СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ АЭРОДИГЕСТИВНОГО ТРАКТА

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивной хирургии рта, гортани, бронхиальных путей, и может быть использовано для реконструкции верхних отделов аэродигистивного тракта у онкологических больных.

Известен способ реконструкции глотки желудочно-сальниковым лоскутом (Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии, Москва, 2001 г., стр. 119-122). Известный метод заключается в том, что после ларингэктомии с циркулярной резекцией гортаноглотки формируют стебель из большой кривизны желудка с прилежащей прядью большого сальника, кровоснабжаемый правыми желудочно-сальниковыми сосудами. Накладывают анастомоз «конец в конец» между сосудами лоскута (правые желудочно-сальниковые артерия и вена) и сосудами шеи (ветви наружной сонной артерии и внутренней яремной вены). Желудочной порцией лоскута восстанавливают целостность верхнего отдела пищеварительного тракта (глотки), после чего сальниковой порцией лоскута укрывают кишечный трансплантат, зоны дигестивных анастомозов, сосудисто-нервный пучок шеи. Данный способ позволяет выполнить пластику глотки при дефиците мягких тканей шеи, предупредить возникновение аррозивного кровотечения и несостоятельности швов дигестивных анастомозов на шее, надежно профилактировать нагноение послеоперационной раны.

Однако данный способ реконструкции глотки позволяет восстановить только пищепроводную функцию, в то время как агрессивное действие желудочного сока на слизистую оболочку трахеи не позволяет выполнить голосовое протезирование и восстановить голосовую функцию. Пациент останется немым. Кроме того, технические трудности, возникающие при формировании трансплантата после наложения гастростомы, на этапах лечения онкологических больных, либо другого хирургического вмешательства, приводят к выраженному рубцеванию сальника.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков способом, направленным на решение той же задачи, является способ реконструкции глотки толстокишечно-сальниковым лоскутом (Решетов И.В., Чиссов В.И., Ольшанский В.О., Кравцов С.А., Ратушный М.В. Микрохирургическая фарингопластика с голосовой реабилитацией. Материалы научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». Москва. 2009 г. Том II. Стр. 192-193). Принят в качестве прототипа.

Сущность способа-прототипа заключается в том, что после ларингэктомии с циркулярной резекцией гортаноглотки выполняют фарингопластику свободным толстокишечным аутотрансплантатом из фрагмента поперечной ободочной кишки с прилежащей прядью большого сальника, кровоснабжаемым средними ободочными сосудами. Накладывают анастомоз «конец в конец» между сосудами лоскута (средние ободочные артерия и вена) и сосудами шеи (ветви наружной сонной артерии и внутренней яремной вены). Толстокишечной порцией лоскута восстанавливают целостность верхнего отдела пищеварительного тракта (глотки), после чего сальниковой порцией лоскута укрывают кишечный трансплантат, зоны дигестивных анастомозов, сосудисто-нервный пучок шеи. Данный способ позволяет выполнить пластику глотки при дефиците мягких тканей шеи, предупредить возникновение аррозивного кровотечения и несостоятельности швов дигестивных анастомозов на шее, надежно профилактировать нагноение послеоперационной раны.

Однако способ-прототип имеет ряд недостатков, препятствующих достижению указанных ниже технических (лечебных) результатов:

- данный способ реконструкции глотки позволяет восстановить только пищепроводную функцию,

- после выполнения данной операции возможно проведение голосовой реабилитации путем установки голосового протеза, но не ранее чем через 3 месяца после фарингопластики,

- необходимость частой замены голосового протеза из-за его протекания, обусловленного поражением бактериальной и грибковой флорой.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи устранения обширных дефектов верхних отделов аэродигистивного тракта у онкологических больных аутологичным пластическим материалом в один хирургический этап.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- одномоментное полноценное восстановление как пищепроводной, так и речевой функции при циркулярных дефектах верхних отделов аэродигистивного тракта за счет формирования комбинированного аутотрансплантата из дистального отдела подвздошной кишки и правой половины толстой кишки;

