Способ прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов пожилого и старческого возраста в течение пяти лет после перенесенного инфаркта миокарда

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии.

Роль сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, острого инфаркта миокарда (ИМ), в структуре заболеваемости и смертности взрослого населения, как в России, так и в мире в целом не ослабевает, не смотря на технологический прогресс и все более широкое внедрение современных лечебно-диагностических методов. В значительной мере данное обстоятельство обусловлено сложившейся демографической ситуацией, наблюдаемой практически во всех странах мира, включая Россию, характеризующейся тенденцией к снижению рождаемости, увеличению средней продолжительности жизни и неуклонному росту в структуре населения доли лиц старших возрастных групп [1, 2]. При этом основной проблемой для здоровья пожилых людей являются неинфекционные, в частности сердечно-сосудистые заболевания, а ишемическая болезнь сердца (ИБС) и острый ИМ остаются доминирующими причинами смерти и инвалидности у лиц данной возрастной категории [3]. Удельный вес пациентов старших возрастных групп в структуре больных острым ИМ составляет более 60% [4]. Вместе с тем, лица пожилого и старческого возраста до недавнего времени не представляли особого научного интереса, а отдаленные исходы острого ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста также, как и факторы, оказывающие влияние на клиническое течение ИБС в отдаленном постинфарктном периоде, на сегодняшний день, остаются малоизученными, а имеющиеся литературные данные противоречивы. При этом наличие и, в большинстве случаев, сочетание нескольких факторов риска и коморбидной патологии, у лиц старших возрастных групп оказывает неблагоприятное воздействие на течение не только острого периода заболевания, но и повышают риск развития повторных нефатальных сердечно-сосудистых событий и летального исхода, как в ближайшем, так и в отдаленном постинфарктном периоде [5, 6]. Прогнозирование неблагоприятного течения постинфарктного периода является важнейшей задачей современной медицинской науки. Прежде всего, это обусловлено высокой частотой развития повторных коронарных катастроф, высоким риском развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) и нарушений ритма сердца (НРС) и его проводимости и, вместе с тем, высокими показателями летальности у пациентов, перенесших инфаркт миокарда [7]. Следует отметить, что среди лиц старших возрастных групп данные показатели чрезвычайно высоки. Согласно данным европейских исследователей, от 5 до 15% пациентов умирает в течение 1 года после перенесенного ИМ, последующая ежегодная летальность составляет 2-5% [8]. При этом, как известно, частота возникновения повторных ИМ увеличивается с возрастом, и, учитывая тенденцию к постарению населения, ожидается дальнейший рост данного показателя [9]. Однако при применении персонифицированного подхода к мероприятиям вторичной профилактики ИБС и ИМ у больных пожилого и старческого возраста, можно уменьшить риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, тем самым не только увеличив продолжительность, но и улучшив качество жизни пациентов данной возрастной категории [10].

В существующих способах прогнозирования не учитываются в достаточной степени особенности анамнеза и клинического течения и лечения заболевания в остром периоде ИМ и на амбулаторном этапе, присущие пациентам пожилого и старческого возраста, которые, несомненно, вносят значительный вклад в характер течения постинфарктного периода заболевания. Данные способы не могут обеспечить персонифицированного подхода в оказании медицинской помощи данной категории пациентов.

Таким образом, создание способа, предназначенного для прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших ИМ, является важной научно-медицинской задачей. Решение этой задачи в рамках эпидемиологической программы Всемирной организации здравоохранения «Регистр острого инфаркта миокарда» («РОИМ») позволяет обеспечить наибольшую объективность и достоверность полученных результатов.

В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.

Задача изобретения - разработать способ прогнозирования неблагоприятных сердечнососудистых событий (госпитализаций по поводу обострения ИБС (в том числе повторных ИМ), прогрессирования ХСН, НРС) у пациентов пожилого и старческого возраста в течение пяти лет после перенесенного ИМ.

