СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАДЕРЖКИ РОСТА И МАКРОСОМИИ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования задержки роста и макросомии плода у беременных с сахарным диабетом.

Сахарный диабет - группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов. Гиперинсулинемия плода - причина таких осложнений, как диабетическая фетопатия, ингибирование синтеза сурфактанта в легких плода, респираторный дистресс-синдром новорожденных, неонатальная гипогликемия [2]. При фетопатии увеличивается частота родового травматизма, перинатальной смертности и заболеваемости [1]. Типичными проявлениями фетопатии являются задержка роста и макросомия плода [7].

Известен способ прогнозирования фетопатии [4], который основывается на определении количества общих липидов и холестерина сыворотки крови в первом периоде родов у здоровых женщин. При содержании общих липидов и холестерина 9,5 г/л и выше, и 9,0 ммоль/л и выше соответственно прогнозируют макросомию плода. Способ имеет следующие недостатки: несвоевременность прогнозирования фетопатии, отсутствие возможности профилактировать данное состояние, прогнозировать задержку роста плода, которая наряду с макросомией является проявлением фетопатии [7].

Известен способ прогнозирования фетопатии [6], который основывается на определении уровня fT4 у беременных с гипотиреозом и ожирением на сроке беременности 2-12 недель. При значениях fТ4 менее 10 пмоль/л прогнозируют рождение крупного плода. Способ имеет следующие недостатки: отсутствие возможности прогнозировать задержку роста плода, которая наряду с макросомией является проявлением фетопатии [7].

Известен способ прогнозирования макросомии плода при сахарном диабете матери [5], взятый в качестве прототипа, заключающийся в том, что в сыворотке крови беременной каждые 4 недели, начиная с 28 недели по 36 неделю беременности, определяют содержание инсулиноподобного фактора роста - 1 и при показателе выше 970 mg/l прогнозируют макросомию плода.

Однако способ имеет следующие недостатки:

Недостаточная точность за счет того, что способ основан на исследовании только одного фактора, влияющего на развитие макросомии плода [11].

Для повышения точности способа прогнозирования задержки роста и макросомии плода у беременных с сахарным диабетом на сроке гестации, начиная с 24 недель, определяют содержание глюкозы венозной крови путем проведения трехчасового теста толерантности к глюкозе [8], объем плаценты методом УЗИ [12], индекс резистентности маточной артерии методом УЗДГ [11], рассчитывают коэффициент фетопатии F по формуле: , где V - объем плаценты, определенный методом ультразвуковой плацентометрии (см³), IR - индекс резистентности маточной артерии, определенный методом ультразвуковой допплерографии, TGTT - уровень глюкозы, определенный при проведении трехчасового глюкозотолерантного теста (ммоль/л), GA - срок гестации (недели), при коэффициенте фетопатии F более 2,0 прогнозируют развитие макросомии плода, при коэффициенте фетопатии F менее 0,5 прогнозируют развитие задержки роста плода.

Выбор критериев для оценки вероятности развития задержки роста и макросомии плода у беременных с сахарным диабетом проведен на основании анализа значимости признаков в возникновении данного патологического состояния по данным построения математической модели [10], основанный на методах регрессионного анализа [3]. Срок беременности (24 недели и более), при котором возможно точное прогнозирование задержки роста и макросомии плода у беременных с сахарным диабетом, определен на основании рекомендаций о целесообразности проведения ультразвуковой допплерографии [9].

Способ осуществляют следующим образом: у беременных с сахарным диабетом на сроке гестации, начиная с 24 недель, определяют содержание глюкозы венозной крови путем проведения трехчасового теста толерантности к глюкозе [8], объем плаценты методом УЗИ [12], индекс резистентности маточной артерии методом УЗДГ [11], рассчитывают коэффициент фетопатии F по формуле: , где V - объем плаценты, определенный методом ультразвуковой плацентометрии (см³), IR - индекс резистентности маточной артерии, определенный методом ультразвуковой допплерографии, TGTT - уровень глюкозы, определенный при проведении трехчасового глюкозотолерантного теста (ммоль/л), GA - срок гестации (недели), при коэффициенте фетопатии F более 2,0 прогнозируют развитие макросомии плода, при коэффициенте фетопатии F менее 0,5 прогнозируют развитие задержки роста плода.

