СПОСОБ АННУЛОПЛАСТИКИ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОЛОГИЧНОГО СУХОЖИЛИЯ

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и может быть использовано при хирургическом лечении инфекционного эндокардита (ИЭ) с поражением митрального клапана (МК).

Традиционным способом хирургического лечения клапанной патологии сердца при инфекционном эндокардите являются операции клапанного протезирования и операции клапанной реконструкции в условиях искусственного кровообращения.

Преимущества клапансохраняющих операций при недостаточности МК подтверждены многими широкими исследованиями. Информация о том, что пластические операции при недостаточности МК являются методом выбора, содержится в большинстве современных клинических рекомендаций. Среди преимуществ реконструктивных вмешательств при патологии МК следует указать большую свободу от послеоперационного эндокардита, эмболических осложнений и кровотечений. [2, 5, 6, 8].

Традиционные способы реконструкций МК включают резекцию пораженных зон и шовную пластику створок, а также протезирование хорд синтетическими нитями. Створчатую коррекцию обязательно дополняют аннулопластикой фиброзного кольца. Известны различные способы аннулопластики МК: шовная аннулопластика, с применением полосок из биоматериала или синтетической ткани, аннулопластика МК на опорном кольце (аннулопротезирование ФК). В большинстве случаев кольца для аннулопротезирования состоят из металла и синтетической ткани, хотя, известны опорные кольца на металлической основе, покрытые ксеноматериалом, а также биодеградируемые кольца из рассасывающейся синтетической ткани. Существуют разные виды опорных колец. Ряд авторов считает, что при ИЭ МК более предпочтительным является использование гибких опорных колец, которые сохраняют возможность ФК двигаться вместе с сокращениями сердца [1, 3, 5].

Реконструктивные операции на клапанах сердца сопровождаются меньшим риском возврата/рецидива инфекции. Это объясняется тем, что при реконструкции клапана используется меньшее количество инородного материала. Однако, традиционные методики реконструкций АВ клапанов все-же подразумевают использование значительного объема синтетических и других инородных материалов и, как следствие, дают определенный процент инфекционных осложнений. Одним из основополагающих хирургических принципов хирургии при ИЭ является минимизация использования инородного материала. Таким образом, оптимальным с точки зрения использования при ИЭ, можно считать использование аутоматериала. В качестве аутоматериала для пластики МК используют полоски из аутоперикарда. Их главным недостатком является высокая склонность к деформации, в отличие от синтетических опорных колец, которые в течение длительного времени «удерживает» правильную конфигурацию АВ клапана и обеспечивает меньшую выраженность регургитации в течение длительного времени, что дает лучшие отдаленные результаты. Гибкие биодеградируемые опорные кольца, помимо аналогичного недостатка, все-таки являются инородным материалом [1, 4, 5, 8]. В связи с этим авторами предпринята попытка разработки способа аннулопластики МК с использованием аутоматериала, близкого по механическим свойствам к синтетическому гибкому опорному кольцу.

Аутологичный материал является полностью биологически совместимым. В большинстве случаев перед использованием аутоперикарда проводится его обработка глутаровым альдегидом с целью улучшения механических свойств (увеличение упругости и эластичности) [7, 9].

В хирургии в качестве аутоматериала для пластики применяются различные сухожилия. Сухожилие длинной ладонной мышцы (СДЛМ) и сухожилие подошвенной мышцы (СПМ) применяются в микрохирургии, травматологии и ортопедии, пластической хирургии. Указанные сухожилия являются рудиментами и дублируют функцию других сухожилий, таким образом, их забор не вызывает каких-либо нарушений функций конечностей. [1].

По данным проведенных нами исследований, сухожилия по своей клеточной и тканевой структуре близки к характеристикам таких структур АВ-клаланов, как фиброзное кольцо и клапанные хорды. Кроме того, при сравнении механических свойств сухожилий и фиброзных колец МК были получены близкие показатели и (в т.ч. по прочности и устойчивости к деформации).

Наиболее близким аналогом разработанного способа является реконструкция митрального клапана с использованием метода аутотрансплантации сухожилием длинной ладонной мышцы (Грязное Д.В., Жданов А.И., Ковалев С.А., Булынин А.В., Киншов А.Н. Разработка реконструктивных операций на митральном клапане с использованием метода аутотрансплантации. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Рецензируемый научно-практический журнал. Тезисы XXII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (27-30 ноября). Москва. 2016; 17 (6): 238).

