СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ФЕТОПАТИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВО II ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования фетопатии у беременных с гестационным сахарным диабетом во II половине беременности.

Во время беременности концентрация контринсулярных гормонов значительно увеличивается, в результате чего возникает состояние физиологической инсулинорезистентности, что может сопровождаться развитием нарушения толерантности к глюкозе, формированием гестационного сахарного диабета и фетопатии [1]. При фетопатии увеличивается частота родового травматизма, перинатальной смертности и заболеваемости [2]. Типичными проявлениями фетопатии являются задержка роста и макросомия плода [8]. На фоне гипергликемии беременной у плода развивается гиперинсулинемия, которая является причиной не только фетопатии, но и ингибирования синтеза сурфактанта в легких плода, респираторного дистресс-синдрома новорожденных, неонатальной гипогликемии [3].

Известен способ прогнозирования фетопатии [5], который основывается на определении количества общих липидов и холестерина сыворотки крови в первом периоде родов у здоровых женщин. При содержании общих липидов и холестерина 9,5 г/л и выше и 9,0 ммоль/л и выше соответственно прогнозируют макросомию плода. Способ имеет следующие недостатки: позднее прогнозирование фетопатии (в I периоде родов) исключает возможность своевременно профилактировать данное состояние.

Известен способ прогнозирования фетопатии [7], который основывается на определении уровня fT4 у беременных с гипотиреозом и ожирением на сроке беременности 2-12 недель. При значениях fT4 менее 10 пмоль/л прогнозируют рождение крупного плода. Способ имеет следующие недостатки: недостатоточная точность способа (частота положительных результатов составляет 75%) [7].

Известен способ прогнозирования фетопатии [6], взятый в качестве прототипа, заключающийся в том, что в сыворотке крови беременной каждые 4 недели, начиная с 28 недели по 36 неделю беременности, определяют содержание инсулиноподобного фактора роста - 1 и при показателе выше 970 mg/l прогнозируют макросомию плода.

Однако способ имеет следующие недостатки:

1). Сложность способа за счет необходимости многократного проведения анализа крови (каждые 4 недели);

2). Недостаточная эффективность способа за счет того, что позднее прогнозирование фетопатии (после 28 недель) исключает возможность своевременно профилактировать данное состояние [3].

Для упрощения и повышения эффективности способа прогнозирования фетопатии у беременных с гестационным сахарным диабетом во II половине беременности проводят биохимическое исследование крови, определяют уровень С-пептида (нг/мл), рассчитывают индекс НОМА [9], определяют срок гестации и вычисляют коэффициент фетопатий F по формуле: F=0,22+0,016×C-peptid+0,022×I-HOMA+0,009×GA, где C-peptid - уровень С-пептида (нг/мл), I-HOMA - индекс инсулинорезистентности НОМА, GA - срок гестации (недели), 0,22 - константа уравнения линейной регрессии, определяемая при значениях других параметров равных нулю, 0,016, 0,022 и 0,009 - регрессионные коэффициенты, стандартизованные соответствующей области значений, при коэффициенте F равном 1,0 и более прогнозируют развитие фетопатии.

Гестационный сахарный диабет (ГСД), или сахарный диабет беременных, включает нарушение углеводного обмена, которое возникает или впервые распознается во время беременности, но не соответствует критериям СД 1 и 2 типов. Диагностическими критериями ГСД является глюкоза венозной плазмы натощак ≥5,1, но <7,0 ммоль/л [1].

Выбор критериев для оценки вероятности развития диабетической фетопатии во II половине беременности проведен на основании анализа значимости признаков в возникновении данного патологического состояния по данным построения регрессионной модели [4]. Регрессионная модель включала факторный анализ 52 признаков, таких как: глюкоза венозной плазмы натощак, глюкоза венозной плазмы через 1 и 2 часа проведения перорального глюкозотолерантного теста, гликированный гемоглобин, С-пептид, инсулин, индекс НОМА, индекс массы тела беременной, возраст женщины; срок гестации, паритет родов, национальность, характер питания и т.д. Детерминированный факторный анализ показал наибольшую значимость суммы таких критериев, как: уровень С-пептида (30%), индекса НОМА (60%) и срока гестации (49%).

Способ осуществляют следующим образом: у беременных с гестационным сахарным диабетом во II половине беременности проводят биохимическое исследование крови из кубитальной вены натощак, определяют уровень С-пептида (нг/мл), концентрацию инсулина (мкЕД/л) и глюкозы (ммоль/л), рассчитывают индекс НОМА по формуле: индекс НОМА - концентрация глюкозы × концентрация инсулина / 22,5 [9], определяют срок гестации и вычисляют коэффициент фетопатии F по формуле: F=0,22+0,016×C-peptid+0,022×I-HOMA+0,009×GA, где C-peptid - уровень С-пептида (нг/мл), I-HOMA - индекс инсулинорезистентности НОМА, GA - срок гестации (недели), 0,22 - константа уравнения линейной регрессии, определяемая при значениях других параметров равных нулю, 0,016, 0,022 и 0,009 - регрессионные коэффициенты, стандартизованные соответствующей области значений, при коэффициенте F равном 1,0 и более прогнозируют развитие фетопатии.

