Результат интеллектуальной деятельности: Способ отбора пациентов с острым коронарным синдромом на проведение процедуры эндомиокардиальной биопсии миокарда для диагностики латентного миокардита

Изобретение относится к области медицины, конкретно к кардиологии.

Согласно консенсусу Европейского общества кардиологов распространенность острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с необструктивным коронарным атеросклерозом (НОКА) составляет 6% [1-3]. Согласно ранее проведенным исследованиям в трети случаев ОКС при НОКА диагностируется миокардит [1-3]. Рутинные клинико-анамнестические, лабораторно-инструментальные исследования (общий анализ крови, электрокардиография, эхокардиография) позволяют заподозрить миокардит. Разработаны МРТ критерии Lake - Louise, позволяющие диагностировать миокардит при наличии 2-х из 3-х критериев [4]. Однако золотым стандартом диагностики миокардита остается эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) [4]. Проведение ЭМБ ассоциировано с высоким риском развития осложнений (перфорация стенки сердца, гемоперикард, тампонада сердца, нарушения ритма и проводимости и др.) [4]. В связи с этим, актуальна разработка способа тщательного отбора пациентов для проведения ЭМБ, что позволит уменьшить частоту развития осложнений, безопасно подтвердить диагноз, назначить специфическую терапию и снизить стоимость лечения.

В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.

Задачей изобретения является создание способа отбора пациентов для повышения точности диагностики латентного миокардита у пациентов с ОКС.

Поставленную задачу решают путем клинико-анамнестического и лабораторно-инструментального обследования пациентов с ОКС и выявления у них комплекса признаков, являющихся критерием для выполнения процедуры ЭМБ с целью диагностики латентного миокардита. Комплекс признаков включает в себя жалобы на боли в сердце, повышение кардиоспецифических ферментов, необструктивный коронарный атеросклероз (НОКА) (интактные коронарные артерии или стеноз менее 50% и менее), подтвержденный инвазивной коронарной ангиографией (КАГ), наличие зон интрамиокардиального постконтрастного усиления на отсроченных Т1 - взвешенных изображениях (Т1 - ВИ) по данным контрастусиленной МРТ сердца и/или усиления интенсивности сигнала в Т2 - взвешенных изображениях (Т2 - ВИ).

Данный комплекс диагностических признаков определен в результате проспективного анализа больных, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии в 2015-2016 гг. с ОКС и НОКА, подтвержденным инвазивной КАГ.

Среди 913 пациентов, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии в 2015-2016 гг., у 44 (4,8%) выявлен НОКА. По результатам клинико-анамнестического, лабораторно-инструментального исследования у 10 (23%) пациентов возникло подозрение на миокардит. У 9 из них получено информированное добровольное согласие на проведение процедуры ЭМБ. При поступлении 9 (100%) пациентов предъявляли жалобы на боли в сердце, у всех отмечалось повышение кардиоспецифических ферментов. По результатам МРТ сердца зоны интрамиокардиального постконтрастного усиления на отсроченных Т1 - ВИ выявлены у 8 (89%) исследованных, усиление интенсивности сигнала в Т2 - ВИ - у 4 (44%). У 7 пациентов латентный миокардит получил гистологическое подтверждение по данным ЭМБ, что составило 78%, и свидетельствует о высокой эффективности способа отбора пациентов с ОКС на проведение процедуры ЭМБ миокарда для диагностики латентного миокардита.

Таким образом, мы определили комплекс признаков для отбора пациентов на выполнение процедуры МРТ сердца пациентов с ОКС для диагностики основных причин ее развития. Комплекс признаков включает в себя жалобы на боли в сердце, повышение кардиоспецифических ферментов, НОКА, наличие зон интрамиокардиального постконтрастного усиления на отсроченных Т1 - ВИ по данным контрастусиленной МРТ сердца и/или усиления интенсивности сигнала в Т2 - ВИ.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является высокая точность постановки диагноза латентного миокардита у пациентов с ОКС при НОКА.

Существенные признаки изобретения проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и неочевидные для специалиста.

Идентичной совокупности признаков в известных технических решениях не обнаружено.

Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения качества диагностики латентного миокардита у пациентов с ОКС при НОКА.

Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый в качестве изобретения способ соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту с ОКС проводят клинико-анамнестическое и лабораторно-инструментальное обследование. При выявлении у пациента комплекса диагностических признаков, включающих жалобы на боли в сердце, повышение кардиоспецифических ферментов, НОКА, подтвержденный инвазивной КАГ, наличие зон интрамиокардиального постконтрастного усиления на отсроченных Т1 - ВИ по данным контрастусиленной МРТ сердца и/или усиления интенсивности сигнала в Т2 - ВИ проводят ЭМБ миокарда. ЭМБ миокарда проводят через правую бедренную вену, осуществляют забор материала из верхушки, межжелудочковой перегородки и выводного отдела правого желудочка. Проводят световую и поляризационную микроскопию биоптатов, иммунногистохимическое исследование фрагментов миокарда с помощью набора антител к вирусу герпеса 1, 2, 6 типа, аденовируса, парвовируса В 19, энтеровируса, вируса Эпштейн-Барр и цитомегаловируса. Миокардит верифицируют при обнаружении лейкоцитов ≥14 в 1 мм² биоптата, включая до 4 моноцитов в 1 мм² с наличием CD 3+ Т-лимфоцитов ≥7 в 1 мм² [4].

Клинический пример.

Больной С., 59 лет, госпитализирован в НИИ кардиологии, Томского НИМЦ 04.02.2016 г. с жалобами на боли в области сердца, сопровождавшиеся повышением артериального давления до 200/120 мм рт.ст., одышкой и слабостью.

Из анамнеза выяснено, что в 2013 г. больной проходил стационарное лечение в НИИ кардиологии в связи с впервые возникшим пароксизмом фибрилляции предсердий. Инвазивная коронарная ангиография не проводилась.

В день поступления боли в области сердца возникли после интенсивной физической нагрузки. На электрокардиограмме зарегистрированы фибрилляции предсердий с частотой желудочковых сокращений 100 ударов в минуту. Диагностирован острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСБПST).

При поступлении риск по шкале GRACE составил 1%. Выявлено повышение кардиоспецифических ферментов.

Медикаментозная терапия проводилась согласно национальным рекомендациям по лечению больных с ОКСБПST. Проведено чрескожное коронарное вмешательство, закончившееся диагностической КАГ ввиду отсутствия атеросклеротического поражения коронарных артерий. По ультразвуковому исследованию сердца фракция выброса левого желудочка сохранена (69%), нарушений локальной сократимости миокарда не выявлено, визуализирована концентрическая гипертрофия левого желудочка.

Затяжная боль в области сердца в день поступления, увеличение кардиоспецифических ферментов, интактные коронарные артерии на инвазивной КАГ, отсутствие нарушений локальной сократимости миокарда обусловили дальнейший диагностический поиск.

По данным МРТ сердца выявлено усиление MP-сигнала в режиме FatsatBlackLood и средней интенсивности включение контрастного препарата в интрамиокардиальные отделы миокарда, без связи с определенным бассейном кровообращения, что свидетельствует о наличии воспалительных изменений в миокарде.

С учетом полученных данных диагностирован хронический миокардит неуточненной этиологии. Проведена эндомиокардиальная биопсия миокарда, где выявлен диффузный лимфогистиоцитарный миокардит с умеренной активностью, умеренным интерстициальным фиброзом. При иммунно-гистохимическом исследовании выявлена выраженная экспрессия энтеровирусного антигена VP1 в цитоплазме кардиомиоцитов.

С учетом полученных данных диагностирован хронический диффузный вирусный миокардит (с выраженной экспрессией энтеровирусного антигена VP1 в цитоплазме кардиомиоцитов), псевдокоронарный вариант, с умеренным интерстициальным фиброзом, фиброзом эндокарда. Пароксизм тахисистолической формы фибрилляции предсердий. Назначена этиотропная терапия интерфероном альфа-2b на 6 месяцев.

Предлагаемый способ апробирован на девяти пациентах с ОКС при НОКА и позволяет повысить диагностическую точность ЭМБ сердца для диагностики латентного миокардита у пациентов с ОКС при НОКА, назначить таргетную терапию и улучшить прогноз.

Список литературы

1. Agewall S., Beltrame J.F., Reynolds Н.R. et. al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/04/28/eurheartj.ehw149.

2. Pasupathy S., Tavella R., Beltrame J.F. The What, When, Who, Why, How and Where of Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Arteries (MINOCA). Circulation, 2016; 80: 11-16.

3. Poku N., Noble S. Myocardial Infarction with non obstructive coronary arteries (MINOCA): a whole new ball game. Expert Review of Cardiovascular Therapy. DOI: 10.1080/14779072.2017.1266256.

4. A.L.P. Caforio, S. Pankuweit, E. Arbustini. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal, 2013; 34, 2636-2648.