Пример 1. Беременная К., повторнородящая, 29 лет, поступила 06.07.15 г. в отделение патологии беременности с диагнозом: беременность 30 недель. OAА. Гестационный сахарный диабет, целевой уровень Hba1c менее 6%. Отеки беременной. Гипертоническая болезнь I ст., 1 ст., риск 2. Н₀. Алиментарно-конституциональное ожирение I ст. Гестационная анемия легкой степени.

При поступлении беременной в стационар проведен трехчасовой тест толерантности к глюкозе, уровень гликемии = 7,0 ммоль/л, определен объем плаценты методом УЗИ = 443,5 см³, индекс резистентности маточной артерии методом УЗДГ=0,3, рассчитан коэффициент фетопатии F по формуле:

Заключение: прогнозируют макросомию плода.

Учитывая ОАА (наличие факта интранатального травматизма в анамнезе), предполагаемый крупный плод, решено родоразрешить женщину путем операции кесарево сечение в плановом порядке.

24.08.14 г. путем планового кесарева сечения родился живой доношенный мальчик, без травм и уродств, весом 4280 г, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов.

Диагноз заключительный:

Оперативные роды в срок (37-38 недель беременности) крупным плодом. ОАА. Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма. Хроническое многоводие. Гестационный сахарный диабет, целевой уровень Hba1c менее 6%. Диабетическая фетопатия. Гипертоническая болезнь I ст., 1 ст., риск 2. Н₀. Алиментарно - конституциональное ожирение I ст. Кандидозный вагинит.

Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.

Пример 2. Беременная Ф., 33 лет, повторнородящая поступила 16.03.15 г. в отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 24 недели. Сахарный диабет, I тип, целевой уровень HbA1c менее 6%. Алиментарно-конституциональное ожирение II ст. Хронический пиелонефрит, в стадии латентного воспаления. ХБП₀.

При поступлении беременной в стационар проведен трехчасовой тест толерантности к глюкозе, уровень гликемии = 6,0 ммоль/л, определен объем плаценты методом УЗИ = 300,0 см³, индекс резистентности маточной артерии методом УЗДГ = 0,45, рассчитан коэффициент фетопатии F по формуле:

Заключение: прогнозируют нормосомию плода.

20.06.15 г. через естественные родовые пути родилась девочка, без травм и уродств, весом 3670 г, ростом 54 см, с оценкой по шкале Апгар 9 и 9 баллов.

Диагноз заключительный:

Роды в срок (38 недель беременности). Сахарный диабет, I тип, целевой уровень HbA1c менее 6%. Алиментарно-конституциональное ожирение II ст. Хронический пиелонефрит, в стадии латентного воспаления. ХБП₀. Плоский плодный пузырь.

Амниотомия. Эпидуральная анестезия. Эпизиотомия, эпизиоррафия.

Пример 3. Беременная Н., первородящая 35 лет, обследована 16.04.15 г. Диагноз на момент обследования: Беременность 28 недель. ОАА. Возрастная первородящая. Сахарный диабет, I тип, целевой уровень HbA1c менее 6%. Rh-отрицательная кровь без титра Ат. Хроническая железодефицитная анемия средней степени. Гипертоническая болезнь I ст., 1 ст., риск 2. Н₀. Хронический пиелонефрит, в стадии ремиссии. ХБП₀.

16.04.15 беременной проведен трехчасовой тест толерантности к глюкозе, уровень гликемии = 6,2 ммоль/л, определен объем плаценты методом УЗИ = 142,7 см³, индекс резистентности маточной артерии методом УЗДГ = 0,76, рассчитан коэффициент фетопатии F по формуле:

Заключение: Прогнозируют задержку роста плода.

Учитывая ОАА, ЗРП, хроническую гипоксию плода у возрастной первородящей, решено родоразрешить женщину 19.06.15 путем операции кесарево сечение.