Поставленная задача решается путем формирования когорты больных 60 лет и старше, выживших в течение пяти лет после перенесенного ИМ (236 человек), в отношении которых удалось получить достаточный для статистической обработки объем информации. Отбор пациентов осуществляют с использованием информационно-аналитической базы данных «РОИМ». У пациентов исследуемой группы определялся набор факторов, влияющих на характер клинического течения постинфарктного периода (развитие неблагоприятных сердечнососудистых событий). Под неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями у пациентов, перенесших ИМ, подразумевались: случаи госпитализации по поводу обострения ИБС (в том числе повторный ИМ), прогрессирования ХСН, НРС. Таким образом, группу исследования составили пациенты с благоприятным течением постинфарктного периода при пятилетнем наблюдении (n=110) и пациенты с фиксированными вторичными конечными точками в течение пятилетнего периода наблюдения (n=126).

Для выявления прогностических факторов развития неблагоприятных сердечнососудистых событий в течение пяти лет после перенесенного ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста в анализ были включены следующие признаки, которые теоретически могли оказать влияние на исходы заболевания:

1. Демографические показатели:

• Пол (мужской, женский);

• Возраст пациентов:

- возраст на момент индексного ИМ (годы);

- возраст на момент индексного ИМ (1 - менее 75 лет, 2-75 лет и более);

2. Анамнестические данные:

• Гипертоническая болезнь в анамнезе (да/нет);

• Стенокардия напряжения в анамнезе (да/нет);

• Перенесенный в прошлом ИМ (да/нет);

• Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) на момент индексного ИМ (да/нет); стадии ХСН (I, IIА, IIБ, III) (да/нет);

• Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе (да/нет);

• Наличие патологии углеводного обмена (да/нет);

• Наличие сахарного диабета 2 типа (да/нет);

• Курение (да/нет);

3. Клинические, лабораторные, инструментальные данные в остром периоде ИМ:

• Наличие дислипидемии (да/нет);

• Избыточная масса тела (да/нет);

• Ожирение (да/нет), степени ожирения (1 -1, 2 - II, 3 - III);

• Величина индекса массы тела (кг/м2);

• Уровень систолического и диастолического артериального давления (АД) (мм. рт.ст);

• Достижение целевых уровней АД (да/нет);

• Величина скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по формуле CKD-EPI (мл/мин/ 1,73 м²);

• Снижение СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м² (да/нет);

• Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² (да/нет);

• Нарушение систолической функции левого желудочка: фракция выброса менее 50% (да/нет);

• Выраженное нарушение систолической функции левого желудочка: фракция выброса менее 40% (да/нет);

• Гипертрофия левого желудочка (да/нет);

• Атипичная клиническая картина ИМ (да/нет);

• Глубина поражения миокарда (крупноочаговый, мелкоочаговый);

• Многососудистое поражение по данным коронароангиографии (КАГ) (да/нет);

• Стенозирующий атеросклероз ствола левой коронарной артерии (да/нет);

• Наличие осложнений острого периода (да/нет);

• Характер осложнений острого периода:

- острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) (отек легких и кардиогенный шок) (да/нет),

- аневризматическая деформация левого желудочка (ЛЖ) (да/нет),

- рецидивирующее течение ИМ (да/нет),

- нарушения ритма и проводимости сердца (да/нет);

4. Госпитализация в профильный стационар (да/нет);

5. Стратегия восстановления коронарного кровотока:

• Проведение медикаментозного тромболизиса в остром периоде ИМ (да/нет);

• Интервенционное и/или хирургическое восстановление коронарного кровотока в остром периоде (да/нет);

• Фармакоинвазивная стратегия реперфузии (да/нет);

• Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧKB) (да/нет);

• Восстановление коронарного кровотока любым из способов в остром периоде ИМ (да/нет);

6. Особенности медикаментозной терапии:

• Назначение препаратов группы бета-адреноблокаторов в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);

• Назначение статинов в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);

• Назначение иАПФ в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);

• Назначение антиагрегантной терапии в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);

• Назначение двойной антиагрегантной терапии в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет).

7. Нерегулярное посещение (реже 1 раза в год) пациентом врача на поликлиническом этапе реабилитации после выписки из стационара (посещал регулярно/посещал реже 1 раза в год).

