СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ПРОВЕДЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости и смертности (в Российской Федерации смертность от ССЗ составляет около 56% от общей смертности) (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Развитие профилактической кардиологии в России. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004; 3: 10-15). Общеизвестны основные принципы профилактики осложнений ССЗ. Это отказ от курения, отказ от чрезмерного потребления алкоголя, соблюдение диетических рекомендаций для больных с ССЗ, нормализация веса, умеренные физические тренировки (Клинические рекомендации. 2013). Если больным с артериальной гипертензией (АГ) и I степенью ожирения при снижении веса можно рекомендовать умеренные и сильные физические нагрузки, то больным с ожирением 2 степени в сочетании с АГ требуется специализированный подход в подборе физических упражнений, учитывая, что они не должны создавать дополнительные нагрузки на коленные суставы и позвоночник. Это связано с тем, что во многих исследованиях было показано, что избыточный вес является фактором риска развития остеоартрита коленных суставов и позвоночника. Кроме того, шансы возникновения артрита коленного и бедренного сустава у лиц с ожирением в 7 раз больше, чем у лиц с нормальным весом (Ackerman I.N., Osborne R.Н. Body mass and osteoarthritic pain: results from a study in general practice. BMC Musculoskelet Disord. 2012 Dec 20; 13: 254). Этим пациентам нельзя предложить динамические упражнения, связанные с нагрузками на коленные суставы и позвоночник. Вместе с тем, им также нельзя выполнять упражнения, связанные с изометрическими нагрузками, так как эти упражнения в большей степени, чем динамические повышают уровень артериального давления (АД). Кроме того, у этих пациентов низкая приверженность к антигипертензивной терапии и к любым другим профилактическим мероприятиям. Это связано с тем, что самочувствие у этой группы больных хорошее, и кроме того отсутствуют значительные физические ограничения, хотя риск развития осложнений ССЗ у этих пациентов повышен. Поэтому у этих пациентов актуальна методика повышения физической активности и снижения веса, которая не требовала бы от них значительных усилий, была проста в исполнении и имела бы возможность объективного контроля эффективности со стороны больных без применения сложных приборов.

Известен комплексный способ снижения избыточной массы тела (RU 2295326, 2006). Способ включает в себя диетотерапию, которую проводят в три этапа. Каждый этап длится 21 день, при этом чередуются семидневные низкокалорийные однообразные пищевые рационы, энергетическая ценность которых составляет 600-700 ккал в сутки, с четырнадцатидневными разнообразными, более калорийными рационами, энергетическая ценность которых не превышает 1000-1400 ккал в сутки, расчет пищевого рациона проводят на килограмм должной массы тела, при этом в первые семь дней каждого этапа вводят по 0,4-0,6 г/кг белков и жиров, 1,6-1,8 г/кг углеводов, энергетической ценностью 11-15 ккал/кг, последующие четырнадцать дней каждого этапа вводят белков и жиров по 0,7-0,9, углеводов 2,9-3,4 г/кг, энергетической ценностью 20-25 ккал/кг; в период семидневных низкокалорийных рационов ежедневно проводят сеансы общего массажа, ходьбы не менее 2,5 часов в день, через день проводят очистку кишечника, а в периоды четырнадцатидневных рационов - массаж не более 2-х раз в неделю, продолжая ежедневную ходьбу не менее 1,5-2 часов в день.

Известный способ не предназначен для больных с АГ. Кроме того, способ не учитывает метаболических нарушений у пациентов и не предлагает дифференцированный подход к назначению диеты и физических упражнений в зависимости от исходных биохимических показателей крови и степени ожирения пациентов.

