СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА I И II СТАДИИ ВНУТРЕННИХ КВАДРАНТОВ

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и может быть использовано для органосохраняющего хирургического лечения рака во внутренних квадрантах молочной железы при I-II стадиях заболевания.

Хирургический метод является основным в комплексном лечении рака молочной железы. Широкое внедрение маммографического скрининга позволило выявлять опухоли малого размера и способствовало внедрению органосохраняющего лечения. В настоящее время органосохраняющие операции стали возможны благодаря более раннему выявлению болезни, осознанию того, что расширение объема операции не приводит к улучшению выживаемости больных, применению лучевого воздействия на сохраненную молочную железу и, как следствие, снижение вероятности местного рецидива, а совершенствование комплексной и комбинированной терапии при раке молочной железы с учетом прогностических факторов привело к возможности применять органосохраняющие операции у значительного числа пациенток. В настоящее время широкое внедрение в практику получили онкопластические радикальные резекции. Данный термин подразумевает резекцию молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы молочной железы, в большинстве случаев с одномоментной коррекцией контралатеральной молочной железы.

Одна из первых онкопластических резекций - реконструкция молочной железы по A. Grisotti - наиболее успешный метод восстановления формы железы после удаления ее центрального отдела. После резекции центрального отдела железы вместе с соском и ареолой от медиального края образовавшейся раны вертикально вниз производится кожный разрез, который затем продляется латерально по субмаммарной складке. Ниже раневого дефекта часть кожи деэпидермизируется, оставляется островок кожи, соответствующей по размерам ареоле. В проекции вертикальной части кожного разреза ткань железы рассекается на всю толщу до субмаммарного пространства, мобилизуется весь нижне-наружный квадрант железы. Мобилизованная ткань железы ротируется, ее часть, располагающаяся под кожным островком, перемещается в центральный отдел и подшивается. В последующем может быть выполнен татуаж вновь созданной «ареолы» и пластика соска.

В России период выполнения онкопластических резекций стартовал с начала 90-х годов, когда была предложена операция, использующая технику редукционной пластики перевернутого «Т». Операция выполнялась при нижних локализациях опухоли, обязательной была редукционная пластика противоположной железы (RU 2092112 C1).

Наиболее близким к заявляемому по совокупности используемых приемов являются следующие способы:

- Способ органосохраняющего лечения рака молочной железы. При резекции опухоли в верхних квадрантах утраченный объем восполняют железисто-жировым лоскутом из нижнего квадранта. Железисто-жировой лоскут включает сосково-ареолярный комплекс. Способ обеспечивает восполнение утраченного объема молочной железы, сохранение чувствительных нервов, обеспечивающих иннервацию соска и веточек внутренней грудной артерии, питающей сосок (RU 2479267 C1);

- Способ органосохраняющего лечения рака молочной железы. При резекции опухоли в латеральных квадрантах перемещают и фиксируют предварительно сформированную медиальную кожно-гландулярную ножку с сосково-ареолярным комплексом. Сосково-ареолярный комплекс фиксируют в центральной части сформированной железы. Верхний и нижний кожно-гландулярные лоскуты сшивают над деэпителизированным участком ножки (RU 2481075 С1).

Однако известные способы используют при локализациях в верхних и латеральных квадрантах, чаще более легко реконструируемыми перемещаемыми тканями. Удаление опухоли во внутренних квадрантах обычно требует точных расчетов для замещаемых тканей и является актуальной проблемой для реконструкции.

Задачей изобретения является реконструкция молочной железы собственными тканями при радикальном хирургическом лечении рака I-II стадий для достижения отличных косметических результатов.

