Способ прогнозирования летального исхода у пациентов пожилого и старческого возраста в течение пяти лет после перенесенного инфаркта миокарда

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии.

Современная демографическая ситуация отражает процесс неуклонно продолжающегося постарения населения, происходящий практически во всех экономически развитых и развивающихся странах мира, в том числе и в России. При этом, основной проблемой для здоровья пожилых людей являются неинфекционные, в частности сердечно-сосудистые заболевания. Как известно, заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) с наиболее частым и грозным ее осложнением, нередко приводящим к летальному исходу, острым инфарктом миокарда (ИМ), увеличивается с возрастом, достигая своего пика у лиц 60 лет и старше [1]. Удельный вес пациентов данной возрастной группы в структуре больных острым ИМ составляет более 60% [2]. При этом, как известно, с увеличением возраста происходит накопление факторов риска и коморбидной патологии, и лица старших возрастных групп оказываются наиболее уязвимыми в отношении развития атипичных форм острого ИМ и его осложненного течения, что в свою очередь повышает риск летального исхода как в ближайшем, так и в отдаленном периоде [3]. Согласно данным европейских исследователей, от 5 до 15% пациентов умирает в течение 1 года после перенесенного ИМ, последующая ежегодная летальность составляет 2-5% [4]. Наряду с этим, по данным Кужелевой Е.А., полученным в ходе проспективного популяционного исследования, летальность в группе пациентов 20 лет и старше в г. Томске составила 35% в течение пяти лет наблюдения [5]. Однако у пациентов старших возрастных групп в силу сочетания факторов риска и сопутствующих патологий можно ожидать более высоких уровней летальности.

Известные способы оценки риска летального исхода (GRACE, РЕКОРД) призваны стратифицировать риск в течение периода пребывания больного в стационаре и в течение полугода после свершившегося коронарного события. В настоящее время идет активное изучение отдаленных исходов острого ИМ и поиск прогностических показателей, наиболее полно и точно отражающих влияние на исходы заболевания. Разработаны способы прогнозирования развития летальных исходов в отдаленном постинфарктном периоде [6, 7]. Однако в данных способах не учитываются в достаточной степени особенности анамнеза и клинического течения заболевания, присущие пациентам пожилого и старческого возраста, которые несомненно вносят значительный вклад в прогноз заболевания. Данные способы не могут обеспечить персонифицированного подхода в оказании медицинской помощи данной категории пациентов.

В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.

Задача изобретения - разработать способ прогнозирования летального исхода у пациентов пожилого и старческого возраста в течение пяти лет после перенесенного ИМ.

Поставленная задача решается путем формирования когорты больных 60 лет и старше из числа постоянных жителей г. Томска, перенесших ИМ в 2008-2009 гг. (410 человек), в отношении которых удалось получить достаточный для статистической обработки объем информации. Отбор пациентов осуществляют с использованием информационно-аналитической базы данных «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ). За период 5-летнего наблюдения погибли 42,4% пациентов. Таким образом, группу исследования составили пациенты, выжившие в процессе 5-летнего проспективного наблюдения (236 человек) и умершие в течение пяти лет постинфарктного периода от сердечно-сосудистых и прочих причин (174 человека).

Для выявления прогностических факторов летального исхода в течение пяти лет после перенесенного ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста в анализ были включены следующие признаки, которые теоретически могли оказать влияние на исходы заболевания:

1. Демографические показатели:

• Пол (мужской, женский);

• Возраст пациентов:

- возраст на момент индексного ИМ (годы);

- возраст на момент индексного ИМ (1 - менее 75 лет, 2-75 лет и более);

2. Анамнестические данные:

• Гипертоническая болезнь в анамнезе (да/нет);

• Стенокардия напряжения в анамнезе (да/нет);

• Перенесенный в прошлом ИМ (да/нет);

• Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) на момент индексного ИМ (да/нет);

• Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе (да/нет);

• Наличие патологии углеводного обмена (да/нет);

• Наличие сахарного диабета 2 типа (да/нет);

• Курение (да/нет);

3. Клинические, лабораторные, инструментальные данные в остром периоде ИМ:

• Наличие дислипидемии (да/нет);

• Избыточная масса тела (да/нет);

• Ожирение (да/нет), степени ожирения (1-I, 2-II, 3-III);

• Величина индекса массы тела (кг/м²);

• Уровень систолического и диастолического артериального давления (АД) (мм рт. Ст.);

• Величина скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по формуле CKD-EPI (мл/мин/1,73 м²);

• Снижение СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м² (да/нет);

• Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² (да/нет);

• Нарушение систолической функции левого желудочка: фракция выброса менее 50% (да/нет);

