СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА СМЕРТИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Инфаркт миокарда (ИМ) является наиболее драматичным осложнением ишемической болезни сердца (ИБС) и характеризуется очень высокой летальностью. Около 50 лет назад летальность при остром ИМ составляла около 30%, появление современных методов лечения позволило снизить летальность до 5-7%. В настоящее время в России летальность при остром ИМ остается достаточно высокой и в среднем составляет 15,5%. Перенесенный ИМ значительно осложняет дальнейшее течение заболевания у выживших больных, существенно ухудшая их прогноз: около 40% больных умирают в первые три года после ИМ. Это обуславливает актуальность проблемы определения отдаленного прогноза жизни больных, перенесших ИМ, с целью выбора для них правильной тактики ведения на амбулаторном этапе.

Врач, сталкиваясь с больным с острым коронарным синдром (ОКС) или острым ИМ, должен быстро оценить риск развития летального исхода, поскольку высокий риск определяет необходимость в конкретных незамедлительных действиях врача. Для оценки риска вероятности смерти используется ряд прогностических шкал: GRACE, RECORD, TIMI (для ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST), GUSTO. Самая известная шкала, обладающая наибольшей практической значимостью и точностью, - это шкала GRACE. Шкала GRACE основана на клинических характеристиках, оценке изменений ЭКГ и ряда биохимических маркеров. Недостатком этой шкалы является достаточно трудоемкий способ подсчета, а также необходимость использования при подсчете уровня креатинина, который не всегда определяется сразу. Стратификация риска по шкале GRACE используется для оценки риска развития ближайших (в процессе госпитального лечения) негативных сердечно-сосудистых исходов (смерть, инфаркт миокарда) при условии выбора консервативной стратегии лечения и для принятия решения о необходимости проведения экстренной коронарографии и ангиопластики.

Шкала TIMI, являясь довольно простой, также имеет недостатки в виде необходимости определения кардиальных биомаркеров. Эта шкала учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда. Шкала TIMI основана на исследованиях TIMI IIB и ESSENCE и оценивает вероятность смерти в течение 30 дней (при остром ИМ с подъемом ST) или необходимость срочной реваскуляризации при остром ИМ без подъема ST. Высокий балл по шкале TIMI говорит о высоком риске смерти, инфаркта миокарда и повторной ишемии, требующей проведения реваскуляризации.

Шкала GUSTO предлагает использовать для оценки 30-дневного прогноза при ОКС наряду с возрастом, определенными данными сердечно-сосудистого анамнеза (наличие сердечной недостаточности, перенесенного инсульта или ИМ) дополнительные прогностические факторы, такие как повышение ЧСС, показателей кардиальных биомаркеров, креатинина, С-реактивного белка, а также факта наличия анемии.

Параметры Российской шкалы РЕКОРД, составленные на основании данных Российского регистра ОКС, независимо связаны со смертельным исходом, а также со смертью или развитием инфаркта миокарда во время пребывания в стационаре. В нее вошли такие показатели, как класс Killip>II, подъем сегмента ST на исходной электрокардиограмме >1,0 мм, систолическое артериальное давление при поступлении <100 мм рт.ст., уровень гемоглобина при поступлении <110 г/л, возраст >65 лет, сахарный диабет в анамнезе. Шкала РЕКОРД достаточно проста в использовании, однако шкала предназначена для оценки риска неблагоприятных событий за время пребывания пациента в стационаре и в течение полугода от начала ОКС. В данную шкалу не вошли такие важные независимые прогностические факторы неблагоприятных событий, как маркеры некроза миокарда, в основном по причине отсутствия таких данных у значительной части (20%) больных. Кроме того, разработчики шкалы не уверены в достаточном материале регистра и считают, что требуется верификация этой шкалы на более крупных независимых группах больных с ОКС.