- предотвращение аспирации слюны и пищи в трахею через трахеоглоточный шунт за счет включения в состав в комбинированного аутотрансплантата илеоцекального клапана;

- возможность реализовывать план голосовой реабилитации, поскольку слизистый секрет аутотрансплантата не обладает агрессивным воздействием на слизистую оболочку трахеи;

- отсутствие функционального и эстетического ущерба в донорской зоне после формирования лоскута.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе восстановление целостности гортаноглотки осуществляют с помощью комбинированного микрохирургического аутотрансплантата на питающей сосудистой ножке.

Особенность заявляемого способа реконструкции верхних отделов аэродигистивного тракта заключается в том, что формируют аутотрансплантат из фрагмента дистального отдела подвздошной кишки и правой половины толстой кишки с кровоснабжением на единой сосудистой ножке, включающей подвздошно-толстокишечную артерию и вену, резецируют купол слепой кишки с аппендиксом, аутотрансплантат переносят в область дефекта, толстокишечной порцией аутотрансплантата восстанавливают целостность гортаноглотки, а с использованием подвздошной порции аутотрансплантата формируют трахеоглоточный шунт.

Заявляемый способ реконструкции аэродигистивного тракта подвздошно-толстокишечным аутотрансплантатом позволяет одномоментно, с помощью микрохирургической техники, восстанавливать пищепроводную и речевую функции у онкологических больных после расширенных резекций.

Способ осуществляют следующим образом.

После удаления гортани с циркулярной резекцией гортаноглотки выполняют лапаротомию и ревизию органов брюшной полости. Осматривают и мобилизуют дистальные отделы подвздошной кишки и правую половину толстого кишечника. Оценивают сосудистый бассейн подвздошно-толстокишечных сосудов. В соответствии с направлением хода ветвей сосудистой ножки выбирают дистальный сегмент подвздошной кишки длиной 15 см, слепую кишку с аппендиксом и восходящую ободочную кишку. Далее избранный фрагмент мобилизуют по брыжейке. Прецизионно выделяют единую питающую сосудистую ножку лоскута - подвздошно-толстокишечную артерию и вену.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - представлена схема формирования толстокишечно-подвздошного аутотрансплантата, где обозначено:

1 - поперечная ободочная кишка;

2 - место пересечения a. et v. colica dextra;

3 - подвздошная кишка;

4 - сосудистая ножка толстокишечно-подвздошного аутотрансплантата (a. et v. ileocolica);

5 - резецированные купол слепой кишки с аппендиксом;

6 - слепая кишка;

7 - толстокишечпо-подвздошный аутотрансплантат;

8 - восходящая ободочная кишка; 9 - место пересечения правой ветви a. et v. colica media.

9 - место пересечения правой ветви a. et v. colica media.

Фиг. 2 - представлена схема реконструкции верхних отделов аэродигистивного тракта толстокишечно-подвздошным аутотрансплантататом, где обозначено:

10 - трахея;

11 - анастомоз между трахеей и подвздошной кишкой аутотрансплантата;

12 - трахео-глоточный шунт из подвздошной кишки;

13 - анастомоз между пищеводом и восходящей ободочной кишкой аутотрансплантата;

14 - илеоцекальный клапан, выполняющий разграничительную функцию удаленного надгортанника;

15 - анастомоз между слепой кишкой аутотрансплантата и ротоглоткой.

Фиг. 3 - представлена схема формирования анастомоза между трахеей и подвздошной кишкой аутотрансплантата, где обозначено:

16 - подвздошная кишка аутотрансплантата;

17 - концевая трахеостома.