• Выраженное нарушение систолической функции левого желудочка: фракция выброса менее 40% (да/нет);

• Гипертрофия левого желудочка (да/нет);

• Атипичная клиническая картина ИМ (да/нет);

• Глубина поражения миокарда (крупноочаговый, мелкоочаговый);

• Многососудистое поражение по данным коронароангиографии (КАГ) (да/нет);

• Стенозирующий атеросклероз ствола левой коронарной артерии (да/нет);

• Наличие осложнений острого периода (да/нет);

• Характер осложнений острого периода:

- острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) (отек легких и кардиогенный шок) (да/нет),

- аневризматическая деформация левого желудочка (ЛЖ) (да/нет),

- рецидивирующее течение ИМ (да/нет),

- нарушения ритма и проводимости сердца (да/нет);

4. Госпитализация в профильный стационар (да/нет);

5. Особенности течения 1 года после перенесенного ИМ:

• Повторный ИМ в течение 1 года после коронарной катастрофы (да/нет);

• Нарушения ритма сердца, выявленные в первый год наблюдения (да/нет);

6. Стратегия восстановления коронарного кровотока:

• Проведение медикаментозного тромболизиса в остром периоде ИМ (да/нет);

• Интервенционное и/или хирургическое восстановление коронарного кровотока в остром периоде и в течение года после индексного ИМ (да/нет);

• Фармакоинвазивная стратегия реперфузии (да/нет);

• Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧKB) (да/нет);

• Восстановление коронарного кровотока любым из способов в остром периоде и в течение года после индексного ИМ (да/нет);

7. Особенности медикаментозной терапии:

• Соответствие медикаментозной терапии существующим рекомендациям (назначение четырех основных групп препаратов - антиагрегантов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), статинов (ABCD-терапия)) (да/нет);

• Количество назначенных при выписке жизненно необходимых препаратов (ABCD) (0, 1, 2, 3, 4);

• Назначение препаратов группы бета-адреноблокаторов в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);

• Назначение статинов в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);

• Назначение иАПФ в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);

• Назначение антиагрегантной терапии в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);

• Назначение двойной антиагрегантной терапии в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет).

Для выявления факторов, оказывающих наиболее значимое влияние в дифференциацию групп с летальным исходом и благоприятным исходом, а также для оценки степени их воздействия был использован метод обратной пошаговой регрессии (последовательное исключения переменных, не оказывающих значимого влияния на качество математической модели). Статистическая значимость оценивалась с использованием критерия хи-квадрат. Был проведен ROC - анализ с определением площади под кривой (AUC) равной 0,774 (95% ДИ 0,728-0,820; р<0,001), найден оптимальный порог отсечения (0,4), при котором достигаются достаточно высокие цифры как чувствительности, так и специфичности метода.

В результате пошаговой процедуры исключения факторов были определены следующие факторы, вошедшие в формулу (таблица 1):

1. Возраст на момент индексного ИМ (1 - менее 75 лет, 2-75 лет и более) (р<0,001) (да/нет);

2. Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² (р=0,005) (да/нет);

3. Повторный ИМ в течение 1 года после коронарной катастрофы (р=0,014) (да/нет);

4. Перенесенный в прошлом ИМ (р=0,013) (да/нет);

5. Назначение двойной антиагрегантной терапии в остром периоде и при выписке из стационара (р=0,014) (да/нет);

6. Назначение статинов в остром периоде и при выписке из стационара (р=0,028) (да/нет);

7. Назначение иАПФ в остром периоде и при выписке из стационара (р=0,011) (да/нет);

8. ОНМК в анамнезе (р=0,039) (да/нет);

9. ОЛЖН (отек легких и кардиогенный шок) как осложнение острого периода ИМ (р=0,016) (да/нет).

Таким образом, при опросе пациента и анализе медицинской документации выясняют возраст пациента (старше 75 лет (да/нет), наличие снижения СКФ<60 мл/мин/1,73 м², развитие повторного ИМ в течение 1 года наблюдения, наличие в анамнезе перенесенного ИМ, назначение в остром периоде и при выписке из стационара двойной антиагрегантной терапии, статинов, иАПФ, наличие в анамнезе перенесенного ОНМК, развитие в остром периоде ОЛЖН.