Указанная задача решается тем, что соответственно разметке выполняют периареолярный круговой разрез, полулунный кожный разрез, верхней границей которого является 18-19 см от уровня ключицы по среднеключичной линии 1-2 см до ориентира нового расположения соска, далее от медиального и латерального краев сформированного полукруга выполняют вертикальные разрезы вниз до середины нижнего склона, откуда под углом 60° до субмаммарной складки и разрез по субмаммарной складке, далее выполняют деэпидермизацию маркированной зоны и подкожно осуществляют доступ к внутреннему квадранту молочной железы - зоне локализации опухоли, сектор с опухолью удаляют вместе с фасцией большой грудной мышцы, из отдельного разреза в подмышечной области выполняют регионарную лимфаденэктомию, в зоне деэпидермизации формируют нижнюю гландулярную ножку глубиной до фасции большой грудной мышцы, ножку отделяют от фасции до периареолярной зоны и разворачивают ее, перемещая к зоне удаленного сектора внутреннего квадранта молочной железы, где фиксируют отдельными узловыми швами атравматической нитью к ближайшим участкам железистой ткани, ареолу перемещают к уровню верхнего разреза, где фиксируют, кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушивают, осуществляя одномоментную мастопексию, после чего раны послойно ушивают с оставлением вакуум-дренажей.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - предоперационная разметка кожного разреза.

Фиг. 2 - схематичное изображение этапа операции: сформированная и мобилизованная нижняя гландулярная ножка подготовлена для перемещения во внутренние квадранты молочной железы. Цифрами обозначены: 1 - верхний кожно-подкожный лоскут, 2 - нижняя гландулярная ножка, 3 - нижний кожно-подкожный лоскут.

Фиг. 3 - фото пациентки Я., 52 г., до операции, предоперационная разметка.

Фиг. 4 - фото пациентки Я., через 1 мес после операции.

Способ одномоментной реконструкции молочной железы при органосохраняющем хирургическом лечении рака внутренних квадрантов выполняют следующим образом.

I этапом - в положении больной стоя выполняют предоперационную разметку. Новое положение соска фиксируют на расстоянии 20 см по средне-ключичной линии от уровня ключицы или соответствию проекции центра субмаммарной складки на кожные покровы железы.

II этапом - в положении больной на операционном столе в условиях асептики и антисептики соответственно разметке (фиг. 1) выполняют периареолярный круговой разрез, полулунный кожный разрез, верхней границей которого является 18-19 см от уровня ключицы по среднеключичной линии (1-2 см до ориентира нового расположения соска, 20 см до нового расположения соска по средне-ключичной линии), далее от медиального и латерального краев сформированного полукруга выполняют вертикальные разрезы вниз до середины нижнего склона, откуда под углом 60° до субмаммарной складки и разрез по субмаммарной складке.

III этапом - после рассечения кожи и подкожной клетчатки кожные лоскуты широко отсепаровывают в стороны. Выполняют деэпидермизацию маркированной зоны (новая предполагаемая часть ареолы, центральные отделы, зона нижних квадрантов).

IV этапом - подкожно осуществляют доступ к внутреннему квадранту молочной железы - зоне локализации опухоли. Сектор с опухолью удаляют вместе с фасцией большой грудной мышцы.

V этапом - из отдельного разреза в подмышечной области выполняют регионарную лимфаденэктомию по классической методике (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций, М. - 2008).

VI этапом - в зоне деэпидермизации формируют нижнюю гландулярную ножку глубиной до фасции большой грудной мышцы, отделяют ножку от фасции до периареолярной зоны.

VII этапом - из периареолярной зоны нижнюю ножку разворачивают и перемещают к зоне удаленного сектора внутреннего квадранта молочной железы, где фиксируют отдельными узловыми швами атравматической нитью к ближайшим участкам железистой ткани.

VIII этапом - ареолу перемещают к уровню верхнего разреза и фиксируют.

IX этапом - кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушивают, осуществляя одномоментную мастопексию.

X этапом - подмышечную область ушивают с оставлением вакуум-дренажа, выведенного через контрапертуру по передней подмышечной линии. Раны в области реконструированной молочной железы послойно ушивают с оставлением вакуум-дренажа, выведенного по передней подмышечной линии или в области субмаммарной складки.