Особенность заявляемого способа реконструкции верхних отделов аэродигистивного тракта заключается в том, что иссекают купол слепой кишки с аппендиксом и формируют комбинированный микрохирургический аутотрансплантат из фрагмента дистального отдела подвздошной кишки и правой половины толстой кишки с кровоснабжением на единой сосудистой ножке. Кровоснабжение аутотрансплантата осуществляется подвздошно-толстокишечными сосудами: подвздошно-толстокишечной артерией и веной. Толстокишечной порцией аутотрансплантата восстанавливают целостность гортаноглотки, а с использованием подвздошной порции аутотрансплантата формируют трахеоглоточный шунт.

Способ осуществляют следующим образом.

После удаления гортани с циркулярной резекцией гортаноглотки выполняют лапаротомию и ревизию органов брюшной полости. Осматривают и мобилизуют дистальные отделы подвздошной кишки и правую половину толстого кишечника. Оценивают сосудистый бассейн подвздошно-толстокишечных сосудов. В соответствии с направлением хода ветвей сосудистой ножки выбирают дистальный сегмент подвздошной кишки длиной 15 см, слепую кишку с аппендиксом и восходящую ободочную кишку. Далее избранный фрагмент мобилизуют по брыжейке. Прецизионно выделяют единую питающую сосудистую ножку лоскута - подвздошно-толстокишечную артерию и вену. Правые ободочные сосуды пересекают и лигируют. Далее приступают к формированию кишечного фрагмента. Подвздошную кишку пересекают на 15 см от илеоцекального клапана, а восходящую ободочную кишку пересекают на уровне печеночного изгиба (Фиг. 1). Далее пересеченный фрагмент продолжают мобилизовать кверху по брыжейке до уровня отхождения подвздошно-толстокишечной артерии от верхней брыжеечной артерии. На этом этапе операции завершают формирование аутотрансплантата. Затем пересекают питающую сосудистую ножку аутотрансплантата, при этом проксимальный отрезок сосудов, остающийся в брюшной полости, лигируют с прошиванием тканей брыжейки, а дистальный клигитируют. Сформированный аутотрансплантат переносят в область дефекта глотки. Жизнеспособность лоскута восстанавливают путем формирования двух микрососудистых анастомозов между подвздошно-толстокишечной артерией и ветвью наружной сонной артерии по типу «конец-конец» и подвздошно-толстокишечной веной и лицевой веной по типу «конец-конец». Далее производят резекцию купола слепой кишки с аппендиксом. Последовательно осуществляют реконструкцию глотки путем формирования двух анастомозов между ротоглоткой и слепой кишкой аутотрансплантата и пищевода с восходящей ободочной кишкой аутотрансплантата по типу «конец-конец» двухрядными швами, тем самым восстанавливают целостность гортаноглотки (Фиг. 2). Далее осуществляют формирование трахеоглоточного шунта, при этом производят окончательную резекцию трахеи по правой боковой стенке размером 1×1 см. Далее край подвздошной кишки, включенный в состав аутотрансплантата, подводят к окончатому отверстию по правой боковой стенке трахеи и формируют подвздошно-трахеальпый анастомоз по типу «конец-бок» (Фиг. 3). Рану шеи дренируют и ушивают с оформлением концевой трахеостомы. Целостность желудочно-кишечного тракта в донорской зоне восстанавливают путем формирования анастомоза между резецированными отрезками подвздошной и поперечной ободочной кишки по типу «бок-бок» 2-рядным швом. Дефект брыжейки ушивают отдельными узловыми швами. Брюшную полость дренируют и ушивают послойно наглухо.

Клинический пример.

Больной X. Находился на стационарном лечении в отделении микрохирургии Московского научно-исследовательского института им. П.Л. Герцена с 06.08.2014 г. по 27.08.2014 г.

Из анамнеза: больным себя считает с февраля 2014 г., когда отметил появление боли в горле при глотании. Лечился у терапевта по месту жительства по поводу ларингита - без эффекта. Летом 2014 г. осмотрен ЛОР-врачом по месту жительства - выявлено опухолевое образование гортаноглотки. Для дообследования и лечения обратился в Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена.