Вероятность летального исхода у пациентов пожилого и старческого возраста в течение пяти лет после перенесенного инфаркта миокарда рассчитывают по следующей формуле:

p=1/1+exp(-z),

где р - вероятность летального исхода;

z - значение дискриминантной функции,

а значение дискриминантной функции определяют по формуле:

Z=a+bx₁+cx₂+dx₃+ex₄+fx₅+gx₆+hx₇+ix₈+jx₉,

где а - константа,

x₁-x₉ - значения переменных, соответствующих рассматриваемым показателям, коэффициенты b, c, d, e, f, g, h, i, j - весовые коэффициенты соответствующих показателей:

а=-0,630,

x₁ - возраст пациента,

x₁=l - менее 75 лет,

x₁=2-75 лет и более,

b=0,927,

x₂ - наличие снижения скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м²,

x₂=1 - при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/ 1,73 м²,

x₂=0 - при скорости клубочковой фильтрации более 60 мл/мин/1,73 м²,

с=0,925,

х₃ - повторный инфаркт миокарда в течение 1 года после перенесенного инфаркта миокарда,

х₃=1 - при развитии повторного инфаркта миокарда в течение 1 года после перенесенного инфаркта миокарда,

х₃=0 - при отсутствии повторного инфаркта миокарда в течение 1 года после перенесенного инфаркта миокарда,

d=1,015,

x₄ - инфаркт миокарда в анамнезе,

x₄=l - при наличии в анамнезе инфаркта миокарда,

x₄=0 - при отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда,

е=0,635,

x₅ - назначение двойной антиагрегантной терапии в остром периоде инфаркта миокарда и при выписке из стационара,

х₅=1 - при назначении двойной антиагрегантной терапии в остром периоде инфаркта миокарда и при выписке из стационара,

x₅=0 - при отсутствии назначения двойной антиагрегантной терапии в остром периоде инфаркта миокарда и при выписке из стационара,

f=-0,905,

x₆ - назначение статинов в остром периоде инфаркта миокарда и при выписке из стационара,

x₆=1 - при назначении статинов в остром периоде инфаркта миокарда и при выписке из стационара,

x₆=0 - при отсутствии назначения статинов в остром периоде инфаркта миокарда и при выписке из стационара,

g=-0,677,

x₇ - назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в остром периоде инфаркта миокарда и при выписке из стационара,

x₇=1 - при назначении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в остром периоде инфаркта миокарда и при выписке из стационара,

x₇=0 - при отсутствии назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в остром периоде инфаркта миокарда и при выписке из стационара,

h=-1,122,

x₈ - острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе,

x₈=1 - при наличии острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе,

x₈=0 - при отсутствии острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе,

i=0,781,

x₉ - развитие острой левожелудочковой недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда,

x₉=1 - при развитии острой левожелудочковой недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда,

x₉=0 - при отсутствии острой левожелудочковой недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда,

j=0,902.

Полученное значение варьирует в пределах от 0 до 1. Условная граница, разделяющая больных на 2 группы (с благоприятным и неблагоприятным летальным исходом), определенная при ROC-анализе равна 0,4. Таким образом, если вероятность развития летального исхода в течение 5 лет после перенесенного ИМ менее 0,4 - предсказывается исход 0 (благоприятный), в случае если полученное значение равно или больше 0,4 - предсказывается исход 1 (неблагоприятный).

Общий процент правильно классифицированных исходов (коэффициент конкордации) - 71,5. Чувствительность модели - 64,4%, специфичность - 76,7%. Ложноположительных результатов - 23,3%, ложноотрицательных - 35,6%.

Статистическая значимость полученной модели составила: хи-квадрат=102,406, р<0,001. Качество подгонки модели хорошее (критерий Хосмер-Лемешева: хи-квадрат=1,248 р=0,990). Доля совокупной дисперсии, описываемая построенной моделью, недостаточная - R² Найджелкерка = 0,316.

Новым в предлагаемом изобретении является выявление основных факторов, оказывающих значимое влияние на развитие летального исхода в течение пяти лет после перенесенного ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста, формула для определения вероятности развития летального исхода в течение пяти лет после перенесенного ИМ у данной категории пациентов, конкретное значение р≥0,4, позволяющее прогнозировать летальный исход.

Полученный способ определяет совокупность факторов, оказывающих значимое влияние на исход заболевания. Благоприятно влияет на отдаленный прогноз заболевания назначение статинов, иАПФ и двойной антиагрегантной терапии во время госпитализации и при выписке из стационара. Негативное действие на исход заболевания оказывает возраст пациента старше 75 лет, снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м², перенесенный в прошлом ИМ и ОНМК, повторный ИМ в течение 1 года, ОЛЖН в остром периоде ИМ (отек легких, кардиогенный шок).