Однако, данный метод имеет ограничения, связанные с особенностями выделения сухожилия, которые заключаются в близком расположении сосудисто-нервных пучков, в частности, срединного нерва, а также функционально важных сухожилий, в частности, сухожилий сгибателей кисти, что увеличивает вероятность их повреждения и нарушения функций конечности. Также послеоперационный рубец на предплечье можно рассматривать как существенный косметический дефект. Кроме того, в указанном источнике не конкретизированы особенности шовного прикрепления аутосухожилия к ФК МК. Применяемая в данном методе традиционная методика аннулопластики на кольце включала наложение одиночных узловых швов без прокладок вдоль хода ФК, что определяло повышенный риск прорезывания нитей через структуры ФК и сухожилия, что, в свою очередь, влекло за собой большую вероятность несостоятельной реконструкции МК и других осложнений. Кроме того, оставляемые свободно расположенными в полости левого предсердия узлы фиксирующих аутосухожилие полифиламентных швов можно рассматривать как потенциальную зону инфицирования, что определяет повышенный риск возникновения послеоперационного эндокардита.

Достигаемым техническим результатом является минимизация риска развития послеоперационных осложнений, за счет:

- использование для прикрепления СПМ к ФК МК П-образных швов на двусторонних прокладках из аутоперикарда, позволяет минимизировать риск прорезывания нитей и, как следствие, снижает риск послеоперационных осложнений. Применяемый в качестве материала для прокладок аутоперикард, позволяет минимизировать объем использования инородных материалов, что снижает риск рецидива инфекции;

- использование в качестве аутоторансплантата СПМ, позволяет уменьшить риск повреждения функционально важных сосудисто-нервных пучков и сухожилий;

- забор в качестве аутоторансплантата СПМ, позволяет снизить риск возникновения косметического дефекта;

- закрытие узлов полифиламентных швов, фиксирующих СПМ к ФК тканью аутосухожилия при помощи непрерывного обвивного монофиламентного шва, позволяет избежать контакта полифиламентной нити и ее узлов с кровью, что снижает риск инфекционных осложнений;

- использование аутологичного сухожилия, позволяет обеспечить такие необходимые при аннулопластике МК при ИЭ механические показатели, как прочность, упругость и эластичность, что в других случаях может быть обеспечено только использованием синтетических материалов;

- минимальное использование во время операции инородного материала, позволяет минимизировать риск послеоперационного эндокардита;

- возможность свободной модификации формы ФК при помощи швов сухожилия, позволяет обеспечить оптимальное функционирование клапана;

- аутоматериал, в отличие от ксено- и алломатериала, обеспечивает полностью иммунологическую несовместимость имплантата;

- минимальная выраженность биодеградации аутоматериала, позволяет достигнуть длительного эффекта удержания необходимой конфигурации ФК, что позволяет достигать лучших отдаленных результатов;

- наличие в аутотрансплантате жизнеспособных фибробластов, позволяет обеспечить адекватный обмен веществ в трансплантате, быструю и полноценную эндотелизацию с минимизацией/отсутствием риска деградации и кальцификации.

Перечисленные аспекты технического результата достигаются за счет следующей совокупности существенных признаков:

в качестве аутологичного трансплантата используют химически необработанное сухожилие подошвенной мышцы (СПМ), для чего предварительно осуществляют его забор,

в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии осуществляют доступ к митральному клапану (МК), выполняют ревизию митрального клапана, прошивают фиброзное кольцо (ФК) МК П-образными полифиламентными швами на прокладках из аутоперикарда со вколами со стороны левого предсердия,

выполняют реконструкцию створок МК, оба конца нити прошивают через толщу сухожилия с выколами в направлении створки клапана, отступая от края сухожилия,

далее второй край шва укрепляют прокладкой из аутоперикарда, концы нитей завязывают,

выполняют закрытие тканью аутосухожилия фиксирующих СПМ узловых полифиламентных швов путем сшивания края аутосухожилия с эндокардом в зоне ФК однорядным непрерывным обвивным монофиламентным швом.

