СПОСОБ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при радикальном органосохраняющем лечении рака молочной железы (далее - МЖ), при локализации опухоли в латеральных квадрантах.

Общепринятыми критериями отбора пациенток для органосохраняющего лечения являются размер опухолевого узла до 3 см, медленный или умеренный моноцентрический рост опухоли, отсутствие прорастания опухоли в сосково-ареолярный комплекс и грудные мышцы и отсутствие раковой инфильтрации в клетчатке регионарных зон, а также желание больной сохранить МЖ, отсутствие тяжелых декомпенсированных сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой, легочной патологии, сахарного диабета и др.).

Органосохраняющее лечение начального рака МЖ включает на сегодняшний день радикальные резекции из одного или 2-х кожных доступов (подмышечного и параареолярного), радикальные резекции с пластикой фрагментом широчайшей мышцей спины, радикальные резекции с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом или тканевым экспандером, субтотальные радикальные резекции с перемещением фрагмента проксимального отдела прямой мышцы живота. Все перечисленные выше методы подразумевают удаление в едином блоке опухоли, отступая 4-5 см от ее пальпируемых краев, фрагмента собственной фасции большой грудной мышцы, подмышечной, подлопаточной и подключичной клетчатки с лимфатическими узлами с последующим замещением железистой ткани МЖ на какой-либо иной материал (жировую ткань, мышцу или силиконовый эндопротез), сводя к минимуму манипуляции на оставшейся железистой ткани (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. - М., - 2008).

Известные способы имеют ряд недостатков, значительно снижающих эстетический эффект операции:

- оперированная МЖ становится существенно выше по сравнению со здоровой;

- имеет место частая деформация оставшейся части МЖ, в частности нарушается правильная коническая форма оперированной МЖ;

- имеет место латеральное смещение сосково-ареолярного комплекса;

- длинный трудноскрываемый послеоперационный рубец кожи МЖ с переходом на грудную стенку.

Наиболее близким к заявляемому по совокупности используемых приемов является способ пластики МЖ, включающий резекцию части железы, выкраивание лоскутов с последующей адермизацией нижнего лоскута, при котором верхний лоскут выкраивают от кожи до фасции большой грудной мышцы, разделяют его на две части - плоскую кожно-подкожную и округлую железисто-жировую на одной питательной ножке, после чего производят резекцию и вводят нижний лоскут между частями верхнего (RU 2116756, A61B 17/00). Данный способ принят в качестве прототипа.

Однако способ, выбранный в качестве прототипа, не может быть использован при хирургическом лечении злокачественных образований МЖ в связи с тем, что при его осуществлении производится лишь фрагментарная резекция части ткани, лежащей между округлой железисто-жировой подложкой и нижним лоскутом. Радикализм вмешательства требует иссечения фрагмента ткани железы с опухолью до фасции большой грудной мышцы, отступя не менее 4 см от пальпируемых границ образования.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи улучшения эстетических результатов после выполнения радикального органосохраняющего оперативного пособия по поводу рака МЖ.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- уменьшение вероятности осложнений за счет отказа от использования аллотрансплантантов (лоскута широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке, TRAM-лоскута), силиконовых эндопротезов, а также максимального использования собственных тканей пациентки;

- возможность удаления до ¹/₂ ткани МЖ с приемлемым косметическим результатом за счет того, что утраченный объем МЖ восполняют путем перемещения предварительно выкроенной медиальной кожно-гландулярной ножки с сосково-ареолярным комплексом;

- восстановление медиального контура МЖ (субмаммарной складки), идентичного по высоте с контралатеральной МЖ;

- устранение существующего птоза МЖ;

- сохранение чувствительных нервов, обеспечивающих иннервацию соска, и веточек внутренней грудной артерии, питающей сосок.

Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также, как в известном способе, осуществляют резекцию части железы, выкраивание кожно-жирового лоскута от кожи до фасции большой грудной мышцы с последующей адермизацией и реконструкцию МЖ путем манипуляций на паренхиме железы.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что утраченный объем МЖ восполняют путем мобилизации медиальной кожно-гландулярной ножки, включающей сосково-ареолярный комплекс, деэпитализации кожно-медиальной гландулярной ножки, при сохранении полоски эпидермиса вокруг сосково-ареолярного комплекса, перемещения медиальной кожно-гландулярной ножки с сосково-ареолярным комплексом, фиксации и формирования окончательного вида МЖ. При этом верхний и нижний кожно-гландулярные лоскуты сшивают над деэпителизированным участком ножки. Осуществляют вначале сопоставление подкожного жирового слоя, а затем накладывают внутрикожный непрерывный шов на рану кожи. Сосково-ареолярный комплекс фиксируют непрерывным внутрикожным швом в центральной части сформированной МЖ.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Заявляемый способ развивает новое направление в онкологии - онкопластическую хирургию. Основным отличительным признаком заявляемого способа является восполнение утраченного объема МЖ за счет перемещения железисто-жирового лоскута - предварительно выкроенной медиальной кожно-гландулярной ножки, содержащей сосково-ареолярный комплекс.

Способ осуществляют следующим образом.

Первым этапом определяют объем удаляемых тканей и рассчитывают примерный объем лоскута. На предоперационном этапе производят разметку МЖ в положении больной стоя. Отмечают уровни субмаммарной складки, настоящую и планируемую линию расположения сосково-ареолярного комплекса. Также размечают границы разрезов кожи и границы, в пределах которых будет произведена деэпителизация.