Наиболее близким к заявленному является комплексный способ снижения избыточной массы тела у больных АГ, в том числе у больных с ожирением 2 степени (RU 2563832, 20.09.2015). Способ включает в себя комплексное лечение АГ антигипертензивными препаратами (прием кандесартана 8 мг/сутки, амлодипина 5 мг/сутки, индапамида 2,5 мг/сутки) и сибутрамином 10 мг/сутки в сочетании с ежедневной дозированной ходьбой на 1-2 км в течение 1 месяца с последующим увеличением дистанции до 3 км. Кроме того, пациента обучают самостоятельно рассчитывать калорийность суточного рациона и контролировать результат лечения путем измерения уровня артериального давления 2 раза в неделю и определения объема талии и бедер, а также индекса массы тела 1 раз в неделю. Известный способ использует медикаментозное лечение и физическую нагрузку и не дифференцирует пациентов в зависимости наличия у больных дислипидемии.

Технический результат представленного изобретения - увеличение эффективности снижения веса и АД у больных с ожирением 2 степени, увеличения толерантности к нагрузке за счет дифференцированно применяемого к больным с дислипидемией и без нее комплекса, включающего обучение больных методами изменения образа жизни за счет ежедневной коррекции питания и специальных ежедневных физических упражнений для каждой группы больных. Кроме того, данный подход учитывает повышенный риск осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата, связанных с ожирением при проведении физических упражнений и предлагает щадящий режим выполнения подобного рода упражнений, позволяя избежать излишних нагрузок на коленные суставы и позвоночник, снижает риск развития остеоартрита коленных суставов и позвоночника. Способ применяют у больных с контролируемой АГ I и II степени (АД ≤140/90 мм рт.ст.) и ожирением 2 степени (ИМТ 35-39,9 кг/м²) с наличием или отсутствием дислипидемии.

Предложенная методика, которая на основании оценки исходного состояния больных (измерения АД, определения роста и веса, вычисления индекса массы тела (ИМТ), определения уровня липидов) предлагает 2 диетических плана и 2 варианта физических нагрузок. Заявленное изобретение основано на определении липидных показателей у больных со стабильной контролируемой АГ и ожирением 2 степени, дифференцирует назначение диеты в зависимости от наличия дислипидемии у больных для назначения одного из двух различных диетических планов и двух вариантов физических нагрузок. Заявленный способ позволяет не только повысить эффективность профилактических мероприятий, воздействующих на факторы риска ССЗ, но и дать конкретные рекомендации по рациональному питанию больному с ожирением 2 степени и АГ, опираясь на его индивидуальный липидный профиль.

Предложенный способ осуществляется следующим образом. Больному с ожирением и АГ исходно измеряют АД для выявления степени стабильной контролируемой АГ, рост, вес для определения степени ожирения (ожирение 2 степени: ИМТ = 35-39,9 кг/м²), выявляют: наличие дислипидемии: общий холестерин (ОХ) ≥190 мг/дл (≥5,0 ммоль/л); ЛНП ≥115 мг/дл (≥3,0 ммоль/л); ЛВП <40 мг/дл (<3,0 ммоль/л); ТГ ≥180 мг/дл (≥2,0 ммоль/л);

В зависимости от наличия или отсутствия у больного с ожирением и АГ и дислипидемией назначают один из двух вариантов диетических планов и один из разработанных комплексов физической нагрузки.

Больного с ожирением 2 степени степени и АГ I и II степени относят к одной из 2 групп: 1 группа - пациенты без липидных нарушений, 2-ая группа - с дислипидемией.

Больным с АГ и ожирением 2 степени I группы (без дислипидемии) назначают диетический план 1. Больным II группы (с ожирением и АГ и нарушением липидного обмена) назначают диетический план II. Характеристика двух диетических планов питания представлена ниже.

Диетический план I для пациентов с АГ и ожирением без дислипидемии (I группа пациентов) содержит физиологические нормы потребления белков, жиров, углеводов с ограничением калорийности пищевого рациона до 1800 ккал в день, ограничением суточного потребления натрия до 2,5 мг.

Диетический план II для пациентов с АГ, ожирением 2 степени и дислипидемией (II группа пациентов) содержит физиологические нормы белков и углеводов, с ограничением калорийности пищевого рациона до 1800 ккал в день, ограничение суточного потребления натрия до 2,5 мг и ограничением холестерина до 100 мг в сутки.