19.06.15 г. путем операции кесарево сечение родилась живая доношенная девочка, без травм и уродств, весом 2210 г, ростом 47 см, с оценкой по шкале Апгар 7 и 8 баллов.

Диагноз заключительный:

Оперативные роды в срок (37 недель беременности). ОАА. Возрастная первородящая. Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. Задержка роста плода II степени. Хроническая гипоксия плода. Сахарный диабет, I тип, целевой уровень HbA1c менее 6%. Rh-отрицательная кровь без титра Ат. Хроническая железодефицитная анемия средней степени. Гипертоническая болезнь I ст., 1 ст., риск 2. Н₀. Хронический пиелонефрит, в стадии ремиссии. ХБП₀.

Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.

Данный способ использован при прогнозировании фетопатии плода у 180 беременных с сахарным диабетом. Результаты представлены в таблице.

Средняя погрешность способа прогнозирования задержки роста и макросомии плода у беременных с сахарным диабетом составила 8,06%.

Список литературы

1. Кравченко Е.Н. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты / Е.Н. Кравченко. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2009 - 240 с.

2. Лака Г.П. Сахарный диабет и беременность / Г.П. Лака, Т.Г. Захарова - Ростов/Д.: Феникс, 2006. - 128 с.

3. Методология и практика анализа данных в медицине: монография / И.А. Левин [и др.] // Т. I. Введение в анализ данных. - М. - Тель-Авив: АПЛИТ, 2010. - 168 с.

4. Патент №1415190, Союз Советских Социалистических Республик, МПК А61В 10/00. Способ прогнозирования родов крупным плодом / Г.К. Степанковская, А.Н. Карпенко, Т.И. Пушкарева; заявитель и патентообладатель Киевский медицинский институт им. акад. А.А. Богомольца - №4054959/28-14; заявл. 11.04.1986; опубл. 07.08.1988, Бюл. №29. - 3 с.

5. Патент №2178175, Российская Федерация, МПК G01N 33/53, G01N 33/49. Способ прогнозирования макросомии плода при сахарном диабете матери / З.О. Базылбекова, Г.А. Абдрасилова; заявитель и патентообладатель Абдрасилова Гузель Акбаровна (KZ) - №2008/0173.1; заявл.: 19.02.2008; опубл. 15.04.2009, Бюл. №4. - 3 с.

6. Патент №2432576, Российская Федерация, МПК G01N 33/78, G01N 33/49. Способ прогнозирования фетопатии у беременных с гипотиреозом и ожирением / A.M. Герасимов, Г.А Батрак, Н.В. Батрак; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" - №2010114909/15; заявл.: 13.04.2010; опубл. 27.10.2011, Бюл. №30. - 3 с.

7. Проценко Е.С. Маркер пролиферативной активности Ki-67 печени плодов и новорожденных от матерей с осложненной беременностью / Е.С. Проценко, Н.А. Ремнева, С.А. Шерстюк, И.В. Сорокина // Вестник проблем биологии и медицины. - 2014. - Вып. №1. - Том №4. - С. 260-265.

8. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушения обмена веществ: Руководство для практикующих врачей / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: Литтера, 2006. - 1080 с.

9. Смит Н.Ч. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии / Н.Ч. Смит, Э.П.М. Смит; пер. с англ. под ред. А.И. Гуса. - М.: Практическая медицина, 2014. - 304 с.

10. Флеман М. Библия Delphi / М. Флеман - Спб: БХВ-Петербург, 2011. - 686 с.

11. Эберхард Мерц. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. В 2-х томах. Том 1: Акушерство: пер. с англ. /Мерц Эберхард; под ред. А.И. Гуса. - М: МЕДпресс-информ, 2011. - 720 с.

12. Paula C.F.S., Ruano R., Bonini Campos J.A.D., Zugaib M. Placental Volumes Measured by 3-Dimensional Ultrasonography in Normal Pregnancies From 12 to 40 Weeks' Gestation // J Ultrasound Med 2008; 27: 1583-1590.