Вторым этапом формируют кожно-гландулярную ножку. Производят разрезы кожи на МЖ согласно предварительно нанесенной разметке. Выполняют дугообразный разрез, окаймляющий сосок по его латеральному краю. При достижении медиального края сосково-ареолярного комплекса разрезы продолжаются в медиальном направлении и параллельно друг другу. При достижении медиальных краев МЖ разрезы продолжают вверх и вниз на 3-4 см по медиальной границе МЖ.

Затем производят деэпитализацию медиальной кожно-гландулярной ножки, оставляя полоску эпидермиса 3-4 мм лишь вокруг сосково-ареолярного комплекса. При рассекании слоя подкожно-жировой клетчатки и железистой ткани разрезы производят строго параллельно на всю глубину от кожи до фасции с целью максимально полного сопоставления лоскутов в дальнейшем. Мобилизуют сформированную медиальную кожно-гландулярную ножку, включающую сосково-ареолярный комплекс.

Третьим этапом выделяют сектор МЖ, содержащий опухоль и иссекают его, отступя не менее 4 см от пальпируемых краев образования. Ткань железы рассекают на всю глубину до наружной фасции большой грудной мышцы. Начиная от подсосковой области сектора, продвигаясь кнаружи, иссекают фасцию передней поверхности большой грудной мышцы до ее латерального края. Сектор МЖ удаляют вместе с участком кожи, содержащей пункционный канал после предварительно выполненной биопсии.

Пластический этап операции заключается в перемещении сформированной медиальной кожно-гландулярной ножки с сосково-ареолярным комплексом, ее фиксации и формировании МЖ. Верхний и нижний кожно-гландулярные лоскуты сшивают над деэпителизированным участком ножки. Осуществляют вначале сопоставление подкожного жирового слоя, а затем накладывают внутрикожный непрерывный шов на рану кожи. Медиальную кожно-гландулярную ножку с сосково-ареолярным комплексом фиксируют непрерывным внутрикожным швом в центральной части сформированной МЖ.

Лимфодиссекцию осуществляют по классической методике (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. - М. - 2008).

В результате применения заявляемого способа на реконструированной МЖ остается Т-образный шов и малозаметный параареолярный рубец. При желании пациентки может производиться одномоментная мастопексия или редукционная маммопластика контралатеральной МЖ.

Всего по заявленному способу в отделении общей онкологии МНИОИ им П.А. Герцена было проведено 14 операций. Во всех случаях получен хороший и отличный косметический эффект. Послеоперационные наблюдения показали отсутствие ранних послеоперационных осложнений.

Пример выполнения

Больная Ш., 38 лет, лечилась в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена с 25.07.11 по 11.08.11. с диагнозом: рак левой МЖ IIB стадия pT2N1M0. Локализация опухоли - нижненаружный квадрант. На предоперационом этапе произведена разметка МЖ в положении больной стоя. Объем МЖ - №3 по чашечкам бюстгальтера (320 см³), имеется птоз III степени. 27.07.2011 г. - выполнена радикальная резекция левой МЖ с пластикой собственными тканями на медиальной кожно-гландулярной ножке. Иссечена ткань МЖ объемом 140 см³ до фасции большой грудной мышцы, выкроена медиальная кожно-гландулярная ножка, содержащая сосково-ареолярный комплекс, произведена ее адермизация, перемещение и фиксация на границе латеральных квадрантов. Верхний и нижний кожно-гландулярный лоскуты сшиты над деэпителизированным участком медиальной ножки. Ткани ушиты послойно. Оставлен 1 дренаж.

В послеоперационном периоде ранних послеоперационных осложнений не отмечено. Рана заживала первичным заживлением. Лимфорея незначительная. Дренаж удален на 6-е сутки. Швы сняты на 21-е сутки. Объем левой МЖ составил 190 см³, сосок расположен по среднеключичной линии, птоза оперированной МЖ нет, субмаммарные складки справа и слева находятся на одном уровне. За время динамического наблюдения локо-регионарных рецидивов не выявлено.

Морфологически узел в нижнем наружном квадранте 2×2,5×2,7 см представлен инфильтративным протоковым раком 3 степени злокачественности. Во всех исследованных лимфоузлах (9) регионарной клетчатки - гиперплазия лимфоидной ткани, без метастазов.

Этапы лечения иллюстрирует следующий графический материал.

На фиг.1 представлена предоперационная разметка:

1 - разметка кожного разреза,

2 - локализация опухоли в латеральных квадрантах.

На фиг.2 представлена подготовка медиальной ножки

3 - границы, в пределах которых производится адермизация медиальной ножки

На фиг.3 представлена схема выкраивания медиальной ножки

4 - выкроенная медиальная ножка,

5 - ложе опухоли;

На фиг.4 представлена сформированная МЖ,

6 - линии кожного шва.

Таким образом, радикальную резекцию с пластикой медиальной кожно-гландулярной ножкой с сосково-ареолярным комплексом выполняют по общим показаниям в плане хирургического или комбинированного лечения рака МЖ. При использовании заявляемого способа удается полноценно восполнить объем удаленных тканей МЖ. В результате использования заявляемого способа повышается косметический результат операции вследствие восполнения тканей МЖ перемещенным фрагментом ее собственной паренхимы и улучшения ее формы.