СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФРАКЦИИ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА ПО ДАННЫМ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Изобретение относится к разделам медицины - патологической анатомии, судебно-медицинской экспертизе умерших людей, может быть использовано для функциональной диагностики и ремодулирующей сосудистой хирургии.

Диагностика сердечно-сосудистой недостаточности является сложной анатомической проблемой. Достоверно оценить ее наличие можно по небольшому количеству морфологических признаков. Чаще всего эти признаки носят полуколичественный характер и в диагностике играют вспомогательную роль. Трудно количественно и качественно охарактеризовать степень левожелудочковой недостаточности. О ее интенсивности можно приблизительно судить по степени отечных изменений в легких, хотя к отеку легких приводят и внекардиальные причины. В клинике широко применяют различные методы функционального исследования, позволяющие показать наличие и степень сердечной недостаточности, к примеру - фракция выброса (ФВ) левого желудочка, ударный объем (УО) левого желудочка, минутный объем, сердечный индекс и прочее. В руках патологоанатома возможности охарактеризовать, а тем более вычислить прижизненные функциональные параметры сердца отсутствуют. Особенно трудно характеризуют острые формы сердечно-сосудистой недостаточности, без формирования четкой морфологической картины, ведь, как известно, морфология должна «созреть». Сложно обстоит дело с характеристикой острых сосудистых изменений - все виды шока и коллапса. Морфологическая картина кровопотери или шока неспецифична. В таких ситуациях суждения морфолога исходят от данных истории болезни. В доказательной медицине нередко приводят вариативные признаки риска васкуляризации, при этом в диагностике эти результаты играют лишь вспомогательную роль, разброс исследования уровня сердечной недостаточности характерен при инфекционных заболеваниях, кардиомиопатии. Таким образом, патологоанатомическая оценка острой и хронической сердечной недостаточности, и, что особенно важно, ее количественной и качественной характеристики является до сих пор сложной и, поэтому, всегда комплексной (клинико-анатомической) задачей.

В клинической практике существуют несколько аналогий, в частности измерение индексов глобальной систолической функции и сократимости левого желудочка (ЛЖ). Каждый индекс в той или иной мере зависит от пред- и постнагрузки и изменяется в зависимости от объема желудочка и массы миокарда. Важной особенностью их использования в клинической практике является простота применения. Фракция выброса - это отношение УО к КДО. В большинстве случаев ее вычисляют по формуле: ФВ=(КДО-КСО)/КДО×100(%), где ФВ - фракция выброса, КДО - конечный диастолический объем, КСО - конечный систолический объем. Нормальное значение ФВ ЛЖ - 55-75% при киноангиографии и ЭхоКГ, но может быть ниже при определении методом радионуклидной ангиографии (45-65%). Тендерных отличий не наблюдается. С возрастом имеется тенденция к снижению ФВ. Резкое увеличение постнагрузки, как при резком увеличении нагрузки давлением, приводит к снижению ФВ до 45-50% у здоровых людей. Тем не менее, снижение ФВ ЛЖ<45% свидетельствует об ограниченной функции миокарда, независимо от условий нагрузки. Широкое применение ФВ в клинической практике является результатом ряда факторов: простота расчетов, воспроизводимость с помощью различных способов визуализации и многочисленные данные литературы, подтверждающие ее клиническую пользу. Этот показатель имеет важное прогностическое значение (как кратко-, так и долгосрочное) у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Несмотря на это, метод имеет свои ограничения, поскольку зависит не только от сократимости миокарда, но и от пред- и постнагрузки, а также от ЧСС и синхронности сокращений. Этот параметр также является глобальным, а региональные различия сократимости представляются усредненными [http://meduniver.com/Medical/cardiologia/1206.htmlMedUniver].

Наиболее часто используют параметры, производные от объемов сократимости: сердечный индекс (СИ) = индекс ударной работы или ударная работа, дополненная преднагрузкой. Из-за существенной зависимости этих параметров от условий нагрузки, кривые функции желудочка строят, используя диаграммы ударной работы при разных уровнях пред- и постнагрузки. Наиболее полезным показателем в повседневной практике является ФВ ЛЖ, которую чаще всего учитывают при дифференциации систолической и диастолической дисфункций. ФВ>50% - это норма, ФВ=35-50% - умеренно сниженная насосная функция, ФВ<35% означает тяжелое уменьшение насосной функции [http://meduniver.com/Medical/cardiologia/1208.htmlMedUniver].