Все перечисленные выше шкалы оценивают ранний риск смерти или сердечно-сосудистых осложнений ОКС в период пребывания в стационаре или в ранний период после выписки. Поиск сочетания прогностических показателей, наиболее полно и точно связанных с исходом ОКС и острого ИМ, активно продолжается. Тем не менее изучение показателей, количественно связанных с отдаленным прогнозом, и составление прогностических индексов для оценки отдаленного риска смертельных исходов после перенесенного острого ИМ не проводилось, в первую очередь, в силу отсутствия программ по составлению соответствующих регистров пациентов. Известен вклад контроля АД, ЧСС, назначения гиполипидемической терапии, ингибиторов АПФ и т.д. в предупреждение повторного ИМ или других сердечно-сосудистых событий, однако в доступной литературе отсутствует информация о проведении комплексной оценки отдельных показателей с попыткой составления прогностических индексов.

Предлагаемое изобретение направлено на отдаленное (до 3-х лет) прогнозирование риска смерти больных, перенесших ИМ, с помощью индекса вероятности смерти, содержащего новые прогностические факторы. Данный индекс получен путем выявления и сочетания определенных прогностических факторов: анамнестических, клинических, клинико-лабораторных, инструментальных.

Заявляемый способ может быть использован для решения вопроса о необходимости и экстренности проведения инвазивных вмешательств при выборе тактики лечения пациента, позволяет выбрать оптимальную тактику дальнейших диагностических мероприятий и разработать индивидуальный план лечения пациента.

Изобретение осуществляется следующим образом

Больным с острым ИМ при госпитализации проводят следующие исследования:

1. Физикальный осмотр пациента при поступлении;

2. Сбор анамнеза morbi и vitae (анамнеза болезни и жизни) пациента;

3. Сбор лекарственного анамнеза (терапия до развития референсного острого ИМ и терапия на стационарном этапе);

4. ЭКГ покоя при поступлении, снятой в положении лежа;

5. Клинические и биохимические анализы крови во время госпитализации.

По результатам обследования все исследуемые параметры объединяют в группы.

Анализируют для вычисления индекса риска смерти пациента в отдаленном периоде после перенесенного ИМ следующие параметры выделенных групп: группа ЭКГ покоя в положении лежа, группа лекарственного анамнеза, группа анамнестических параметров, группа клинико-лабораторных параметров.

Наличие любого из перечисленных ниже параметров - в группе ЭКГ покоя ЧСС>77/мин - для мужчин или ЧСС>80/мин - для женщин, наличие признаков гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), наличие изменений ST-T и наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса; в группе анамнестических параметров наличие ИМ в анамнезе, осложненное течение острого ИМ, наличие сахарного диабета, низкий социально-экономический статус, определяемый уровнем среднемесячного дохода ниже прожиточного минимума; в группе лекарственного анамнеза лечение бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, антагонистами кальция до острого ИМ и антиагрегантами во время госпитализации; в группе клинико-лабораторных параметров СОЭ>15 мм/час - для мужчин или СОЭ>21 мм/ч - для женщин, измененный калий (как повышение уровня К+>5,3 ммоль/л, так и снижение К+<3,5 ммоль/л) и пульс в положении сидя >80/мин во время физикального осмотра - оценивают в 1 балл.

Значение индекса риска смерти в отдаленном периоде после перенесенного ИМ (MINDEX) вычисляют по формуле:

MINDEX=(Σsum ЭКГ)+(Σsum анамнез)+(Σsum лабораторно-клинические показатели)-(Σsum лекарственный анамнез),

где Σsum - сумма, которая соответствует числу набранных баллов в каждой группе параметров.

Риск смерти в отдаленном периоде после перенесенного ИМ оценивают как очень низкий при MINDEX, менее или равном 1, как низкий при MINDEX в 2 балла, как средний при MINDEX в 3 балла, как высокий при MINDEX в 4-5 баллов и как очень высокий при MINDEX в 6 и более баллов.

Риск смерти, оцениваемый по индексу MINDEX, который отражает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку в структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания в данной когорте пациентов составляют 85%, а остальные 15% - это онкология, травмы и другое, интерпретируется следующим образом:

Если в 1-й группе регистрируется низкий риск смерти в отдаленном периоде после перенесенного ИМ, то во 2-й группе этот риск возрастет примерно в 2 раза, в 3-й группе - в 3-4 раза, в 4-й - в 5-6 раз, а в 5-й - в 7 раз и более по сравнению с 1-й группой.

Проводили повторный осмотр больного через 1 год - 3,9 лет после госпитализации по поводу острого ИМ.

