СПОСОБ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при радикальном органосохраняющем лечении рака молочной железы (далее - МЖ), при локализации опухоли в центральных квадрантах.

Общепринятыми критериям отбора пациенток для органосохраняющего лечения являются: размер опухолевого узла до 3 см, медленный или умеренный моноцентрический рост опухоли, отсутствие прорастания опухоли в сосково-ареолярный комплекс и грудные мышцы и отсутствие раковой инфильтрации в клетчатке регионарных зон, а также желание больной сохранить МЖ. А также отсутствие тяжелых декомпенсированных сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой, легочной патологии, сахарного диабета и др.).

Органосохраняющее лечение начального рака МЖ включает на сегодняшний день радикальные резекции из одного или 2-х кожных доступов (подмышечного и параареолярного), радикальные резекции с пластикой фрагментом широчайшей мышцы спины, радикальные резекции с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом или тканевым экспандером, субтотальные радикальные резекции с перемещением фрагмента проксимального отдела прямой мышцы живота. Все перечисленные выше методы подразумевают удаление в едином блоке опухоли, отступая 4-5 см от ее пальпируемых краев, фрагмента собственной фасции большой грудной мышцы, подмышечной, подлопаточной и подключичной клетчатки с лимфатическими узлами с последующим замещение железистой ткани МЖ на какой-либо иной материал (жировую ткань, мышцу или силиконовый эндопротез), сводя к минимуму манипуляции на оставшейся железистой ткани (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. - М. - 2008).

Известные способы имеют ряд недостатков, значительно снижающих эстетический эффект операции:

- оперированная МЖ становится существенно выше по сравнению со здоровой;

- имеет место частая деформация оставшейся части МЖ, в частности нарушается правильная коническая форма оперированной МЖ;

- имеет место латеральное смещение сосково-ареолярного комплекса;

- длинный трудноскрываемый послеоперационный рубец кожи МЖ с переходом на грудную стенку.

Известен также способ расширенной радикальной резекции МЖ, при котором выполняют изолированную резекцию МЖ, подмышечную лимфаденэктомию и парастернальную лимфодиссекцию (Сигал Е.И., Исмаилов А.Х., Хамидулин Р.А. «Хирургическое лечение рака МЖ центральной и медиальной локализации с использованием видеоторакоскопии» Малоинвазивная хирургия и анатомия в клинике и эксперименте, стр.122-123, г. Пермь, 1998 г.). Данный способ также имеет ряд существенных недостатков:

- операция достаточно травматична, так как сопряжена с пересечением хрящевых отрезков II-IV ребер;

- протяженный послеоперационный рубец снижает косметический эффект операции.

Наиболее близким к заявляемому по совокупности используемых приемов является способ пластики МЖ, включающий резекцию части железы, выкраивание лоскутов с последующей адермизацией нижнего лоскута, при котором верхний лоскут выкраивают от кожи до фасции большой грудной мышцы, разделяют его на две части - плоскую кожно-подкожную и округлую железисто-жировую на одной питательной ножке, после чего производят резекцию и вводят нижний лоскут между частями верхнего (RU 2116756). Данный способ принят в качестве прототипа. Однако известный способ не может быть использован при хирургическом лечении злокачественных образований МЖ в связи с тем, что при его осуществлении производят лишь фрагментарную резекцию части ткани, лежащей между округлой железисто-жировой подложкой и нижним лоскутом. Радикализм вмешательства требует иссечения фрагмента ткани железы с опухолью до фасции большой грудной мышцы, отступя не менее 4 см от пальпируемых границ образования.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи улучшения эстетических результатов после выполнения радикального органосохраняющего оперативного пособия по поводу рака МЖ при локализации опухоли в центральном квадранте.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- уменьшение вероятности осложнений за счет отказа от использования аллотрансплантатов (лоскута широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке, TRAM-лоскута), силиконовых эндопротезов, а также максимального использования собственных тканей пациентки;

- возможность удаления до ½ ткани МЖ с приемлемым косметическим результатом, за счет того, что утраченный объем МЖ восполняют путем перемещения предварительно выкроенной нижней гландулярной ножки;

- восстановление нижнего контура МЖ (субмаммарной складки) идентичного по высоте с контралатеральной МЖ;

- возможность формирования аналога удаленного сосково-ареолярного комплекса из эпидермиса;

- формирование рубца на нижнем, менее заметном, полюсе МЖ;

- сохранение чувствительных нервов и веточек внутренней грудной артерии.

Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что, так же как в известном способе, лечение рака МЖ осуществляют путем резекции части железы и выкраивания лоскутов с последующей их адермизацией. Реконструкцию МЖ осуществляют путем манипуляций на паренхиме железы.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что производят разметку предстоящей резекции МЖ, в том числе планируемое место расположения аналога сосково-ареолярного комплекса. Формируют нижнюю гландулярную ножку, осуществляют деэпителизацию сформированной ножки с оставлением участка эпидермиса для последующего формирования аналога сосково-ареолярного комплекса. Выделяют сектор МЖ, содержащий опухоль, и иссекают его вместе с сосково-ареолярным комплексом. Перемещают нижнюю гландулярную ножку в зону удаленного сосково-ареолярного комплекса, фиксируют ее в верхнем углу образовавшегося разреза. Формируют аналог сосково-ареолярного комплекса, представляющий собой участок собственной кожи МЖ, перемещенный в зону удаленного сосково-ареолярного комплекса на нижней гландулярной ножке. Сшивают кожно-гландулярные лоскуты, образовавшиеся справа и слева от нижней ножки над деэпителизированным участком ножки. При этом вначале осуществляют сопоставление подкожного жирового слоя, а затем накладывают внутрикожный непрерывный шов на рану кожи.

Нижнюю кожно-гландулярную ножку формируют путем округлого разреза, выполняемого с помощью приспособления в форме кольца, окаймляющего сосково-ареолярный комплекс.

Сущность изобретения

Заявляемый способ развивает новое направление в онкологии - онкопластическую хирургию.

Локализация опухоли в центральном квадранте МЖ ранее являлось абсолютным показанием к выполнению радикальной мастэктомии. Основным отличительным признаком заявляемого способа является возможность восполнения утраченного объема МЖ за счет перемещения предварительно выкроенной нижней гландулярной ножки - железисто-жирового лоскута из нижнего квадранта МЖ при локализации опухоли в центральных квадрантах.

Способ осуществляют следующим образом.

Первым этапом определяют объем удаляемых тканей и рассчитывают примерный объем лоскута. На предоперационном этапе производят разметку МЖ в положении больной стоя. Отмечают уровни субмаммарной складки, настоящую и планируемую линию расположения аналога сосково-ареолярного комплекса. Также размечают границы разрезов кожи и границы, в пределах которых будет произведена деэпителизация лоскута кожи.

Вторым этапом формируют нижнюю кожно-гландулярную ножку. Выполняют округлый разрез с помощью металлического кольца, окаймляющего сосково-ареолярный комплекс. От латерального и медиального края сосково-ареолярного комплекса разрезы продолжаются вертикально вниз и параллельно друг другу. При достижении субмаммарной складки разрезы продолжают на 3-4 см медиально и латерально с каждой стороны по ходу субмаммарной складки.

Затем производят деэпителизацию сформированной ножки, оставляя также с помощью металлического кольца в верхнем полюсе участок эпидермиса, сопоставимый по размеру с сосково-ареолярным комплексом.

Третьим этапом выделяют сектор МЖ, содержащий опухоль, и иссекают его вместе с сосково-ареолярным комплексом, отступя не менее 4 см от пальпируемых краев образования. Ткань железы рассекают на всю глубину до наружной фасции большой грудной мышцы. При рассекании слоя подкожно-жировой клетчатки и железистой ткани разрез производят строго вертикально с целью максимально полного сопоставления лоскутов в дальнейшем. Начиная от подсосковой области, продвигаясь кнаружи, иссекают фасцию передней поверхности подлежащих отделов большой грудной мышцы до ее латерального края. Сектор МЖ удаляют вместе с участком кожи, содержащей пункционный канал после предварительно выполненной биопсии.