Прототипом изобретения является метод простого измерения анатомических параметров сердца по Свищеву А.В. [Арх. Патол. 1981, №9, с. 30-35], заключающийся в том, что измеряют путь притока правого желудочка как длину от центра площади трехстворчатого клапана до верхушки сердца (PDV, см), путь оттока правого желудочка как длину от центра площади легочной артерии до верхушки сердца (ODV, см), путь притока левого желудочка как длину от центра площади митрального клапана до верхушки сердца (PSV, см), путь оттока левого желудочка как длину от центра площади аортального клапана до верхушки сердца (OSV, см). При использовании данного способа антропометрически получают косвенные признаки хронической левой или правожелудочковой сердечной недостаточности. Нередко по медико-экономическим стандартам, при кратковременном пребывании больного в лечебном учреждении, недостаточном оснащении клиник, или отсутствии жалоб не проводятся подобные исследования, но они крайне нужны для экспертной оценки танатогенеза и выбора терминального состояния в эпикризе, на клинико-анатомических конференциях и т.д.

Задачей изобретения является разработка способа определения фракции выброса левого желудочка сердца.

Технический результат при использовании изобретения - повышение точности и достоверности оценки.

Предлагаемый способ определения фракции выброса левого желудочка осуществляется следующим образом.

Сначала измеряют:

1. Путь притока правого желудочка, как длину от центра площади трехстворчатого клапана до верхушки сердца (PDV, см);

2. Путь оттока правого желудочка, как длину от центра площади легочной артерии до верхушки сердца (ODV, см);

3. Путь притока левого желудочка, как длину от центра площади митрального клапана до верхушки сердца (PSV, см);

4. Путь оттока левого желудочка, как длину от центра площади аортального клапана до верхушки сердца (OSV, см).

Затем вычисляют:

5. Площадь постинфарктного рубца (PIKS) - измеряют в сантиметрах при помощи обычной линейки;

6. Идеальную массу пациента по формуле = 22*рост², где рост в метрах. Идеальная масса тела нужна для вычисления идеальной поверхности тела;

7. Площадь поверхности (РР) тела по формуле Мостеллера, как корень квадратный из произведения роста (см) и идеальной массы тела (кг), деленного на 3600

PP = √(Рост (см) × Идеальная масса тела (кг)) / 3600 (формула 1);

и по второй формуле

PP = 0,0087 × (Рост (см) + Идеальная масса тела (кг)) - 0,26 (формула 2);

затем вычисляют идеальную площадь поверхности (IP) как среднее арифметическое значение показателей площади поверхности тела по формулам 1 и 2;

8. Значения показателей притока и оттока правого и левого желудочков делят на показатель «идеальной площади поверхности тела» (IP).

Обозначают их как: PDVIP (приток правого желудочка к идеальной площади поверхности тела), ODVIP (отток правого желудочка к идеальной площади поверхности тела), PSVIP (приток левого желудочка к идеальной площади поверхности тела) и OSVIP (отток левого желудочка к идеальной площади поверхности тела).

9. Далее вычисляют свободный коэффициент регрессии (KRG) по формуле

KRG =-6,07043+0,24428 * PDVIP + 0,64743 * PSVIP + 0,42612 * OSVIP + 0,02491 * PIKS.

10. Вычисляют фракцию выброса (ФВ) левого желудочка по формуле:

ФВ = 45,34486 - 4,66038 * ODVIP+7,02323 * PSVIP - 0,32443 * PIKS - 9,68695 * KRG.

Предлагаемый способ подтвержден сопоставлением данных ЭхоКГ исследования и морфометрического анализа 318 умерших пациентов из 5 ЛПУ г. Уфы.

Сущность изобретения поясняется следующими примерами.

Пример 1. Клинический эпикриз

Пациент поступила экстренно с диагнозом остеохондроз грудного отдела позвоночника, болевой синдром. Болеет около 4 дней. Боли в грудной клетке при физической нагрузке и в покое. Приступы удушья. Головокружение. Принимала кетонал и анальгин - без эффекта. При поступлении состояние тяжелое, Т - 36.6, сатурация 87%. Сознание ясное. Положение пассивное. ЧД 18/мин. Перкуторно легочный звук. Пульс 123. АД 90/60. Стул в норме. Диагноз в приемном отделении - Тромбоэмболия легочной артерии. Консультация невролога - полисегментарный остеохондроз. Перевод в ОРИТ. Из анамнеза - 3-ю неделю лечится у невролога по поводу радикулита. Без эффекта. У хирурга лечилась по поводу рецидивирующего фурункулеза брюшной стенки. Трижды фурункулы оперативно лечили. Отмечалась лихорадка до 40°С в течение 3-х дней. Лежит на каталке, одышка смешанного характера. ЧД 34-32/мин. Дыхание проводится во все отделы. В нижних долях влажные хрипы. Печень - на 3-4 см, также селезенка выступают из под реберной дуги. По передней брюшной стенке кратерообразные углубления 1,5-2 см и глубиной до 1 см, гнойное содержимое. Микрохирург - рекомендовано УЗДГ н/к. ЭхоКГ - фракция выброса 61%. Консилиум - фурункулез передней брюшной стенки. Сепсис. Септическая пневмония. Тромбоз мелких ветвей легочной артерии. Начатая интенсивная терапия не эффективна. Смерть.