При поступлении: состояние больного относительно удовлетворительное. Рост - 178 см, вес - 66 кг. Дыхание через верхние дыхательные пути не затруднено. Питание через рот только полужидкой и жидкой пищей, прохождение твердой пищи затруднено. Акт глотания не нарушен. При осмотре: визуально область шеи не изменена, гортань подвижна, симптом крепитации сохранен. Рот открывается свободно. На шее пальпаторно увеличенные лимфатические узлы не определяются.

Фиброскопия: носовые ходы свободны, раковины анатомичны, хоаны не сужены. Слизистая носо- и ротоглотки гладкая. Корень языка эластичен. Надгортанник обычной формы и размеров. В гортаноглотке, по всем стенкам правого грушевидного синуса, включая наружные поверхности правой черпалонадгортанной складки, правого черпаловидного хряща и межчерпаловидную область, определяется крупнобугристая опухолевая инфильтрация с поверхностным некрозом и частичным распадом тканей. Имеется распространение опухоли на устье пищевода, но дистальная граница видеобронхоскопом не определялась из-за угрозы развития осложнений. Левый грушевидный синус свободен. Ограничение подвижности правой половины гортани. Анатомия вестибулярного, среднего отделов и подскладочного отделов гортани не изменена, просвет трахеи свободен на всем протяжении, карина острая. Заключение: рак гортаноглотки справа с переходом на устье пищевода.

При гистологическом исследовании биоптата из опухоли правого грушевидного синуса: плоскоклеточный ороговевающий рак.

КТ шеи: в просвете гортаноглотки с переходом на гортань преимущественно по задней полуокружности на расстоянии 25 мм от верхнего контура надгортанника определяется опухолевая инфильтрация без четких контуров размерами до 36×20 мм в аксиальном сечении, протяженностью до 31 мм. Верхний край опухоли отмечается на уровне правого грушевидного синуса с тотальным вовлечением его в процесс, нижний - на уровне черпаловидных хрящей. Опухоль инфильтрирует правую черпалонадгортанную складку, нижний констриктор глотки, прилежит к правому черпаловидному хрящу без признаков его деструкции (на этом уровне просвет гортани сужен до 20×8 мм), прилежит к пищеводу на уровне его начального отдела, судить о степени вовлеченности в процесс затруднительно. Щитовидный хрящ без признаков деструкции. Измененные л/у на уровне исследования не определяются. Заключение: КТ-картина рака гортаноглотки с переходом на гортань.

УЗИ шеи, брюшной полости, забрюшинного пространства: в проекции гортаноглотки справа определяется опухолевое образование, деформирующее правую долю щитовидной железы, без признаков инвазии в нее, размерами 29×18×50 мм. Щитовидная железа не увеличена, подвижна при глотании, с четкими ровными контурами, неоднородной структуры, васкуляризация не усилена, узловые образования не определяются. При исследовании шеи справа в верхней трети определяется гиперплазированный лимфатический узел 21×7 мм. Других очаговых образований в мягких тканях шеи и подчелюстных областях не выявлено. При исследовании брюшной полости печень не увеличена, с четкими ровными контурами, диффузно-гетерогенной структуры, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, без очаговых зон. Сосуды и протоки не расширены. Желчный пузырь овальной формы, стенки не утолщены, в просвете однородное содержимое. Почки расположены типично, ЧЛС не расширена, паренхима не истончена. В проекции надпочечников - без очаговой патологии. Селезенка не увеличена, без особенностей. Поджелудочная железа не увеличена, с четкими ровными контурами, диффузно-гетерогенной структуры. Вирсунгов проток не расширен. Парааортально и паракавально, по ходу подвздошных сосудов - без очаговой патологии. Заключение: эхографическая картина опухолевого образования в проекции гортаноглотки справа, гиперплазированного лимфатического узла шеи справа, диффузных изменений печени.