Пример 1. Беременная Т., повторнородящая 32 лет, поступила 12.04.17 г. в отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 28 недель. Гестационный сахарный диабет. Гестационная артериальная гипертензия. Гестационная анемия легкой степени. Алиментарно - конституциональное ожирение I ст.

При поступлении беременной в стационар проведен забор крови из кубитальной вены натощак, определены: уровень С-пептида (9,1 нг/мл), концентрация инсулина (62,64 мкЕД/л), концентрация глюкозы (6,4 ммоль/л); вычислен индекс НОМА (17,8). Рассчитан коэффициент фетопатии F по формуле: F=0,22+0,016×C-peptid+0,022×I-HOMA+0,009×GA=0,22+0,016×9,1+0,022×17,8+0,009×28=1,01.

Заключение: Прогнозируют диабетическую фетопатию.

Рекомендации: инсулинотерапия, от которой женщина категорически отказалась, диету систематически нарушала.

28.06.17 г. родился живой доношенный мальчик, без травм и уродств, весом 4360 г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов.

Диагноз заключительный:

Роды в срок (39 недель беременности) крупным плодом. Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. Хроническая гипоксия плода. Многоводие. Гестационная артериальная гипертензия. Гестационный сахарный диабет. Диабетическая фетопатия. Гестационная анемия легкой степени. Алиментарно - конституциональное ожирение I ст.

Пример 2. Беременная М., первородящая 26 лет, поступила 03.03.17 г. в отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 26 недель. Гестационный сахарный диабет. Хронический пиелонефрит, в стадии латентного воспаления. ХБП₀.

При поступлении беременной в стационар проведен забор крови из кубитальной вены натощак, определен уровень С-пептида (4,4 нг/мл); вычислен индекс НОМА (4,9). Рассчитан коэффициент фетопатии F по формуле: F=0,22+0,016×C-peptid+0,022×I-HOMA+0,009×GA=0,22+0,016×4,4+0,022×4,9+0,009×26=0,63.

Заключение: Прогнозируют нормосомию плода.

Рекомендации: диетотерапия.

29.05.17 г. родилась живая доношенная девочка, без травм и уродств, весом 3730 г, ростом 55 см, с оценкой по шкале Апгар 9 и 10 баллов.

Диагноз заключительный:

Роды в срок (38-39 недель беременности). Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. Хроническая гипоксия плода. Гестационный сахарный диабет. Хронический пиелонефрит, в стадии латентного воспаления. ХБП₀. Раннее излитие околоплодных вод. Эпидуральная анестезия. Эпизиотомия, эпизиоррафия.

Пример 3. Беременная Р., повторнородящая 38 лет, поступила 28.12.16 г. в отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 23-24 недели. Отягощенный акушерский анамнез. Гестационный сахарный диабет. Гипертоническая болезнь I ст., 1 ст., риск 2. Н₀. Хронический пиелонефрит, в стадии ремиссии. ХБП₀.

При поступлении беременной в стационар проведен забор крови из кубитальной вены натощак, определен уровень С-пептида (15,2 нг/мл); вычислен индекс НОМА (30,1). Рассчитан коэффициент фетопатии F по формуле: F=0,22+0,016×C-peptid+0,022×I-HOMA+0,009×GA=0,22+0,016×15,2+0,022×30,1+0,009×23,5=1,34.

Заключение: Прогнозируют диабетическую фетопатию.

Рекомендации: инсулинотерапия, от которой женщина категорически отказалась, диету систематически нарушала.

04.04.17 г. путем операции кесарево сечение родился живой доношенный мальчик, без травм и уродств, весом 1980 г, ростом 46 см, с оценкой по шкале Апгар 6 и 7 баллов.

Диагноз заключительный:

Оперативные роды в срок (37-38 недель беременности). ОАА. Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. Задержка роста плода III степени. Хроническая гипоксия плода. Гестационный сахарный диабет. Диабетическая фетопатия. Гипертоническая болезнь I ст., 1 ст., риск 2. Н₀. Хронический пиелонефрит, в стадии ремиссии. ХБП₀. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

Пример 4. Беременная Т., повторнородящая 29 лет, поступила 17.04.17 г. в отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 34 недели. Отягощенный акушерский анамнез. Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. Хроническая гипоксия плода. Гестационный сахарный диабет. Алиментарно - конституциональное ожирение I ст. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХБПо.