Протокол вскрытия №400 от 14 апреля 2014 года. Код МКБ J15.9.

Патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание - Острая гнойно-геморрагическая двусторонняя абсцедирующая пневмония.

Фоновое заболевание - Жировой гепатоз. Осложнения - Сепсис. Гнойный тромбоваскулит ветвей легочной артерии. Инфаркт-пневмонии правого и левого легких с нагноением. Гнойно-фибринозный перикардит и левосторонний плеврит. ДВС - синдром: кровоизлияния в листках перикарда, плевре, брюшине, слизистую верхних дыхательных путей. Эрозивный гастрит и дуоденит. Инфекционно-токсический шок. Отек вещества головного мозга, периваскулярные микрокровоизлияния в веществе головного мозга. Абсцедирующий фурункулез передней брюшной стенки (состояние после вскрытия). Серозный септический гепатит и септическая селезенка. Патологоанатомический эпикриз. На основании анализа полученных данных установлено, что пациент Л.Р.А. - 50 лет страдала двусторонней гнойно-геморрагической пневмонией с развитием гнойного тромбоваскулита мелких ветвей легочной артерии. Течение страдания привело к формированию мелких очажков инфаркт-пневмонии и очагов абсцедирования легочной ткани. Прогрессирования воспалительных изменений в легких сформировало сепсис, который привел к развитию ДВС - синдрома и септическому шоку, отчего и наступила смерть.

Исходные данные: рост 165 см, приток правого желудочка (PDV) 6 см, отток правого желудочка (ODV) 8 см, приток левого желудочка (PSV) 6,5 см, отток левого желудочка (OSV) 7,5 см, площадь PIKS - 0 см.

Вычисляем идеальную массу тела пациента по формуле = 22 * рост², где рост в метрах: 22*1,65². Идеальная масса тела будет равна 59,89 кг.

Затем вычисляем площадь поверхности тела по двум формулам с последующим вычислением среднего арифметического.

PP = √(Рост (см) × Идеальная масса тела (кг)) / 3600;

и по второй формуле: PP = 0,0087 × (Рост (см) + Идеальная масса тела (кг) - 0,26.

По первой формуле получается 1,656 м². По второй формуле получается 1,696 м². Таким образом, IP=1.676 м².

Затем показатели притоков и оттоков правого и левого желудочков делим на показатель IP. PDVIP (приток правого желудочка к идеальной площади поверхности тела) = 3,579. ODVIP (отток правого желудочка к идеальной площади поверхности тела) = 4,773. PSVIP (приток левого желудочка к идеальной площади поверхности тела)=3,878 и OSVIP (отток левого желудочка к идеальной площади поверхности тела) = 4,474.

Вычисляем KRG =-6,07043 + 0,24428 * 3,579+0,64743 * 3,878+0,42612 * 4,474 + 0,02491 * 0.

Последний этап вычисление ФВ = 45,34486 - 4,66038 * 4,773 + 7,02323 * 3,878 - 0,32443 * 0 - 9,68695 * KRG = 58.

По нашим данным расчетная фракция выброса 58%, реальная 61%, т.е. танатогенез не связан достоверно с сердечным терминальным состоянием и его можно легко определить, даже если бы пациенту не была произведена ЭхоКГ.

Пример 2. Клинический эпикриз.

Больной поступил по СМП с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, кашель с мокротой темного цвета, одышку смешанного характера. Давящие боли за грудиной, снимающиеся нитроглицерином. Около недели назад повысилась температура, потом усилился кашель, нарастала слабость, отсутствие аппетита, участились приступы стенокардии при небольшой физической нагрузке. При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение вынужденное, передвигается с посторонней помощью. Кожа бледная. В состоянии кахексии. Грудная клетка бочкообразной формы. Над легкими коробочный звук. Чд 28/мин. Притупление легочного звука справа ниже лопатки. Дыхание диффузно ослаблено, в подлопаточной области влажные хрипы. Пульс 96. АД 90/60. печень увеличена за счет левой доли на 3 см. По данным ЭХОКГ фракция выброса 20%. Р-графия ОГК - справа в прикорневой и базальной области инфильтрация легочной ткани. Перевод в ОРИТ.