Клинический пример №1

Пациентка Ю., 80 лет. Выявлены следующие факторы риска ИБС: гипертоническая болезнь, дислипидемия. В анамнезе у пациентки перенесенный ИМ. В мае 2009 г. женщина вызвала скорую медицинскую помощь в связи с затяжным ангинозным приступом, на электрокардиограмме зарегистрирован зубец Q, подъем сегмента ST, был выставлен диагноз ИМ, и больная была направлена на госпитализацию в НИИ кардиологии. Заболевание осложнилось развитием ОЛЖН. Во время госпитализации выявлено снижение СКФ до уровня 47 мл/мин/1,73 м². Пациентке была выполнена КАГ, на которой выявлено многососудистое поражение коронарного русла, однако реваскуляризирующие процедуры не выполнялись. После выписки из стационара больная принимала кардиомагнил 75 мг/сутки, бисопролол 5 мг/сутки, фелодипин 5 мг/сутки, лизиноприл 10 мг/сутки, варфарин 2,5 мг/сутки (по поводу постоянной формы фибрилляции предсердий), аторвастатин 10 мг/сутки. Через 1 год (в мае 2010 года) пациентка перенесла повторный ИМ. При оценке риска развития летального исхода был использован разработанный способ:

z=-0,630+0,927*2+0,925*1+1,015*1+0,635*1-0,905*0-0,677*1-1,122*1-0,781*0+0,902*1, р=0,94

Поскольку полученное значение р>0,4, прогнозируется летальный исход в течение пяти лет после перенесенного ИМ. Действительно, в 2011 году пациентка скончалась от повторного ИМ.

Клинический пример №2

Пациент Б., 72 лет. Выявлены следующие факторы риска ИБС: гипертоническая болезнь, дислипидемия, курение. В марте 2008 г. мужчина вызвал скорую медицинскую помощь в связи с затяжным ангинозным приступом, на электрокардиограмме зарегистрирован зубец QS, подъем сегмента ST, отрицательный зубец Т. Больной с диагнозом острый ИМ был госпитализирован в НИИ кардиологии. Заболевание осложнилось развитием острой аневризмы левого желудочка. Во время госпитализации выявлено незначительное снижение СКФ до уровня 87 мл/мин/1,73 м², что считается вариантом физиологической нормы у пациентов старше 60 лет. Пациенту не проводилось процедур восстановления коронарного кровотока. Лечение было консервативным, так как пациент отказался от проведения КАГ. После выписки из стационара больной принимал кардиомагнил 75 мг/сутки, клопридогрел 75 мг/сутки, бисопролол 5 мг/сутки, периндоприл 4 мг/сутки, аторвастатин 10 мл/сутки. При оценке риска развития летального исхода был использован предлагаемый в качестве изобретения способ:

z=-0,630+0,927*1+0,925*0+1,015*0+0,635*0-0,905*1-0,677*1-1,122*1-0,781*0+0,902*0, р=0,08

Таким образом, поскольку полученное значение р<0,4, прогноз заболевания на ближайшие пять лет после ИМ - благоприятный. Действительно, пациент преодолел рубеж 5-летнего наблюдения, посетив кардиолога в апреле 2013 г.

Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 410 пациентах и позволяет с высокой точностью определить вероятность летального исхода.

Список литературы

1. World Population Ageing 2013 [Electronic resource]. - Available at: ST/ESA/SER.A/348. http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/ageing/WorldPopulationAgeing2013.shtml.

2. Гарганеева A.A., Округин С.А., Борель K.H. и соавт. Инфаркт миокарда на рубеже двух столетий: демографические и социальные тенденции // Клиническая медицина 2016; 94 (6):463-466.

3. Арьева Г.Т., Советкина Н.В., Овсянникова Н.А. и соавт. Коморбидные и мультиморбидные состояния в гериатрии (обзор) // Успехи геронтологии 2011; 24 (4): 612-619.

4. Antman, Е.М. АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction / Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W. et al. // Circulation 2004; 110:282-92.

5. Кужелева E.A. «Фармакоэпидемиология инфаркта миокарда и влияние приверженности лечению на течение постинфарктного периода у больных ишемической болезнью сердца» - автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук по специальности 14.01.05 - кардиология, Томск - 2015.

6. Борель К.Н. «Прогнозирование сердечно-сосудистых событий у пациентов трудоспособного возраста, перенесших инфаркт миокарда (по данным проспективного 5-летнего клинико-эпидемиологического исследования), автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук по специальности 14.01.05 - кардиология, Томск - 2015.

7. Пат. 2502464 Российская Федерация, МПК: А61В 5/02, А61В 10/00, G01N 33/48. Способ определения риска смерти в отдаленном периоде после перенесенного инфаркта миокарда / Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Гинзбург М.Л. и соавт.; заявитель и патентообладатель Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва - №2012135837/14; заявл. 24.08.2012; опубл. 27.12.2013, Бюл. №36.