терапию ренитеком 20 мг × 2 раза, гипотиазидом 6,25 мг, симвастатином 20 мг. После выписки пациент продолжал прием рекомендованной терапии. На этом фоне АД нестабильное с колебаниями от 130/80 мм рт.ст. до 200/120 мм рт.ст., боли в грудной клетке не беспокоят. При повторных осмотрах через 5 и 10 лет состояние пациента стабильное, стенокардитических болей нет, беспокоят перебои в работе сердца, переносимость физ. нагрузок удовлетворительная. На ЭхоКГ в марте 2013 г. выявлено расширение левого предсердия и ЛЖ, гипертрофия миокарда левого желудочка. Сократимость миокарда не нарушена (ФВ 60%). На ЭКГ сохраняются признаки ГЛЖ с изменениями конечной части желудочкового комплекса.

Для пациента был рассчитан индекс RINDEX: жалобы на одышку отсутствуют (0 баллов), не имелось нестабильности течения ИБС в анамнезе (перенесенный инфаркт миокарда или острый коронарный синдром или прогрессирование стенокардии по частоте и интенсивности) (0 баллов), не было приема диуретиков (0 баллов); отсутствовали нарушения локальной сократимости миокарда с образованием аневризмы ЛЖ или без нее (0 баллов), отсутствовали признаки ревматического или атеросклеротического стеноза любого клапана сердца по данным ЭхоКГ (0 баллов). RINDEX = 0, что соответствует низкому риску (0 баллов). За 9 лет, прошедших после первичной стратификации риска, состояние пациента оставалось стабильным, никаких сердечно-сосудистых событий не произошло.

При определении риска по алгоритму, предложенному в патенте Татарченко, пациент относился бы к категории средней вероятности неблагоприятного течения ИБС на основании наличия стенокардитических болей, АГ, гиперлипидемии, повышенного уровня глюкозы крови, изменений на ЭКГ, а по результатам второго этапа обследования (инструментального - пробы с нагрузкой и ЭхоКГ) пациент относился бы к категории низкой вероятности неблагоприятного течения ИБС. При сравнении предсказательной ценности индексов исследования предложенная нами шкала также стратифицировала пациента в группу низкого риска сердечно-сосудистых осложнений, т.е. в целом прогноз по нашему индексу оказался более точным, что подтверждается данными 9- летнего наблюдения за больным.

Пример 2.

Пациентка Б., женщина, 70 лет (12.03.1939 г.р.), поступила в ГНИЦ ПМ в 17.06.2009 г. для проведения диагностической КАГ с диагнозом «ИБС. Нестабильная стенокардия III ФК (функциональный класс). Постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2007 г.). Блокада левой ножки пучка Гиса. ГБ III ст. XCHI стадии. Атеросклероз аорты, коронарных артерий и сосудов головного мозга. Сахарный диабет 2 типа». При поступлении пациентка предъявляла жалобы на давящие боли за грудиной, возникающие при небольшой физической нагрузке (ходьба, подъем на 1 этаж) и в покое, длительностью до 10 минут, купирующиеся после приема нитроглицерина. Частота приступов 2-5 в день. На повышение АД до 170/90 мм рт.ст. Из анамнеза известно, что пациентка в мае 2007 г перенесла ИМ задней стенки левого желудочка, после которого сохранялись приступы стенокардии, постепенно учащавшиеся несмотря на прием назначенных лекарственных препаратов (аспирин 100 мг, акридилол 6,25 × 2 раза, престариум, мономак 40 мг × 2 раза), в связи с чем пациентка была госпитализирована для проведения диагностической КАГ и реваскуляризации. В анамнезе повышение АД до 170/90-100 мм рт.ст. более 25 лет. Постоянную гипотензивную терапию получала с 1996 г. С 2000 г страдает сахарным диабетом, получает терапию диетой. Пациентка никогда не курила, алкоголь не употребляла. Физическая активность низкая. Соблюдала диету с ограничением углеводов и животных жиров. При осмотре рост 163 см, вес 83 кг. Состояние было относительно удовлетворительное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона и систолический шум над аортой. АД 130/78 мм рт.ст., ЧСС 78 уд/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. При поступлении на ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 72 уд/мин, суправентрикулярная экстрасистолия, блокада левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения в области задней стенки левого желудочка. На ЭхоКГ выявлен атеросклероз и кальциноз корня аорты и аортального клапана без формирования аортального стеноза. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Расширение левого и правого предсердий. Выявлено нарушение локальной сократимости в задне-базальных отделах левого желудочка. Глобальная сократительная функция левого желудочка сохранена (60%). При КАГ ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая ветвь сужена в устье на 90%, огибающая артерия на 90%, правая коронарная артерия окклюзирована. Проведена баллонная ангиопластика со стентированием передней межжелудочковой и огибающей артерий, однако приступы стенокардии при физической нагрузке полностью не исчезли. Диагноз при выписке: «ИБС. Стенокардия II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2007). Состояние после БАП со стентированием передней межжелудочковой ветви и огибающей артерии от 18.06.09. ГБ III ст. Блокада левой ножки п. Гиса. Наджелудочковая экстрасистолия. Недостаточность кровообращения I стадии. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. Гиперлипидемия. Сахарный диабет 2 типа. Во время госпитализации пациентка получала терапию эгилок 75 мг в сутки, престариум 10 мг, мономак 40 мг × 2 раза, тромбо АСС 100 мг, плавике 75 мг, зокор 20 мг. После выписки пациентка продолжала прием назначенных препаратов, однако приступы стенокардии напряжения постепенно учащались, а в январе 2013 г. перенесла повторный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, через год после которого появилась одышка и отеки ног, сохранявшиеся несмотря на прием диуретиков. 15.07.2014 пациентка была вновь госпитализирована в ГНИЦ ПМ, где была проведена ЭхоКГ, выявившая расширение полостей левого предсердия и левого желудочка, формирование аневризмы в области задней стенки левого желудочка, снижение сократительной функции миокарда левого желудочка до 38%, формирование умеренного атеросклеротического стеноза аортального клапана и 20.07.14 повторная КАГ, выявившая ре-стеноз огибающей артерии (75%) и проведена повторная баллонная ангиопластика со стентированием огибающей артерии. Через 5 месяцев после выписки у пациентки развился острый инфаркт миокарда, от которого она умерла в течение суток.

