СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ЛИЦ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии, и может быть использовано для индивидуального прогнозирования обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у больных с сопутствующим сахарным диабетом (СД) 2 типа в течение ближайшего года наблюдения.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - одно из наиболее часто встречающихся хронических заболеваний бронхолегочной системы, занимающее 4-е место в мире как причина смертности в возрастной группе от 40 лет и старше. ХОБЛ - одна из болезней, которая характеризуется неуклонным прогрессированием и высоким уровнем инвалидизации (Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. и др. Российское респираторное общество: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2014; 3:15-54). Согласно определению ХОБЛ, вошедшему в основной документ по менеджменту ХОБЛ - «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, 2016), акцентируется огромная роль сопутствующих заболеваний в увеличении тяжести течения ХОБЛ, влиянии на КЖ, прогноз и выживаемость (http://www.goldcopd.org). Среди многочисленных сопутствующих заболеваний рассматривается сахарный диабет (СД) (Саморукова Е.И. Малиничева Ю.В., Задионченко B.C. Ожирение и метаболические нарушения у больных хронической обструктивной болезнью легких: возможности фенотипирования. Пульмонология. 2014; 5:32-38).

Это определяет необходимость поиска новых эффективных профилактических мероприятий и определения предикторов прогрессирования ХОБЛ у больных с сопутствующим СД.

Известен «Способ прогнозирования частоты обострения хронической обструктивной болезни легких» (пат. RU №2484770 от 2013.06.20). Авторы для прогнозирования частоты обострений ХОБЛ у мужчин определяют ОФВ₁ и значение общего тестостерона крови. Затем по определенной математической формуле рассчитывают коэффициент частоты обострений ХОБЛ (Кобостр). При значении Кобостр менее 2,065 прогнозируют не более двух обострений в год. При значении Кобостр, равном или превышающем 2,065 прогнозируют три и более обострений в год. Способ позволяет прогнозировать течение данного заболевания в отдаленный период времени и при необходимости своевременно корректировать проводимую терапию.

Недостатки способа: способ не применим для больных женского пола, не учитывается наличие сопутствующей соматической патологии.

Известен «Способ прогнозирования течения среднетяжелой хронической обструктивной болезни легких» (пат. RU №2480153 от 2013.04.27). Авторы на основе изменения ОФВ₁ от исходной величины после проведения бронхопровокационной фармакологической пробы с 0,33% раствором метахолина определяют постбронходилатационный остаточный объем легких и степень гиперчувствительности дыхательных путей, которые считают факторами риска. Учитывают и другие факторы риска: возраст пациента, длительность заболевания, число обострений за год. Каждый фактор риска получает числовое значение и градацию, по которым определяют прогностические коэффициенты F1 и F2 с последующим сравнением этих величин. При F2 больше F1 прогнозируют неблагоприятное течение ХОБЛ с прогрессированием одышки. При величине F1 больше F2 прогнозируют благоприятное клиническое течение заболевания с низким риском развития тяжелой одышки. Способ позволяет прогнозировать клиническое течение данного заболевания и своевременно активизировать патогенетически обоснованную терапию.

Недостатки способа: не учитывается наличие сопутствующей соматической патологии.

Во многом тяжесть течения и прогноз ХОБЛ определяются экстрапульмональными проявлениями болезни и лечебно-профилактические программы при ХОБЛ в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний (Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. - 2007. - №2. - С. 5-9). Сахарный диабет (СД) 2 типа у больных ХОБЛ встречается, по данным различных авторов, в 12-16% случаев и усугубляет тяжесть состояния больных ХОБЛ, что коррелирует с распространенностью микро- и макроангиопатий. СД может затруднять лечение больных ХОБЛ, прежде всего при лечении обострений. Наличие СД требует госпитализации больных ХОБЛ. Такие больные нуждаются в госпитализации, нередко в палаты интенсивной терапии, в применении более мощных и дорогостоящих антибиотиков (Comorbidity between chronic obstructive pulmonary disease and type 2 diabetes: A nation-wide cohort twin study / H. Meteran, V. Backer, K.O. Kyvik // Respir Med. 2015 Aug; 109(8): 1026-1030; The prevalence of diabetes mellitus in copd patients with severe and very severe stage of the disease / J. Stojkovikj, B. Zafirova-Ivanovska, B. Kaeva et al. // Open Access Maced J Med Sci. 2016. Vol. 15; 4(2):253-258).