Рентгенологическое исследование пищевода: акт глотания не нарушен. Водорастворимый контраст свободно проходит по пищеводу, задержки контрастного вещества не определяется. Бариевая взвесь свободно проходит по пищеводу с ровными, эластичными стенками. В верхней трети (в проекции гортани) определяется задержка густого бария в грушевидном синусе. Складки слизистой пищевода продольные, не расширенные, покрытые слизью, не всюду четко прослеживаются. Кардия смыкается полностью. Заключение: данных за органическое поражение пищевода не получено.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: на рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции видимые легочные поля прозрачны, без инфильтративных и очаговых изменений. Бронхососудистый рисунок сохранен, не деформирован. Корни структурны, не расширены. Тень средостения не расширена. Сердце и аорта без особенностей. Латеральные плевральные синусы свободные. Диафрагма на 7 ребре (счет спереди), обычно расположена. Заключение: В органах грудной клетки без очаговых и инфильтративных изменений.

Колоноскопия: колоноскоп проведен в купол слепой кишки - правильной формы, новообразований нет. Баугипиева заслонка обычных размеров, губовидной формы. Тонус кишки нормальный, перистальтика сохранена. Стенки кишки эластичные, слизистая оболочка розовая, блестящая, сосудистый рисунок не усилен, при инсуффляции воздухом складки и гаустры образуют типичный просвет. Новобразований не выявлено. Стенка кишки эластична. Заключение: патологии в толстой кишке не выявлено.

По результатам обследования больному выставлен предварительный диагноз: рак гортаноглотки III ст. T3N0M0. Тактика лечения больного обсуждена на консилиуме с участием хирургов, радиологов и химиотерапевтов - выработан план хирургического лечения.

Согласно выработанному плану хирургического лечения 11.08.2014 г. больному выполнена операция: ларингэктомия с циркулярной резекцией гортаноглотки и шейного отдела пищевода, гемитиреоидэктомия справа, лимфаденэктомия на шее справа, микрохирургическая реконструкция верхних отделов аэродигистивного тракта толстокишечно-подвздошным аутотрансплантатом.

На операции: Произведен «Т»-образный разрез кожи передней поверхности шеи со смещением вправо. Кожные края раны мобилизованы. Удалена подкожная мышца шеи с подчелюстным футляром справа и подбородочной клетчаткой. Выделена правая кивательная мышца. При ревизии в верхней трети шеи выявлен мягкоэластичный лимфоузел до 2 см в d. Произведено удаление клетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, надключичной области, заакцессорной области, бокового треугольника шеи. Пересечены передние мышцы шеи. Поэтапно выделены, пересечены и перевязаны верхние и нижние гортанные сосудисто-нервные пучки. Резецированы рожки подъязычной кости. Пересечен перешеек щитовидной железы. Левая доля щитовидной железы отделена от трахеи и отведена в сторону. Правая доля щитовидной железы оставлена на препарате. Гортань отсечена от первого кольца трахеи. Переинтубация. Произведена надподъязычная фаринготомия. При ревизии выявлена опухоль смешанной формы роста, циркулярно поражающая гортаноглотку больше справа. Опухоль распространяется на устье пищевода. Далее гортань острым путем отсечена с циркулярной резекцией глотки от уровня ротоглотки и ниже устья пищевода. В препарат включена правая доля щитовидной железы. Препарат удален единым блоком. Гемостаз. При срочном цитологическом исследовании с краев резекции раны - без опухолевого роста. Выделены и подготовлены к анастомозированию правая лицевая вена и правая верхняя щитовидная артерия. Одномоментно второй бригадой хирургов произведена нижне-срединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости патологии не выявлено. Поэтапно мобилизована правая половина толстой кишки и дистальный отдел подвздошной кишки. Поэтапно сформирован толстокишечно-подвздошный аутотрансплантат, включающий слепую кишку, восходящую ободочную кишку и дистальный отдел подвздошной кишки с питанием на единой сосудостой ножке - толстокишечно-подвздошпых сосудах. Ободочная кишка на уровне печеночного изгиба и подвздошная кишка в 15 см от илеоцекального клапана пересечены при помощи ушивающих аппаратов НЖКА. Длина подвздошной кишки в составе аутотрансплантата составила 15 см, длина толстой кишки - 13 см. Культи подвздошной и толстой кишки ушиты наглухо и сформирован илеотрансверзоанастомоз двухрядным швом по типу бок-бок. Наложена сосудистая клипса на сосудистую ножку сформированного аутотрансплантата. Аутотрансплантат отсечен и перемещен на шею. Под оптическим увеличением сформированы микрососудистые анастомозы на шее между правой верхней щитовидной артерией и толстокишечно-подвздошной артерией по типу конец-конец, а так же между правой лицевой веной и толстокишечно-подвздошной веной по типу конец-конец. Пуск кровотока. Жизнеспособность лоскута восстановлена. Толстокишечнй фрагмент аутотрансплантата размещен в позиции глотки. Резецирован купол слепой кишки с аппендиксом. Сформирован оро-цекальный анастомоз по типу конец-конец, далее сформирован асцепдо-эзофагеальный анастомоз по типу конец-конец, при этом установлен назогастральный зонд.