Кроме того, дополнительно:

- перед выполнением реконструкции створок МК, при наличии показаний может быть осуществлена резекция пораженных зон створок.

- может быть выполнено при наличии показаний протезирование хорд МК.

Длину забираемого лоскута сухожилия СПМ (С) возможно определить, например, по формуле С=2π1, где С - искомая длина лоскута сухожилия, d - максимальный диаметр фиброзного кольца МК.

Способ осуществляется следующим образом.

Наличие и пригодность СПМ для забора определяются при предоперационном обследовании пациента путем выполнения функциональных проб.

Стандартная предоперационная подготовка. Постановка датчика для интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (ЧПэхоКГ).

После начала общей анестезии и обеспечения асептики операционного поля параллельно с выполнением стандартных подготовительных процедур для операции на митральном клапане - выделение и забор СМП из двух мини-разрезов по 5 мм на медиальной поверхности голени. Длина забираемого трансплантата сухожилия рассчитывается по данным ЧПэхоКГ по формуле вычисления длины окружности С=2π1, где С - искомая длина сухожилия, d - максимальный диаметр фиброзного кольца. Забранный фрагмент СПМ временно помещаются в стерильный изотонический раствор хлорида натрия комнатной температуры. Разрезы кожи голени ушиваются. Стернотомия. Вскрытие перикарда. Кисеты на восходящую аорту, стенку правого предсердия. Гепаринизация. Канюляция восходящей аорты, полых вен. Охлаждение. Начало искусственного кровообращения. Пережатие аорты. Антеградная фармакохолодовая кардиоплегия. Вскрытие стенки левого предсердия. Ревизия МК: оценка степени поражения, решение вопроса о репарабельности. Прошивание ФК МК П-образными полифиламентными швами 3-0 на прокладках из аутоперикарда со стороны ФК. Необходимое восстановление конфигурации МК достигается при помощи наложения различных по ширине и глубине П-швов. Выполнение резекции пораженных зон створок, антисептическая обработка тканей. Пластический этап реконструкции створок МК, протезирование хорд МК при необходимости. Подшивание к указанным фиксирующим СПМ полифиламентным швам вторых прокладок из аутоперикарда со стороны СМП. Завязывание фиксирующих аутосухожилие узлов с окончательным трехмерным моделированием правильной конфигурации МК и требуемым сужением размеров ФК. Удаление избыточных фрагментов лоскута. Закрытие тканью аутосухожилия фиксирующих СПМ узловых полифиламентных швов путем сшивания края аутосухожилия с эндокардом в зоне ФК однорядным непрерывным обвивным монофиламентным швом 4-0. Гидравлические пробы для оценки коаптации. Согревание. Эвакуация воздуха. Двухрядный шов на ЛП. Снятие зажим с аорты. Восстановление ритма. Контрольная ЧПэхоКГ. Восполнение ОЦК. ЭКС. После стабилизации гемодинамики остановка ИК. Деканюляция магистральных сосудов. Стандартный обратный ход операции.

Пример.

Пациент Ч., 1976 г.

Диагноз: Вторичный подострый инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана. Фиброэластический дефицит. Пролапс задней створки МК, вегетации МК, выраженная недостаточность митрального клапана. Вегетации передней створки МК, выраженная относительная недостаточность МК. Легочная гипертензия. Гипертоническая болезнь 2. Н2Б. ФКЗ. Умеренная полиорганная недостаточность.

Жалобы на одышку при малых физических нагрузках, давящие боли в области сердца, слабость, отеки нижних конечностей, нарушение зрения, нарушение слуха, затрудненное передвижение в связи с ограничением подвижности нижних конечностей.

10.04.2018 проведена операция: реконструкция митрального клапана (резекция и протезирование хорд задней створки, аннулопластика фрагментом аутологичного сухожилия подошвенной мышцы) в условиях ИК согласно разработанному нами методу. Время операции 215 мин; Время ИК 105 мин; Время пережатия аорты: 86 мин.

В послеоперационном периоде отмечено постепенное снижение выраженности сердечной недостаточности. Заживление раны первичным натяжением. Послеоперационные осложнения не выявлены, в том числе и в отдаленном послеоперационном периоде.

Данные обследования после операции: Общеклинические.

