СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАССЫ ПЛОДА

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано для определения массы плода.

Выбор оптимальной тактики ведения беременности и родов существенно зависит от предполагаемой массы плода. Плод с задержкой роста, развитие которого происходит в условиях недостаточной плацентарной перфузии, имеет повышенный риск перинатальных повреждений. Они наблюдаются у 65% новорожденных [5]. Отмечается высокая частота гипоксии при беременности и асфиксии в родах, мекониальная аспирация [10]. Задержка роста плода приводит к нарушению функционального созревания ЦНС, играющей основную координирующую и интегрирующую роль в процессах развития других органов и систем в антенатальном периоде [1, 2]. При макросомии плода увеличивается частота родового травматизма, перинатальной смертности и заболеваемости [4].

Известен способ определения массы плода [9], который основывается на измерении окружности живота беременной, высоты стояния дна матки над лоном, D. spinarum таза женщины. Рассчитывают массу плода перед родами по формуле: М=-856,13+93,19×А+20,48×В+23,16×С, где М - масса плода перед родами, г; А-D. spinarum, см; В - окружность живота, см; С - высота дна матки, см; 1856,13; 93,19; 20,48; 23,16 - цифровые прогностические коэффициенты. Способ имеет следующие недостатки: недостаточная точность способа за счет того, что погрешность определения массы плода составляет 10% (при средней массе плода погрешность составляет ±300 г), невозможность определения массы плода на недоношенном сроке беременности [9].

Известен способ определения массы тела внутриутробного плода с макросомией на доношенном сроке беременности [8], который основывается на определении трех параметров методом ультразвуковой фетометрии: БПР (бипариетальный размер головки плода, мм), ДБ (длина бедра плода, мм) и ОЖ (окружность животика плода, мм). По сумме произведений этих параметров на коэффициенты соответственно: 16,980, 22,000, 0,007 определяют массу тела плода в граммах (М). М=16,980×БПР+22,000×ДБ+0,007×ОЖ². Способ имеет следующие недостатки: недостаточная точность способа за счет того, что погрешность определения массы плода составляет 15% (при средней массе плода погрешность составляет ±450 г), невозможность определения массы плода на недоношенном сроке беременности [8].

Известен способ определения массы плода В.Н. Демидова и соавторов [3], взятый в качестве прототипа, который основывается на проведении ультразвуковой фетометрии и включает расчет массы плода по формуле: М=186,6×Г-3490,3×Г²+43,9×А-717,8×А²+615×С+243,8×Д+17849,0; где М - масса тела плода, г; Г - размер головки плода, см; рассчитывается по формуле Г=(БПР+ЛЗР)/2; А - диаметр животика плода, см; С - поперечный размер сердца, см; Д - длина бедренной кости, см; БПР - бипариетальный размер головки плода, см; ЛЗР - лобно-затылочный размер, см.

Однако способ имеет следующие недостатки: недостаточная точность способа за счет того, что погрешность определения массы плода в среднем составляет 10% (при средней массе плода погрешность в среднем составляет ±300 г) [3].

Для повышения точности определения массы плода у беременных проводят ультразвуковую фетометрию, определяют длину бедра, плеча, большеберцовой кости, лучевой кости, лобно-затылочный размер головки, поперечный размер плечиков и рассчитывают массу плода М по формуле: М=(0,833+0,004475СГ)×ПРП×ЛЗР×(ДБ+ДП+ДБК+ДЛК)×π/3, где СГ - срок гестации (недели), ПРП - поперечный размер плечиков плода между наиболее отдаленными точками лопаток (см), ЛЗР - лобно-затылочный размер головки плода (см), ДБ - длина бедра плода (см), ДП - длина плеча плода (см), ДБК - длина большеберцовой кости плода (см), ДЛК - длина лучевой кости плода (см), 0,833 и 0,004475 - прогностические коэффициенты.

Выбор критериев для определения массы плода проведен на основании оценки зависимости ультразвуковых параметров и массы плода по данным построения математической модели [11], основанной на методах регрессионного анализа [7]. Прогностические коэффициенты 0,833 и 0,004475 отражают зависимость плотности тканей плода от срока гестации.

Способ осуществляют следующим образом. У беременных с 14 недель гестации проводят ультразвуковую фетометрию по методике Э. Мерца [6]. Определяют длину бедра, плеча, большеберцовой кости, лучевой кости, лобно-затылочный размер головки, поперечный размер плечиков и рассчитывают массу плода М по формуле: М=(0,833+0,004475СГ)×ПРП×ЛЗР×(ДБ+ДП+ДБК+ДЛК)×π/3, где СГ - срок гестации (недели), ПРП - поперечный размер плечиков плода между наиболее отдаленными точками лопаток (см), ЛЗР - лобно-затылочный размер головки плода (см), ДБ - длина бедра плода (см), ДП - длина плеча плода (см), ДБК - длина большеберцовой кости плода (см), ДЛК - длина лучевой кости плода (см), 0,833 и 0,004475 - прогностические коэффициенты.