Обследовано 1133 пациентов, перенесших острый ИМ, была составлена электронная база данных, в которую вносились все показатели, отраженные в стационарных историях болезни. В дальнейшем устанавливали контакт со всеми больными, в первую очередь, с целью определения жизненного статуса. Если с пациентом (или с его родственниками) удавалось установить контакт, и пациент был жив, то его приглашали для повторного обследования. В случае смерти пациента устанавливали причину смерти (по медицинским документам) и обстоятельства смерти (при контакте с родственниками).

Пример 1.

Больная В., женщина 69 лет, поступила в больницу с диагнозом: ИБС: мелкоочаговый инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь III ст. В анамнезе данных за ИБС и ранее перенесенный ИМ нет, сахарного диабета нет. Пациентка страдает артериальной гипертонией с 2001 года, никогда не курила, алкоголем не злоупотребляла, материально хорошо обеспечена, проживает с семьей. До развития ИМ получала терапию бета-блокаторами (атенололом), ингибиторами АПФ (эналаприлом), верошпироном. При поступлении во время физикального осмотра: АД 140/90 мм рт.ст., пульс в положении сидя 68 уд./мин. На ЭКГ, снятой в положении лежа: синусовый ритм с ЧСС 50 уд./мин, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, данных о гипертрофии миокарда левого желудочка нет, отрицательные «коронарные» зубцы Т в отведениях V4-6. В анализах крови: Нb, лейкоциты в норме, СОЭ 10 мм/ч, К 4,5 ммоль/л. В стационаре получала терапию бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, аспирином, антиаритмическими препаратами, мочегонными препаратами. Во время нахождения в стационаре отмечалось осложненное (рецидивирующее) течение ИМ. Пациентка была выписана из стационара с диагнозом: ИБС, инфаркт миокарда передне-боковой локализации, рецидивирующее течение, нарушение ритма сердца, ПК I. Артериальная гипертензия.

Для пациентки рассчитан индекс MINDEX:

- из параметров ЭКГ, снятой в положении лежа при госпитализации (наличие ЧСС более 80 уд./мин для женщин, гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), изменения ST-T, наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса) у пациентки регистрировались только изменения ST-T в виде отрицательных «коронарных» зубцов Т в отведениях V4-6, поэтому Σsum ЭКГ=1 балл.

- из анамнестических параметров (ОИМ в анамнезе, осложненное течение ОИМ, наличие сахарного диабета, социально-экономический статус) у пациентки отмечалось только осложненное (рецидивирующее течение) течение ИМ, поэтому Σsum анамнез =1 балл.

- из параметров лекарственного анамнеза (прием бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция до развития острого ИМ и прием антиагрегантов во время госпитализации) у пациентки отмечались три показателя: прием бета-блокаторов и ингибиторов АПФ до ИМ и антиагрегантов (аспирин) во время госпитализации, поэтому Σsum лекарственный анамнез =3 балла.

- из клинико-лабораторных параметров (повышение СОЭ>21 мм/ч для женщин, 5,3 ммоль/л<К+<3,5 ммоль/л и пульс в положении сидя >80/мин при поступлении) у пациентки не выявлено ни одного из обозначенных параметров, Σsum лабораторно-клинические показатели =0 баллов.

По формуле: Σsum ЭКГ+Σsum анамнез +Σsum лабораторно-клинические показатели - Σsum лекарственный анамнез =1+1+0-3=-1.

Таким образом, пациентка В. попадает в 1 группу (MINDEX<1 балла), т.е. группу очень низкого риска развития смерти в отдаленном периоде после перенесенного ИМ. Это было подтверждено при повторном осмотре пациентки через 2,5 года после описанной госпитализации. Пациентка жива, осложнений сердечно-сосудистых заболеваний во время обозначенного периода не было.

Пример 2.