Исследование крови от 20.04.2018: количество эритроцитов в 1 л крови 3.220 10~12/л, количество лейкоцитов в крови 29.020 10~9/л, количество тромбоцитов в крови 355.000 10~9/л, ф. крови. г. эозинофилы % 1.000%, ф. крови. г. нейтрофилы (миэлоциты) % 2.000%, ф. крови. г. нейтрофилы (палоч. яд.) % 9.000%, ф. крови. г. нейтрофилы (сегмент. яд.) % 71.000%, ф. крови. г. лимфоциты % 12.000%, ф. крови. г. моноциты % 5.000%, гематокрит 30.500%, ср. объем эритроцита 94.700 фл, ср. содержание гемогл. в эритроците 31.400 пг, ср. конц. гемоглобина в эритроцитах 331.000 г/л, количество гемоглобина в крови 101.000 г/л, соэ в мм/час 45.000 мм/час.

Биохимические от 13.04.2018: общий белок 78.100 г/л, уровень креатинина в крови 100.000 мкмоль/л, уровень глюкозы 5.200 ммоль/л, алат 42.000 ед/л, уровень амилазы 330.000 ед/л, асат 83.000 ед/л, билирубин общий 40.500 мкмоль/л, билирубин свободный 5.500 мкмоль/л, билирубин связанный 35.000 мкмоль/л.

ЭКГ 13.04.2018 - 23.04.18: Синусовый ритм. Выраженные изменения миокарда левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки от 11.04.2018: Состояние после срединной стернотомии. Легкие расправлены. Корни расширены. Синусы свободные. Куполы диафрагмы четкие, над куполами диафрагмы плевральные наслоения. Сердце - границы расширены. Аорта уплотенена.

Эхокардиография 11.04.18: КДР 54, КСР 39, ФВ 52, МЖП, ЗСЛЖ 14 и 13, ПЖ 26, ПП 38, ЛП 43, МК - протезное кольцо, скорость 162 см/с, ПГД 11 мм рт.ст., СГД 3,8 мм рт.ст., регургитация 2 ст. ТК - в противофазе, кольцо, макс скорость 135 см/с, ПГД 8,4 мм рт.ст., СГД 3 мм рт.ст., регургитация 1 ст.

Литература

1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб: Гиппократ; 1998;

2. Грязное Д.В., Ковалев С.А., Жданов А.И., Булынин А.В., Кобцева Т.М., Грязное Д.Ю. и др. Сравнение госпитальных и отдаленных результатов реконструктивных операций на митральном клапане при инфекционном эндокардите и других видах его патологии. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2015; 10 (4): 19-26.

3. Муратов P.M., Малашенков А.И., Шамсиев Г.А., Бабенко С.И., Соболева Н.Н., Бокерия Л.А. Результаты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита митрального клапана. Анналы хирургии. 2005; 2; 32-8.

4. Шихвердиев Н.Н., Аверкин И.И., Марченко С.П., Бадуров Р.Б. Варианты использования аутоперикарда в кардиохирургии. Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. 2012; 37 (1): 274-279.

5. Byrne J.G., Rezai K., Sanchez J.A., Bernstein R.A., Okum E., Leacche M., et al. Surgical Management of Endocarditis: The Society of Thoracic Surgeons Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg. 2011; 91: 2012-9.

6. Habib G, Lancellotti P, Antunes M.J., Bongiorni M.G., Casalta J.P., Del Zotti F., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur. Heart J. 2015; 36 (44): 3075-128. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv319.

7. Hetzer R., Rankin J.S., Yankah C.A. Mitral valve repair. The biological solution. Springer. 2011; 271.

8. Nishimura R.A., Otto С.М., Bonow R.O., Mack M.J., Carabello B.A., McLeod C.J., et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017; 135 (22). DOI: 10.1161 /CIR.0000000000000503.

9. Salvador L., Cavarretta E., Minniti G., Di Angelantonio E., Salandin V., Frati G., et al. Autologous pericardium annuloplasty: a "physiological" mitral valve repair. J Cardiovasc Surg (Torino). 2014; 55(6): 831-9.

10. Shuhaiber J.H., Shuhaiber H. H. Plantaris tendon graft for atrioventricular valve repair: A novel hypothetical technique. Tex Heart Inst J. 2003; 30: 42-4.