Пример 1. Беременная Д., 27 лет, поступила 22.07.15 г. в гинекологическое с диагнозом: Угрожающий самопроизвольный выкидыш на сроке беременности 15 недель. ОАА. Привычное невынашивание. Хронический двухсторонний пиелонефрит, в стадии латентного воспаления. ХБП₀. Кандидозный вагинит. При поступлении беременной в стационар выполнено ультразвуковое исследование: поперечный размер плечиков = 3,2 см, лобно-затылочный размер = 3,9 см, длина бедра плода = 1,8 см, длина плеча плода = 1,7 см, длина большеберцовой кости плода = 1,5 см, длина лучевой кости плода = 1,3 см. Рассчитана масса плода М по формуле:

М=(0,833+0,004475СГ)×ПРП×ЛЗР×(ДБ+ДП+ДБК+ДЛК)×π/3=(0,833+0,004475×15)×3,2×3,9×(1,8+1,7+1,5+1,3)×π/3=74,13 г.

Заключение: Масса плода соответствует сроку беременности.

Учитывая отсутствие пороков плода по данным пренатального срининга, решено начать сохраняющую терапию.

23.07.15 г. произошел самопроизвольный выкидыш мертвым плодом массой 75 г.

Диагноз заключительный:

Самопроизвольный выкидыш на сроке беременности 15 недель. ОАА. Привычное невынашивание. Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии латентного воспаления. ХБП₀. Кандидозный вагинит.

Инструментальная ревизия полости матки.

Пример 2. Беременная Ф., повторнородящая 33 лет, поступила 10.04.15 г. в отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 26 недель. Изосенсибилизация по Rh - фактору с титром антител 1:512. Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. Хроническая гипоксия плода.

23.04.15 г. беременной выполнено повторное ультразвуковое исследование: поперечный размер плечиков = 7,8 см, лобно-затылочный размер = 9,1 см, длина бедра плода = 5,3 см, длина плеча плода = 4,8 см, длина большеберцовой кости плода = 4,7 см, длина лучевой кости плода = 4,0 см. Рассчитана масса плода М по формуле:

М=(0,833+0,004475СГ)×ПРП×ЛЗР×(ДБ+ДП+ДБК+ДЛК)×π/3=(0,833+0,004475×28)×7,8×9,1×(5,3+4,8+4,7+4,0)×/3=1338,88 г.

Заключение: Масса плода соответствует сроку беременности.

По результатам дополнительных методов исследования (кордоцентез, УЗДГ) выявлена гемолитическая болезнь плода. Учитывая нарастание титра антител, признаки выраженной гемолитической болезни плода, решено родоразрешить женщину 24.04.15 г. путем операции кесарево сечение.

24.04.15 г. женщина была родоразрешена путем операции кесарево сечение, во время которого извлечена живая недоношенная девочка без травм и уродств, весом 1300 г, ростом 38 см, с оценкой по шкале Апгар 5 и 5 баллов.

Диагноз заключительный:

Оперативные преждевременные роды на сроке беременности 28 недели. Изосенсибилизация по Rh - фактору с титром антител 1:1024. Гемолитическая болезнь плода, анемическая форма. Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. Хроническая гипоксия плода.

Нижнесрединная лапаротомия. Истмико-корпоральное кесарево сечение.

Пример 3. Беременная Е., первородящая 27 лет, поступила 16.07.15 г. в отделение патологии беременности с диагнозом: Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма на сроке 38 недель беременности. Хроническая гипоксия плода. Задержка роста плода I степени. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени. При поступлении беременной в стационар выполнено ультразвуковое исследование: поперечный размер плечиков = 9,6 см, лобно-затылочный размер = 9,8 см, длина бедра плода = 6,9 см, длина плеча плода = 6,2 см, длина большеберцовой кости плода = 6,1 см, длина лучевой кости плода = 4,8 см. Рассчитана масса плода М по формуле: М=(0,833+0,004475СГ)×ПРП×ЛЗР×(ДБ+ДП+ДБК+ДЛК)×/3=(0,833+0,004475×38)×9,6×9,8×(6,9+6,2+6,1+4,8)×/3=2371,25 г.

Заключение: Масса плода не соответствует сроку беременности, имеется задержка роста плода.

Учитывая задержку роста плода, решено начать подготовку родовых путей антипрогестинами (Tab. Mifepristoni 200 mg per os - по схеме). 18.07.15 г. женщина вступила в роды.