Для пациентки дважды (в 2009 и 2014 г) с интервалом в 5 лет (при первом и при втором поступлении в ГНИЦ) был рассчитан индекс RINDEX: жалобы на одышку (0 в 2009 и 1 балл в 2014 г.), имелась нестабильность течения ИБС в анамнезе (перенесенный инфаркт миокарда) (1 балл в 2009 и 2014 г), прием диуретиков до госпитализации (0 в 2009 и 1 балл в 2014 г.); наличие нарушений локальной сократимости миокарда без образования аневризмы левого желудочка (1 балл в 2009) и с образованием аневризмы (2 балла в 2014), атеросклеротического стеноза аортального клапана сердца по данным ЭхоКГ (0 балл в 2009 и 2 балла в 2014 г). RINDEX = 2 (умеренный риск) в 2009 г и 7 (высокий риск) в 2014 г. Таким образом, с течением времени изменялась категория риска от умеренной, согласно которой пациентка перенесла повторный инфаркт миокарда через 4 года, осложнившийся в последствии развитием хронической сердечной недостаточности и формированием стеноза аортального клапана, после чего категория риска повысилась до высокой и пациентка умерла от повторного инфаркта миокарда через 5 месяцев.

При определении риска по алгоритму, предложенному в патенте Татарченко, пациентка относилась бы к категории неблагоприятного течения ИБС на основании наличия стенокардитических болей, СД, АГ, гиперлипидемии, рубцовых изменений на ЭКГ и зоны гипокинеза по данным ЭхоКГ. Однако желудочковых нарушений ритма сердца и эпизодов болевой и безболевой ишемии при ХМ-ЭКГ не выявлено. Проба с физической нагрузкой не могла быть проведена из-за тяжести стенокардии. Таким образом, при сравнении предсказательной ценности предложенной нами шкалы с индексом Татарченко наша шкала при первичной оценке в 2009 г. более точно стратифицировала пациентку в группу умеренного риска, подтвердившейся развитием повторного инфаркта миокарда, а при повторной в 2014 г. в группу высокого риска, что и подтвердилось смертью больной от повторного инфаркта миокарда.

Пример 3.

Пациент И., мужчина, 61 год, поступил в ГНИЦ ГТМ в ноябре 2007 г. для проведения диагностической КАГ с диагнозом «нестабильная стенокардия». Предъявлял жалобы на жгучие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке (ходьба, подъем на 2 этаж) и в покое ночью, длительностью до 10 минут, сопровождавшиеся снижением пульса и АД с развитием предобморочных состояний, купирующиеся после остановки или приема нитроглицерина. Частота приступов 2-4 в день. Из анамнеза известно, что боли за грудиной появились за 6 месяцев до госпитализации (в марте 2007). В марте 2007 г. пациент обратился к врачу, ему был поставлен диагноз ИБС и назначен прием препаратов аспирина (тромбо АСС 100 мг), статины (зокор 10 мг) и нитраты перед нагрузкой (кардикет 20 мг) с недостаточным клиническим эффектом, т.к. приступы стенокардии сохранялись, в связи с чем пациент был направлен на диагностическую КАГ. В 2007 г. было выявлено повышение АД до 150/90-100 мм рт.ст. Гипотензивной терапии не получал. Других заболеваний не имеет. Пациент курит с 15 лет по 30 сиг/день, алкоголь употребляет умеренно (1 раз в неделю по 150 мл крепких напитков). Физическая активность низкая. В питании отмечается избыточное потребление сладкого и животных жиров. При осмотре состояние удовлетворительное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 60 уд/мин. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. При обследовании на ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 60 уд/мин. Нормальная ЭКГ. На ЭхоКГ выявлен атеросклероз и кальциноз корня аорты и аортального клапана без формирования аортального стеноза. Полости сердца не расширены. Нарушений локальной и глобальной сократимости не выявлено. ФВ 73%. Проба с дозированной физической нагрузкой не проводилась из-за наличия противопоказаний к ней (пресинкопальные состояния при физ. нагрузке). Данные коронароангиографии: ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая ветвь сужена в устье на 40%. Огибающая и правая КА не изменены. Диагноз при выписке: «ИБС. Вазоспастическая стенокардия. Гипертоническая болезнь (ГБ) 2 степени. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гиперлипидемия». Во время госпитализации пациент получал терапию гепарином и/к 10000 ед × 2 раза, дилтиазем 60 мг, мономак 40 мг × 2 раза, тромбо АСС 100 мг, плавике 75 мг, зокор 20 мг. После выписки пациент продолжал прием дилтиазем 60 мг, тромбо АСС 100 мг, зокор 20 мг. На этом фоне приступы стенокардии не возникали, в связи с чем прекратил прием мономака. АД на уровне 130/80 мм рт.ст.