Нами решалась задача разработки способа прогнозирования обострений ХОБЛ у лиц с СД 2 типа, позволяющего своевременно выявлять пациентов, которым необходимы коррекция системы лечебно-профилактических мероприятий, поскольку гипоксия, характерная для обострения ХОБЛ, является ключевым фактором в развитии осложнений СД - микро- и макроангиопатий.

Достигаемым техническим результатом является получение достоверного прогноза развития обострений ХОБЛ у лиц с СД 2 типа.

Для решения поставленной задачи была разработана прогностическая модель частоты обострений ХОБЛ у лиц с СД 2 типа.

Для расчета параметров модели было проведено клинико-лабораторное исследование данных 70 пациентов с ХОБЛ, из них 27 женщин (38,6%) и 43 мужчины (61,4%), с сопутствующим СД 2 типа. Возраст пациентов варьировал от 40 до 60 лет, составляя в среднем 50,48±0,88 лет. Диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких» подтвержден клинически на основании жалоб на прогрессирующую одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, хронический кашель с небольшим количеством вязкой мокроты, стеснение в груди, наличие распространенных сухих инспираторных или экспираторных хрипов при аускультации и данных анамнеза - воздействие факторов риска, в т.ч. курение табака, указания на отягощенную наследственность, частично обратимого характера бронхиальной обструкции по критериям GOLD (2016). Длительность заболевания определялась анамнестически по времени появления первых симптомов, характерных для ХОБЛ. Она колебалась от 5 до 27 лет. Основная часть пациентов имела продолжительность ХОБЛ до 15 лет. Пациентов наблюдали в течение 1 года, клинико-инструментальное и лабораторное обследование проводили на этапе включения в исследование.

Диагноз «сахарный диабет» устанавливался в соответствии с классификацией ВОЗ (1999-2013), клиническими рекомендациями «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (7-ой выпуск, 2015), на основании клинико-лабораторного обследования.

Всем больным проводили комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование с анализом жалоб, данных анамнеза и объективных методов исследования, а также лабораторные обследования, включающие определение уровня гликированного гемоглобина венозной крови, уровня холестерина липопротеинов низкой плотности венозной крови, уровня триглицеридов венозной крови.

Индекс массы тела рассчитывали по формуле ИМТ = масса/рост².

Степень влияния ХОБЛ на КЖ пациентов оценивалась с помощью теста оценки ХОБЛ - COPD Assessment Test (CAT) (P.W. Jones, G. Harding, P. Berry, I. Wiklund, W-H. Chen and N. Kline Leidy. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009, 34: 648-654).

Толерантность к физической нагрузке оценивали с помощью теста 6-минутной ходьбы (ТШХ).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows. Для анализа зависимостей использовали логистический регрессионный анализ. Адекватность модели считалась статистически достоверной при р<0,05.

Используя аппарат многофакторного регрессионного анализа, определяли факторы, влияющие на частоту обострений ХОБЛ у пациентов с СД 2 типа.

Таким образом, в качестве прогнозируемой переменной избирают индекс вероятности обострения ХОБЛ в течение 1 года наблюдения (ExCOPD) в у.е., используя количественные переменные - уровень гликированного гемоглобина венозной крови (%), результат САТ-теста оценки качества жизни больных ХОБЛ (баллы), индекс массы тела (кг/см²), уровень холестерина липопротеинов низкой плотности венозной крови (ммоль/л), уровень систолического артериального давления (мм рт. ст.), уровень триглицеридов венозной крови (ммоль/л), результат теста с 6-минутной ходьбой (м), с использованием многофакторного регрессионного анализа получают модель прогнозирования обострений ХОБЛ у лиц с СД 2 типа.