Пластический этап операции заключается в перемещении нижней гландулярной ножки с участком эпидермиса в зону удаленного сосково-ареолярного комплекса, ее фиксации, и формировании окончательного вида МЖ. Кожно-гландулярные лоскуты, образовавшиеся справа и слева от нижней ножки, сшивают над деэпителизированным участком ножки. Осуществляют вначале сопоставление подкожного жирового слоя, а затем накладывают внутрикожный непрерывный шов на рану кожи. Сформированный аналог сосково-ареолярного комплекса, представляющий собой участок собственной кожи МЖ, перемещенный в зону удаленного сосково-ареолярного комплекса на нижней гландулярной ножке, фиксируют непрерывным внутрикожным швом в верхнем углу образовавшегося разреза.

Лимфодиссекцию осуществляют по классической методике (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. - М. - 2008).

В результате применения предложенной методики на реконструированной МЖ остается T-образный шов, горизонтальная часть которого спрятана в субмаммарной складке, а вертикальная часть плавно переходит в рубец округлой формы, имитируя сосково-ареолярный комплекс. При желании пациентки может быть производена одномоментная мастопексия или редукционная маммопластика контралатеральной МЖ.

Всего по заявленному способу в отделении общей онкологии МНИОИ им П.А. Герцена было проведено 5 операций. Во всех случаях получен хороший и отличный косметический эффект. Послеоперационные наблюдения показали отсутствие ранних послеоперационных осложнений.

Радикальную резекцию с пластикой нижней гландулярной ножкой с удалением сосково-ареолярного комплекса выполняют по общим показаниям в плане хирургического или комбинированного лечения рака МЖ. При использовании заявляемого способа удается полноценно восполнить объем удаленных тканей МЖ при локализации в центральных отделах. Повышается косметический результат операции вследствие восполнения тканей МЖ перемещенным фрагментом ее собственной паренхимы и улучшения ее формы.

Пример выполнения.

Больная З., 37 лет, лечилась в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с 27.03.10 по 17.04.10 с диагнозом: рак правой МЖ IIA ст. pT2N0M0. Локализация опухоли - центральный квадрант.

На предоперационном этане произведена разметка МЖ в положении больной стоя. Объем МЖ - №3 по чашечкам бюстгальтера (340 куб. см), имеется птоз III степени. Выполнена радикальная резекция правой МЖ с пластикой собственными тканями на нижней гландулярной ножке по описанной выше методике. Иссечена ткань МЖ объемом 152 куб. см до фасции большой грудной мышцы, выкроена нижняя гландулярная ножка, произведена ее адермизация, включающая участок эпидермиса, по размеру аналогичный СОК. Произведены перемещение и фиксация данного участка в зону удаленного сосково-ареолярного комплекса на границе верхних квадрантов. Кожно-гландулярные лоскуты, образовавшиеся справа и слева от нижней ножки, сшиты над деэпителизированным участком ножки. Ткани ушиты послойно. Оставлен 1 дренаж.

В послеоперационном периоде ранних послеоперационных осложнений не отмечено. Рана заживала первичным натяжением. Лимфорея незначительная. Дренаж удален на 6-е сутки. Швы сняты на 21-е сутки. Объем правой МЖ составил 190 куб. см, сформированный аналог сосково-ареолярного комплекса расположен по среднеключичной линии, птоза оперированной МЖ нет, субмаммарные складки справа и слева находятся на одном уровне. За время динамического наблюдения локо-регионарных рецидивов не выявлено.

Морфологически узел 2,5×1,52×1,4 см представлен инфильтративным потоковым раком III степени злокачественности (8 баллов). В краях резекции - без опухолевого роста. Во всех исследованных лимфоузлах (11) регионарной клетчатки - гиперплазия лимфоидной ткани, без метастазов.

Этапы лечения иллюстрирует следующий графический материал.

На Фиг.1 показано:

1 - линии разреза;

2 - удаляемая ткань МЖ с сосково-ареолярного комплекса.

На Фиг.2 показана выкроенная нижняя гландулярная ножка, где

3 - адермизированная выкроенная нижняя ножка;

4 - ложе опухоли.

На Фиг.3 показана пластика тканей МЖ, где

5 - адермизированная нижняя ножка, которая будет погружена под латеральный и медиальный лоскуты;

6 - латеральный и медиальный лоскуты.

На Фиг.4 показана сформированная МЖ, где

7 - линии кожного шва.