Для пациента был рассчитан индекс RINDEX: жалобы на одышку отсутствуют (0 баллов), имелась нестабильность течения ИБС в анамнезе (перенесенный ИМ или острый коронарный синдром или прогрессирование стенокардии по частоте и интенсивности) (1 балл), не было приема диуретиков до госпитализации (0 баллов); наличие нарушений локальной сократимости миокарда с образованием аневризмы левого желудочка или без нее (0 баллов), ревматического или атеросклеротического стеноза любого клапана сердца по данным ЭхоКГ (0 баллов). RINDEX = 1 (средний риск). Через 3 года после госпитализации течение ИБС оставалось стабильным, при приеме кардила приступов стенокардии не было, обмороки не повторялись. При повторном осмотре через 9 лет установлено, что приступы стенокардии возобновились через 6 лет после первичной оценки риска, в связи с чем в 2013 г. пациенту была проведена повторная коронароангиография, выявившая стеноз передней межжелудочковой ветви до 85%, и баллонная ангиопластика со стентированием, после которой приступы стенокардии прекратились.

При определении риска по алгоритму, предложенному в патенте Татарченко, на 1 этапе исследования у пациента имелись признаки, согласно которым он относился бы к категории высокой вероятности неблагоприятного течения ИБС (имелись стенокардитические боли, пресинкопальные состояния, ГБ, курение, гиподинамия, гиперлипидемия, но результаты инструментальных этапов исследований не выявили признаков высокого риска неблагоприятного течения ИБС. При сравнении предсказательной ценности предложенной нами шкалы с индексом Татарченко, наша шкала более верно стратифицировала пациента в группу умеренного риска ССО, что подтвердилось результатами 9 летнего наблюдения, за время которого у пациента прогрессировала стенокардия, что потребовало проведения внутрисосудистой реваскуляризации.

Таким образом, заявленное изобретение позволяет точно оценить риск осложнений у больных хронической ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде, выбрать оптимальную тактику обследования и лечения, решить вопрос о приоритетности направления пациента с высоким риском на высокотехнологичные методы лечения. Выявлено высокое прогностическое значение наличия атеросклеротического стеноза аортального клапана сердца и аневризмы левого желудочка, а также приема диуретиков. Разработанная новая прогностическая шкала продемонстрировала хорошую разрешающую способность и сохраняла достоверность при тестировании с учетом показателей коронароангиографии КАГ (р<0,0001).

Список литературы

1. Демографический ежегодник России, 2010. Стат. Сб. Росстат. М., 2010.

2. Perk J., De Backer G., Gohlke H., et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012; 33: 1635-1701.

3. Fox K, Garcia MA, Ardissino D et all. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 1341-1381.

4. Kannel W B, Feinleib M. Natural history of angina pectoris in the Framingham study. Am J Cardiol 1972; 29: 154-163.

5. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. №7 (6); Приложение 4: 40.

6. Shaw L.J., Peterson E.D., Shaw L.K. et al. Use of a prognostic treadmill score in identifying diagnostic coronary disease subgroups. Circulation. 1998; 98(16): 1622-1630.

7. Малышева A.M., Марцевич С.Ю. Подходы к оценке риска сердечнососудистых осложнений у больных стабильной ишемической болезнью сердца. Профилактическая медицина. 2011; 6: 17-25.

8. Fearon W.F., Gauri A.J., Myers J., et al. A comparison of treadmill scores to diagnose coronary artery disease. Clin Cardiol.2002; 25(3): l 17-122.

9. Clayton TC, Lubsen J, Pocock SJ, et al. Risk score for predicting death, myocardial infarction, and stroke in patients with stable angina, based on a large randomised trial cohort of patients. Br Med J. 2005; 331: 869-72.

10. Daly CA, de Stavola B, Sendon JL, et al. Predicting prognosis in stable angina: results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study. Br Med J. 2006 Feb 4; 332: 262-7.

11. Патент РФ №2391044, 20.08.2009.