18.07.15 г. через естественные родовые пути родился живой доношенный мальчик без травм и уродств, весом 2350 г, ростом 48 см, с оценкой по шкале Апгар 7 и 8 баллов.

Диагноз заключительный:

Роды в срок (38-39 недель беременности). Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. Хроническая гипоксия плода. Задержка роста плода II степени. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.

Эпидуральная анестезия.

Пример 4. Беременная С., первородящая 29 лет, поступила 12.02.15 г. в отделение патологии беременности с диагнозом: Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма на сроке беременности 39 недель.

Хроническая гипоксия плода. Маловодие. ОАА. Синдром соединительнотканной дисплазии. Пролапс митрального клапана I степени, митральная недостаточность I степени. Н₀.

При поступлении беременной в стационар выполнено ультразвуковое исследование: поперечный размер плечиков = 11,5 см, лобно-затылочный размер = 11,4 см, длина бедра плода = 7,6 см, длина плеча плода = 6,6 см, длина большеберцовой кости плода = 6,5 см, длина лучевой кости плода = 5,3 см. Рассчитана масса плода М по формуле: М=(0,833+0,004475СГ)×ПРП×ЛЗР×(ДБ+ДП+ДБК+ДЛК)×π/3=(0,833+0,004475×39)×11,5×11,4×(7,6+6,6+6,5+5,3)×π/3=3595,66 г.

Заключение: Масса плода соответствует сроку беременности.

По результатам инструментальных методов исследования (УЗИ, УЗДГ, КТГ) подтверждено наличие хронической гипоксии плода, маловодия. Учитывая хроническую гипоксию плода, маловодие, зрелые неинфицированные родовые пути, решено выполнить родовозбуждение методом амниотомии 15.02.15 г.

15.02.15 г. через естественные родовые пути родился живой доношенный мальчик, без травм и уродств, весом 3600 г, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8 и 8 баллов.

Диагноз заключительный:

Роды в срок (39-40 недель беременности). ОАА. Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. Хроническая гипоксия плода. Маловодие. Синдром соединительнотканной дисплазии. Пролапс митрального клапана I степени, митральная недостаточность I степени. Н₀.

Родовозбуждение методом амниотомии. Эпидуральная анестезия.

Данный способ использован при определении массы плода во II и III триместре беременности у 300 женщин. Результаты представлены в таблице.

Точность предложенного способа определения массы плода составляет 92-98%, средняя погрешность составляет 5,4%.

Список литературы

1. Барашнев Ю.И. Ключевые проблемы перинатальной неврологии / Ю.И. Барашнев // Акушерство и гинекология. - 2007. - №5. - С. 51-54.

2. Власюк В.В. Патология головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста / В.В. Власюк. - М.: Логосфера, 2014. - 288 с.

3. Демидов В.Н., Бычкова П.А., Логвиненко А.В. Возможности использования ультразвуковой фетометрии в определении массы плода в III триместре беременности // Вопр. охр. мат. - 1987. - №6. - С. 45-47.

4. Кравченко Е.Н. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты / Е.Н. Кравченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 - 240 с.

5. Макаров И.О. Задержка роста плода. Врачебная тактика: Учебн. пособие / И.О. Макаров, Е.В. Юдина, Е.И. Боровкова. - М.: МЕДпресс-информ, 2014. - 56 с.

6. Мерц Эберхард. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: пер. с англ. В 2-х т. / Эберхард Мерц; под ред. А.И. Гуса // Т. 1. Акушерство. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 720 с

7. Методология и практика анализа данных в медицине: монография / И.А. Левин [и др.] // Т. I. Введение в анализ данных. - М. - Тель-Авив: АПЛИТ, 2010. - 168 с.

8. Патент №2138200, Российская Федерация, МПК А61В 8/00. Способ определения массы тела внутриутробного плода с макросомией в сроке доношенной беременности / Т.В. Слабинская, О.Ю. Севостьянова; заявитель и патентообладатель Уральский НИИ охраны материнства и младенчества - №98104359/14; заявл. 11.03.1998; опубл. 27.09.1999, бюл. №17. - 3 с.

9. Патент №2361515, Российская Федерация, МПК А61В 5/107. Способ определения массы плода / Н.В. Лазарева, Ю.Л. Минаев; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Самарский военно-медицинский институт - №2007127157/14; заявл. 16.07.2007; опубл. 20.07.2009, бюл. №20. - 3 с.

10. Стрижков А.Н. Синдром задержки роста плода / А.Н. Стрижков, И.В. Игнатко, Е.В. Тимохина, Л.Д. Белоцерковцева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 115 с.

11. Флеман М. Библия Delphi / М. Флеман. - СПб.: БХВ-Петербург, 2011. - 686 с.