Для больных с АГ в сочетании с ожирением 2 степени разработаны два типа комплексов физических упражнений: I тип - для больных без дислипидемии (уровень общего холестерина в крови менее 5 ммоль/л), II тип - для больных с дислипидемией (повышение уровня общего холестерина в крови более 5 ммоль/ л).

Оба типа упражнений осуществляются утром, днем и вечером, в положении сидя.

I комплекс упражнений предназначен для больных с АГ и ожирением без дислипидемии (I группа пациентов).

1. Поднять руки и совершать одинаковые махи руками вперед и назад прямыми поднятыми руками.

2. Несколько раз сидя, подняться на носках и опуститься.

3. Несколько раз согнуть руки в локтях, коснувшись плеч и разогнуть их.

4. Из положения рук на уровне плеч несколько раз сомкнуть руки перед собой.

5. Руки распрямить и совершить несколько вращательных движений.

6. Сомкнуть руки перед собой и несколько раз их поднять над головой.

7. Согнуть руки в локтях, коснувшись плеч, сомкнуть их перед собой, коснувшись локтями.

8. Развести руки на уровне плеч в стороны и сомкнуть их над головой.

9. Сцепить руки перед собой и сделать несколько движений вверх и вниз.

10. Согнуть ногу в колене и немного приподнять, то же с другой ногой.

11. Распрямить ноги и несколько раз приподнять их, по возможности стараясь, чтобы они несколько секунд были параллельны полу

12. Выполнить кистевую нагрузку. Проба выполняется следующим образом. Больной садится около стола. Рука, которая проводит кистевую нагрузку, располагается на столе. В руку берется механический динамометр, например механический динамометр кистевой ДК-25. Больной совершает динамические кистевые сжатия прибора до цифры 15 на циферблате прибора (что соответствует 15 дан). Подобных сжатий должно быть совершено 15-20 за одну минуту. Упражнение выполняется в течение 1 мин одной, а затем в течение 1 мин другой рукой.

Динамометр можно заменить механическим тонометром, например, модификации "ТОНОМЕТР МЕХАНИЧЕСКИЙ MICROLIFE BP AG1-30 КОМФОРТ". В этом случае больной также совершает динамические кистевые сжатия груши до цифры 15 на циферблате прибора (что соответствует 15 мм рт.ст.). Таких сжатий должно быть совершено 15-20 за одну минуту. Упражнение выполняется одной, а затем другой рукой по 1 мин.

II комплекс упражнений предназначен для больных АГ с ожирением в сочетании с дислипидемией (II группа пациентов). Для этих пациентов комплекс упражнений должен быть более энергозатратным, но при этом не должно быть значительного повышения нагрузки на позвоночник и суставы нижних конечностей, поэтому в данном комплексе энергозатратность усилена за счет количества кистевых нагрузок (три раза в комплексе упражнений).

1. Кистевая нагрузка (описание нагрузки см. выше).

2. Поднять руки и совершать одинаковые махи руками вперед и назад прямыми поднятыми руками.

3. Несколько раз сидя, подняться на носках и опуститься.

4. Несколько раз согнуть руки в локтях, коснувшись плеч и разогнуть их.

5. Из положения рук на уровне плеч несколько раз сомкнуть руки перед собой.

6. Руки распрямить и совершить несколько вращательных движений.

7. Кистевая нагрузка (описание нагрузки см. выше).

8. Сомкнуть руки перед собой и несколько раз их поднять над головой.

9. Согнуть руки в локтях, коснувшись плеч, сомкнуть их перед собой, коснувшись локтями.

10. Развести руки на уровне плеч в стороны и сомкнуть их над головой.

11. Сцепить руки перед собой и сделать несколько движений вверх и вниз.

12. Согнуть ногу в колене и немного приподнять, то же с другой ногой.

13. Распрямить ноги и несколько раз приподнять их, по возможности стараясь, чтобы они несколько секунд были параллельны полу.

14. Кистевая нагрузка (описание нагрузки см. выше).