Больной Ш., мужчина 56 лет, поступил в больницу с диагнозом: ИБС, острый Q-образующий инфаркт миокарда нижней локализации. Артериальная гипертония. Из анамнеза известно, что артериальная гипертония четыре года, данных о ИБС и ранее перенесенном ИМ в анамнезе нет, сахарного диабета нет. Пациент курит, часто употребляет алкоголь, проживает с семьей, уровень материального благополучия (социально-экономический уровень) низкий, ранее ничем не лечился. При поступлении во время физикального осмотра: АД 90/60 мм рт.ст., пульс в положении сидя 90 уд./мин. На ЭКГ, снятой в положении лежа: ритм синусовый с ЧСС 88 уд./мин., изменения ST-T, характерные для острого инфаркта нижней локализации в виде зубцов Q во II, III, AVF отведениях, гипертрофия миокарда левого желудочка. В анализах крови: Нb и лейкоциты в норме, СОЭ 30 мм/ч, К+3,7 ммоль/л. На ЭХОКГ расширения полостей сердца нет, имеются зоны гипо- и акинеза, гипертрофия миокарда, ФВ=50%. В стационаре получал терапию бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, мочегонными, антикоагулянтами, дезагреганты не назначались. Течение ИМ осложнилось развитием ранней постинфарктной стенокардией. Пациент была выписан из стационара с диагнозом: ИБС: Сообразующий инфаркт миокарда нижней локализации, ранняя постинфарктная стенокардия. Артериальная гипертензия.

Для пациента рассчитан индекс MINDEX:

- из параметров ЭКГ, снятой в положении лежа при госпитализации (наличие ЧСС более 77 уд./мин для мужчин, гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), изменения ST-T, наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса) у пациента регистрировались 3 параметра: ЧСС 88 уд./мин, изменения ST-T в виде зубцов Q в отведениях II, III, AVF, гипертрофия миокарда, поэтому Σsum ЭКГ=3 балла.

- из анамнестических параметров (ОИМ в анамнезе, осложненное течение ОИМ, наличие сахарного диабета, низкий социально-экономический статус) у пациента отмечались осложненное течение ИМ (ранняя постинфарктная стенокардия) и низкий уровень материального благополучия, поэтому Ssum анамнез =2 балла.

- из параметров лекарственного анамнеза (прием бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция до развития острого ИМ и прием антиагрегантов во время госпитализации) у пациента не было зарегистрировано ни одного указанного параметра, поэтому Esum лекарственный анамнез =0 баллов.

- из клинико-лабораторных параметра (повышение СОЭ>15 мм/ч для мужчин, 5,3 ммоль/л<К+<3,5 ммоль/л и пульс в положении сидя >80/мин при поступлении) у пациента выявлены повышение СОЭ и пульс 90 уд./мин во время физикального осмотра при поступлении, поэтому Σsum лабораторно-клинические показатели =2 балла.

По формуле: Σsum ЭКГ+Σsum анамнез +Σsum лабораторно-клинические показатели - Σsum лекарственный анамнез =3+2+2-0=7.

По индексу MINDEX пациент Ш. попадает в 5 группу (MINDEX≥6 баллов), т.е. в группу с очень высоким риском развития смерти в отдаленном периоде после перенесенного ИМ (риск смерти более чем в 7 раз превышает риск смерти в 1-й группе). Пациент Ш. умер через два года после описанной госпитализации от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Таким образом, индекс MINDEX может быть рекомендован для выбора тактики лечения, составления программ реабилитации и решения вопроса о приоритетности направления пациента на высокотехнологичные методы лечения при наличии показаний.

Список литературы

1. Boersma JP, Mercado N, Poldermans D, et al. Acute myocardial infarction. Lancet 2003; 361: 847-858.

2. Ощепкова Е.В. Смерность населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской федерации и пути по ее снижению. Кардиология 2009; 267-272.

3. Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л., Кутишенко Н.П. и соавт. Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Первые результаты исследования «ЛИС». Клиницист, 2011, 1:24-27.

4. Granger C.B., Goldberg R.J., Dabbous 0. Et al. Predictiors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch.Intern. Med 2003; 163: 2345-2353.

5. Roberts R, Rogers WJ, Mueller HS et al. Immediate versus deferred beta-blockade following thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction. Results of the Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) IIB study. Circulation 1991; 83: 422-437.

6. GUSTO-IV ACS Investigators. Lancet 2001, 357, 1915-1924.

7. Эрлих А.Д. Шкала для ранней оценки смерти и развития инфаркта миокарда в период пребывания в стационаре больных с острым коронарными синдромами (на основе данных регистра РЕКОРД) Кардиология, 2010; 10: 11-16.