В таблице 1 приведены параметры модели, описывающей вероятность обострения ХОБЛ у больных с СД 2 типа в течение года наблюдения.

Регрессионная модель имеет вид: ExCOPD=-6,08622+0,0534836*HbA+0,286075*CAT+0,0340912*ИМТ++0,635818*ЛПНП++0,0164499*САД+0,67827*TГ-0,00631834*ТШХ,

где

HbA - уровень гликированного гемоглобина венозной крови (%),

CAT - результат CAT-теста оценки качества жизни больных ХОБЛ (баллы),

ИМТ - индекс массы тела (кг/см²),

ЛПНП - уровень холестерина липопротеинов низкой плотности венозной крови (ммоль/л),

САД - уровень систолического артериального давления (мм рт. ст.),

TГ - уровень триглицеридов венозной крови (ммоль/л),

ТШХ - результат теста с 6-минутной ходьбой (м).

ExCOPD меньше 5 указывает на низкий риск развития обострений, под которыми понимают количество обострений в год менее 2,

ExCOPD = 5 и более - высокий риск обострений, количество обострений в год 2 и более раз.

Как следует из таблицы 2, модель является статистически значимой на 99,99% доверительном уровне.

Пример 1

Больная М., 60 лет, с диагнозом ХОБЛ (GOLD 2) вне обострения и СД 2 типа, данные комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования: уровень гликированного гемоглобина венозной крови составил 6,6%, результат теста оценки степени влияния ХОБЛ на КЖ пациентов (CAT) - 24 балла, индекс массы тела - 29 кг/см², уровень холестерина липопротеинов низкой плотности венозной крови - 2,2 ммоль/л, уровень систолического артериального давления - 146 мм рт. ст., уровень триглицеридов венозной крови - 0,9 ммоль/л, результат теста с 6-минутной ходьбой 357 м.

Количество обострений ХОБЛ, рассчитанное с помощью предлагаемой нами прогностической модели, в течение ближайшего года составило:

ExCOPD=-6,08622+0,0534836*6,6+0,286075*24+0,0340912*29+0,635818*2,2+0,0164499*146+0,67827*0,9-0,00631834*357=4,27649718.

То есть ExCOPD<5 (низкий риск обострений).

Наблюдение больной в течение года выявило 1 обострение ХОБЛ. Таким образом, сделанный нами прогноз реализовался.

Пример 2

Больная З., 50 лет, с диагнозом ХОБЛ (GOLD 2) вне обострения и СД 2 типа, данные комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования: уровень гликированного гемоглобина венозной крови составил 7,1%, результат теста оценки степени влияния ХОБЛ на КЖ пациентов - CAT - 21 балл, индекс массы тела - 32 кг/см², уровень холестерина липопротеинов низкой плотности венозной крови - 3,4 ммоль/л, уровень систолического артериального давления - 174 мм рт. ст., уровень триглицеридов венозной крови - 1,8 ммоль/л, результат теста с 6-минутной ходьбой 350 м.

Количество обострений ХОБЛ, рассчитанное с помощью предлагаемой нами прогностической модели, в течение ближайшего года составило:

ExCOPD=-6,08622+0,0534836*7,1+0,286075*21+0,0340912*32+

+0,635818*3,4+0,0164499* 154+0,67827* 1,8-0,00631834*350=5,09653976. То есть ExCOPD>5 (высокий риск обострений).

Наблюдение больной в течение года выявило 4 обострения ХОБЛ. Таким образом, сделанный нами прогноз реализовался.

Разработанный способ прогнозирования обострений ХОБЛ позволяет прогнозировать частоту обострений заболевания (высокий риск, низкий риск) у больных с сопутствующим СД 2 типа в течение ближайшего года наблюдения.