Каждое упражнение комплекса, кроме кистевой нагрузки, выполняют в течение 5-10 секунд, 4-5 раз, все упражнения, кроме кистевой нагрузки, выполняют с утяжелителями для рук и ног, например с браслетами весом 250 г, которые надевают на запястья и лодыжки, а кистевую нагрузку выполняют только с утяжелителями для ног, причем больные с дислипидемией выполняют кистевые нагрузки три раза - в начале описанного комплекса упражнений, в середине и в конце.

После проведения в течение месяца описанных выше тренировок, больной делает двухнедельный перерыв для контроля состояния, динамики АД, ЧСС, толерантности к физической нагрузке у лечащего врача. Затем пациент вновь возобновляет тренировки.

Пациент может самостоятельно контролировать АД и пульс в процессе тренировок, используя тонометр и следить таким образом за динамикой толерантности к физическим нагрузкам.

Способ апробирован на 20 пациентах (15 мужчин и 5 женщин) от 20 до 60 лет. 10 человек составили группу вмешательства (группа I) и 10 - группу контроля (группа II). У всех больных была стабильная АГ 1 или 2 степени и ожирение 2 степени. В таблице 1 отмечена динамика веса, ИМТ и после 1 месяца соблюдения диетических планов и физических упражнений. Кроме того, оценивалась степень нарастания у больных толерантности к физической нагрузке (таблица 3).

У всех участников отмечены эффективные, статистически значимые (* p<0,05, ** p<0,001) снижение веса, снижение систолического и диастолического АД, отмечено улучшение метаболических показателей (таблицы 1 и 2) и увеличение толерантности к физической нагрузке (таблица 3).

ПРИМЕР ВЫПОЛНЕНИЯ СПОСОБА

1. Больной Н., 52 лет. Диагноз: гипертоническая болезнь I стадии. Артериальная гипертония I степени. Риск 2. Ожирение 2 степени.

Медикаментозная терапия: амлодипин 5 мг/сутки постоянно в течение года.

ИМТ=35,5 кг/м², ОТ=102 см

АД=139/89 мм рт.ст.

Уровень липидов: общий холестерин = 6,4 ммоль/л

АД после физической нагрузки (II тип физических упражнений) - 149/92 мм рт. ст.

ЧСС после физической нагрузки (II тип физических упражнений) - 94 уд. в мин.

Больной проконсультирован по соблюдению диетического плана для пациентов с АГ и ожирением 2 степени с дислипидемией и комплекса физических упражнений для пациентов с ожирением 2 степени с дислипидемией. Рекомендован второй тип диеты и второй тип комплекса физических упражнений.

В течение последующего месяца больной самостоятельно следовал диетическому плану 2 и выполнял комплекс физических упражнений II типа. После месячного курса диетического режима и ежедневных тренировок у больного улучшилось самочувствие, снизился вес и АД, увеличилась толерантность к физической нагрузке.

Данные повторного обследования через месяц соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни:

ИМТ=33,0 кг/м²,

АД=130/82 мм рт.ст.

Общий холестерин = 4,9 ммоль/л,

АД после физической нагрузки (II тип физических упражнений) - 140/89 мм рт.ст.

ЧСС после физической нагрузки (II тип физических упражнений) - 90 уд. в мин.

Таким образом, заявленный способ позволяет эффективно бороться с ожирением 2 степени у больных AГ I и II степени, значительно улучшая толерантность к физическим нагрузкам, дифференцированно подходить к подбору диеты и физических нагрузок у больных с АГ в сочетании с ожирением 2 степени, учитывая наличие или отсутствие у больного дислипидемии. Кроме того, данный подход учитывает повышенный риск осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата, связанных с ожирением при проведении физических упражнений и предлагает щадящий режим выполнения подобного рода упражнений. Способ позволяет избежать излишних нагрузок на коленные суставы и позвоночник, снижает риск развития остеоартрита. Вместе с тем, кистевая нагрузка в сочетании с рутинным измерением АД, может быть использована и как средство самоконтроля изменений толерантности к физической нагрузке в процессе длительных тренировок, сопоставляя данные АД и ЧСС при идентичных нагрузках. Идентичность нагрузок в данной методике легко достижима, так как используется циферблат динамометра или тонометра.