При поступлении беременной в стационар проведен забор крови из кубитальной вены натощак, определен уровень С-пептида (11,4 нг/мл); вычислен индекс НОМА (26,6). Рассчитан коэффициент фетопатии F по формуле: F=0,22+0,016×C-peptid+0,022×I-HOMA+0,009×GA=0,22+0,016×11,4+0,022×26,6+0,009×34=1,29.

Заключение: Прогнозируют диабетическую фетопатию.

Рекомендации: дието- и инсулинотерапия.

19.05.17 г. родился живой доношенный мальчик, без травм и уродств, весом 2960 г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов.

Диагноз заключительный:

Роды в срок (38-39 недель беременности). Отягощенный акушерский анамнез. Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. Хроническая гипоксия плода. Гестационный сахарный диабет. Алиментарно - конституциональное ожирение I ст. Хронический пиелонефрит, в стадии латентного воспаления. ХБП₀. Дискоординированная родовая деятельность. Амниотомия. Эпидуральная анестезия.

Пример 5. Беременная Ф., первородящая 25 лет, поступила 20.03.17 г. в отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 30 недель. Гестационный сахарный диабет. Нейро - циркуляторная дистония по смешанному типу. Н₀.

При поступлении беременной в стационар проведен забор крови из кубитальной вены натощак, определены: уровень С-пептида (9,5 нг/мл), концентрация инсулина (59,32 мкЕД/л), концентрация глюкозы (6,6 ммоль/л); вычислен индекс НОМА (17,4). Рассчитан коэффициент фетопатии F по формуле: F=0,22+0,016×C-peptid+0,022×I-HOMA+0,009×GA=0,22+0,016×9,5+0,022×17,4+0,009×30=1,02.

Заключение: Прогнозируют диабетическую фетопатию.

Рекомендации: дието- и инсулинотерапия.

16.05.17 г. родилась живая доношенная девочка, без травм и уродств, весом 3820 г, ростом 54 см, с оценкой по шкале Апгар 9 и 9 баллов.

Диагноз заключительный:

Роды в срок (38 недель беременности). Гестационный сахарный диабет. Гестационная анемия легкой степени. Нейро - циркуляторная дистония по смешанному типу. Н₀. Дородовое излитие околоплодных вод. Разрыв промежности I степени. Ушивание разрыва промежности I степени.

Данный способ использован для прогнозирования фетопатии у 106 беременных с гестационным сахарным диабетом во II половине беременности. Средняя погрешность разработанного способа составляет 11,3%.

Список литературы

1. Клинический протокол «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» / И.И. Дедов [и др.]. - М., 2013. - 18 с.

2. Кравченко Е.Н. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты / Е.Н. Кравченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 - 240 с.

3. Лака Г.П. Сахарный диабет и беременность / Г.П. Лака, Т.Г. Захарова - Ростов/Д.: Феникс, 2006. - 128 с.

4. Методология и практика анализа данных в медицине: монография / И.А. Левин [и др.] // Т. I. Введение в анализ данных. - М. - Тель-Авив: АПЛИТ, 2010. - 168 с.

5. Патент №1415190, Союз Советских Социалистических Республик, МПК А61В 10/00. Способ прогнозирования родов крупным плодом / Г.К. Степанковская, А.Н. Карпенко, Т.И. Пушкарева; заявитель и патентообладатель Киевский медицинский институт им. акад. А.А. Богомольца - №4054959/28-14; заявл. 11.04.1986; опубл. 07.08.1988, Бюл. №29. - 3 с.

6. Патент №2178175, Российская Федерация, МПК G01N 33/53, G01N 33/49. Способ прогнозирования макросомии плода при сахарном диабете матери / З.О. Базылбекова, Г.А. Абдрасилова; заявитель и патентообладатель Абдрасилова Гузель Акбаровна (KZ) - №2008/0173.1; заявл.: 19.02.2008; опубл. 15.04.2009, Бюл. №4. - 3 с.

7. Патент №2432576, Российская Федерация, МПК G01N 33/78, G01N 33/49. Способ прогнозирования фетопатии у беременных с гипотиреозом и ожирением / A.M. Герасимов, Г.А Батрак, Н.В. Батрак; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" - №2010114909/15; заявл.: 13.04.2010; опубл. 27.10.2011, Бюл. №30. - 3 с.

8. Проценко Е.С. Маркер пролиферативной активности Ki-67 печени плодов и новорожденных от матерей с осложненной беременностью / Е.С. Проценко, Н.А. Ремнева, С.А. Шерстюк, И.В. Сорокина // Вестник проблем биологии и медицины. - 2014. - Вып. №1. - Том №4. - С. 260-265.

9. Saisho Y., Kou К., Tanaka К. Postprandial serum C-peptide to plasma glucose ratio as a predictor of subsequent insulintreatment in patients with type 2 diabetes. Endocr J. 2011; 58(4):315-22.