Клинический пример выполнения способа

Пациентка Я., 52 г., поступила с диагнозом: Рак левой молочной железы I ст. T1N0M0 (в верхне-внутреннем квадранте). Тройной негативный тип.

Жалобы при поступлении: на наличие опухоли в левой молочной железе. Анамнез: 1 мес. назад самостоятельно обнаружила опухоль в левой молочной железе. Обратилась ГКБ по месту жительства, выполнены УЗИ и маммография, выявлена опухоль, рекомендовано оперативное лечение - радикальная мастэктомия, однако больная воздержалась от данного оперативного вмешательства и обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена.

Status localis при поступлении: Молочные железы №3, симметричные, правильной формы. В верхне-внутреннем квадранте левой молочной железы имеется опухолевидное образование Д=1,5 см плотно-эластической консистенции, смещаемое по отношению к окружающим тканям. Периферические л/у пальпаторно не увеличены. Кожные покровы не изменены.

Больной выполнена радикальная резекция левой молочной железы с одномоментной реконструкцией нижним гландулярным лоскутом. Соответственно предоперационной разметке (Фиг. 3) выполнили периареолярный круговой кожный разрез, полулунный кожный разрез, верхней границей которого является 18-19 см от уровня ключицы по среднеключичной линии (1-2 см до ориентира нового расположения соска), далее от медиального и латерального краев сформированного полукруга выполняют вертикальные разрезы вниз до середины нижнего склона, откуда под углом 60° до субмаммарной складки и разрез по субмаммарной складке. Кожные лоскуты широко отсепаровали в стороны. Выполнили деэпидермизацию маркированной зоны: новая предполагаемая часть ареолы, центральные отделы, зона нижних квадрантов. Подкожно осуществляли доступ к внутреннему квадранту молочной железы - зоне локализации опухоли. Сектор с опухолью был удален вместе с фасцией большой грудной мышцы и направлен на срочное гистологическое исследование с целью определения краев резекции. Из отдельного полулунного разреза в подмышечной области выполнили регионарную лимфаденэктомию. В зоне деэпидермизации была сформирована нижняя гландулярная ножка глубиной до фасции большой грудной мышцы, далее ножку отделили от фасции до периареолярной зоны. Из периареолярной зоны нижнюю ножку развернули и переместили к зоне удаленного сектора внутреннего квадранта молочной железы, где фиксировали отдельными узловыми швами атравматической нитью к ближайшим участкам железистой ткани. Ареолу переместили к уровню верхнего разреза, где фиксировали. Кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушили, осуществляя одномоментную мастопексию. Подмышечную область ушили с оставлением вакуум-дренажа, выведенного через контрапертуру по передней подмышечной линии. Раны в области реконструированной молочной железы послойно ушили с оставлением вакуум-дренажа, выведенного по передней подмышечной линии или в области субмаммарной складки.

Гистологическое заключение через 10 дней после операции: Макро: На разрезе в толще ткани на расстоянии 1,1 см от подкожного края резекции и в 1,8 см от маркированного хирургом края резекции - опухолевый узел с относительно четкими границами, мягкий, розово-серого цвета Д=0,7 см. На остальном протяжении ткань железы представлена дольчатой жировой тканью. Микро: Инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности G3 с очагами некроза, фокусами инвазии в эндотелиальиые пространства. В краях резекции опухолевого роста нет. В 13 л/у мтс рака нет, - гистиоцитоз синусов, фиброз. Иммуногистохимическое исследование: ER=0 баллов, PR=0 баллов, Her2/neu=l+, Ki67=50%. Тройной негативный тип.

На консилиуме было принято решение о необходимости проведения лекарственного лечения по схеме 4AC+4D, лучевой терапии на левую молочную железу.

Через месяц после операции (Фиг. 4) видны отличные косметические результаты. Пациентка результатом довольна.

Использование заявляемого способа в клинике позволило одномоментно с радикальным лечением рака молочной железы I-II стадий осуществить реконструктивную операцию - пластику молочной железы и мастопексию, что существенно отразилось на косметическом результате операции.