Далее произведена окончатая резекция трахеи на уровне 3 и 4 полуколец по правой боковой стенке. Далее произведено формирование глоточно-трахеального шунта путем формирования анастомоза между подвздошной кишкой аутотрансплантата и боковым отверстием трахеи по правой боковой стенке по типу конец-бок. Оформлена концевая трахеостома. Рана шеи дренирована латексными выпускниками и ушита частично без натяжения. Дефект кожных покровов раны шеи восстановлен расщепленной дермой с правого бедра. Параллельно установлен дренаж по правому латеральному каналу брюшной полости. Лапаротомная рана ушита послойно наглухо. Спирт. Ас. наклейки. Конец операции.

Плановое морфологическое исследование удаленного препарата: высокодифференцированный плоскоклеточный рак гортаноглотки с изъязвлением, очагами некроза. Опухоль инфильтрирует слизистую гортаноголотки с переходом на черпалонадгортанную складку справа, врастает в правый черпаловидный хрящ, выходит в прилежащие мягкие ткани справа, подрастает к щитовидному хрящу без инвазии в него. В краях резекции без опухолевого роста. В щитовидной железе - микро-, макрофолликулярный коллоидный зоб, без опухолевого роста. В двух исследованных лимфатических узлах - метастазы высокодифференцированного плоскоклеточного рака, без инвазии за пределы капсулы.

Течение послеоперационного периода гладкое. Аутотрансплантат прижился. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты. Питание через рот восстановлено через 3 недели после операции. Одновременно начата тренировка голосообразования путем временного перекрывания просвета концевой трахеостомы на выдохе большим пальцем руки, при этом выдыхаемый воздух через подвздошно-трахеальный анастомоз попадал в трахеоглоточный шунт и далее в полость рта. Показатели речевой функции были удовлетворительные, речь внятная и громкая. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара с окончательным диагнозом: рак гортаноглотки с метастазами в лимфатические узлы шеи справа IVa ст. pT4aN1Mo, состояние после хирургического лечения с микрохирургической реконструкцией аэродигистивного тракта в 2014 г.

В раннем послеоперационном периоде осложнений со стороны органов брюшной полости не было. В отдаленные сроки диспептического синдрома или других функциональных нарушений не наблюдалось. Отмечено адекватное питание через рот, прибавка в весе и восстановление речевой функции. Достигнута полная социальная реабилитация.

В настоящее время больной находится под динамическим наблюдением. Питается через рот любой пищей в полном объеме. Диспепсических явлений нет. Прибавил в весе. Речевая функция удовлетворительная.

Использование заявляемого способа в МНИОИ им. П.А. Герцена позволил одномоментно, с помощью микрохирургической техники, восстанавливать как пищепроводную, так и речевую функции у онкологических больных после расширенных резекций.