Протокол вскрытия №370 от 30 июня 2012 года. Код МКБ I24.8.

Патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание - Ишемическая болезнь сердца. Выраженный стенозирующий коронаросклероз. Постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз. Аневризма левого желудочка. Тромбоз левой межжелудочковой артерии.

Осложнения основного заболевания - Острая левожелудочковая недостаточность. Умеренный отек легких. Гидроторакс слева. Отек головного мозга. «Мускатная печень». Венозное полнокровие внутренних органов.

Сопутствующий диагноз - Мелкоочаговая бронхопневмония с началом карнификации.

Патологоанатомический эпикриз.

На основании анализа полученных данных установлено, что Н. - 72 лет страдал ИБС на почве выраженного атеросклеротического повреждения коронарных артерий с формированием окклюзии коронарных артерий. В прошлом перенес крупноочаговый инфаркт миокарда, сформировалась крупная аневризма левого желудочка. Течение заболевания привело к формированию острого тромбоза левой коронарной артерии, отчего и наступила смерть при явлении острой левожелудочковой недостаточности на фоне мелкоочаговой бронхопневмонии.

Входные данные - рост 155 см, приток правого желудочка 7 см, отток правого желудочка 10 см, приток левого желудочка 8 см, отток левого желудочка 8,5 см, площадь PIKS 45 см².

Затем по примеру номер 1 последовательно вычисляем идеальную массу тела, идеальную площадь поверхности тела. Находим отношение путей притока и оттока желудочков к идеальной площади поверхности тела. Вычисляем KRG и искомую ФВ.

ФВ=18.

Фактическая фракция выброса по данным ЭхоКГ была 20%, расчетная фракция выброса по нашим данным 18%. Представленный случай демонстрирует морфометрические возможности определения острой сердечной декомпенсации, и без ЭхоКГ, как кардиальное терминальное состояние.

Пример 3. Клинический эпикриз. Поступил в РКД с жалобами на общую слабость, одышку при ходьбе, ГБ течение 30 лет. АД 220/120 часто такие цифры. Перенес ОИМ в 1998, 2002, 2003, сформирована аневризма ЛЖ, в последнее время боли за грудиной носят более длительный характер. По ЭхоКГ - нарушение глобальной сократимости и нарушение локальной сократимости. Аневризма и увеличение левых отделов, фракция выброса ЛЖ 12%. По ЭКГ - рубцовые изменения миокарда. 20.06.12 - проведена коронарография, выявлено многососудистое поражение со стенозом ствола 50%. 22.06.12 - пароксизм наджелудочковой тахикардии. 23.06.12 - клиническая смерть. Эффективная реанимация. 24.06.12 г. - повторная клиническая смерть. 25.06.12 г - последняя клиническая смерть.

Протокол вскрытия №359 от 25.06.2012 года. Код МКБ i22.8

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание - Ишемическая болезнь сердца. Стенозирующий коронаросклероз, постинфарктный кардиосклероз. Аневризма левого желудочка (6×8 см), тромбоз просвета аневризмы. Острый повторный крупноочаговый инфаркт миокарда левого желудочка, рецидивирующее течение. 20.06.12 г - коронарография. Фоновое заболевание - Гипертоническая болезнь. Осложнения основного заболевания - Клиническая смерть 23.06.12 г., 24.06.12 г., 25.06.12 г. Отек легких верхних отделов. Дистелектазы нижних отделов легких. Отек головного мозга. Венозное полнокровие внутренних органов. Патологоанатомический эпикриз. На основании анализа полученных данных установлено, что гр-н - 54 лет страдал ИБС. В прошлом перенес несколько инфарктов миокарда с формированием крупного постинфарктного рубца и аневризмы левого желудочка. С течением времени развился повторный инфаркт миокарда в зоне рубцовых изменений левого желудочка, течение инфаркта рецидивирующее с многочисленными эпизодами клинической смерти. Смерть наступила от острой левожелудочковой недостаточности.

Повторяем алгоритм вычисления как в примере 1 и 2 на основе вводных данных - рост 178, приток правого желудочка 7 см, отток правого желудочка 11,5 см, приток левого желудочка 10,5 см, отток левого желудочка 10 см, площадь PIKS 60 см².

ФВ=15.

По данным ЭхоКГ исследования фракция выброса ЛЖ 12%, по нашим расчетным данным фракция выброса 15%.

Таким образом, предлагаемый способ отличается достоверностью, высокой чувствительностью, простотой и доступностью и не требует специального дорогостоящего оборудования.