Для выявления факторов, вносящих наиболее значимое влияние в дифференциацию групп с благоприятным течением постинфарктного периода и с развитием вторичных конечных точек, а также для оценки степени их воздействия был использован метод обратной пошаговой регрессии (последовательное исключения переменных, не оказывающих значимого влияния на качество математической модели). Статистическая значимость оценивалась с использованием критерия хи-квадрат. Был проведен ROC - анализ с определением площади под кривой (AUC) равной 0,779 (95% ДИ 0,715-0,843; р<0,001), найден оптимальный порог отсечения (0,5), при котором достигаются достаточно высокие цифры как чувствительности, так и специфичности метода.

В результате пошаговой процедуры исключения факторов были определены следующие факторы, вошедшие в формулу (таблица 1):

1. Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² (р=0,026) (да/нет);

2. Наличие в анамнезе ХСН IIА стадии и выше (р=0,006) (да/нет);

3. Наличие осложнений острого периода ИМ (р=0,005) (да/нет);

4. Нерегулярное посещение (реже 1 раза в год) пациентом врача на поликлиническом этапе реабилитации после выписки из стационара (р<0,001) (посещал регулярно/ посещал реже 1 раза в год); Таблица 1.

Таким образом, при опросе пациента и анализе медицинской документации выясняют наличие почечной дисфункции в виде снижения СКФ<60 мл/мин/1,73 м², наличие в анамнезе ХСН IIА стадии и выше, осложнений острого периода ИМ, а также проходил ли пациент регулярное (хотя бы 1 раз в год) амбулаторное наблюдение после перенесенного ИМ.

Вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов пожилого и старческого возраста в течение пяти лет после перенесенного инфаркта миокарда рассчитывают по следующей формуле:

p=1/(1+exp(-z)),

где р - вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий;

z - значение дискриминантной функции, а значение дискриминантной функции определяют по формуле:

z=a+bx₁+cx₂+dx₃+ex₄,

где а - константа,

x₁-x₄ - значения переменных, соответствующих рассматриваемым показателям, коэффициенты b, c, d, e - весовые коэффициенты соответствующих показателей:

а=-1,397,

b=1,349,

x₁ - наличие снижения скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м²,

x₁=1 - при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м²,

x₁=0 - при скорости клубочковой фильтрации 60 и более мл/мин/1,73 м², с=2,228,

x₂ - наличие ХСН в анамнезе IIА стадии и выше,

х₂=1 - при наличии ХСН в анамнезе IIА стадии и выше,

x₂=0 - при отсутствии ХСН в анамнезе IIА стадии и выше,

d=0,933,

x₃ - наличие осложнений острого периода ИМ,

х₂₌1 - при наличии осложнений острого периода ИМ,

х₃₌0 - при отсутствии осложнений острого периода ИМ,

е=1,709,

x₄ - регулярность амбулаторного наблюдения,

x₄=1 - при нерегулярном амбулаторном наблюдении после перенесенного ИМ,

x₄=0 - при регулярном амбулаторном наблюдении после перенесенного ИМ,

Полученное значение варьирует в пределах от 0 до 1. Условная граница, разделяющая больных на 2 группы (с благоприятным и неблагоприятным течением постинфарктного периода), определенная при ROC - анализе, равна 0,5. Таким образом, если вероятность развития летального исхода в течение пяти лет после перенесенного ИМ менее 0,5 - предсказывается результат 0 (благоприятное течение), в случае если полученное значение равно или больше 0,5 - предсказывается результат 1 (неблагоприятное течение).

Коэффициент конкордации - 72,4. Чувствительность модели - 67,3%, специфичность - 77,8%. Ложноположительных результатов - 22,2%, ложноотрицательных - 32,7%.

Статистическая значимость полученной модели составила: хи-квадрат=55,210, р<0,001. Качество подгонки модели хорошее (критерий Хосмер-Лемешева: хи-квадрат=1,920, р=0,750). Доля совокупной дисперсии, описываемая построенной моделью, недостаточная - R² Найджелкерка = 0,318.

Новым в предлагаемом изобретении является выявление основных факторов, оказывающих значимое влияние на течение постинфарктного периода у пациентов пожилого и старческого возраста, формула для определения вероятности развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение пяти лет после перенесенного ИМ у данной категории пациентов, конкретное значение р≥0,5, позволяющее прогнозировать неблагоприятное течение постинфарктного периода.

Полученный способ определяет совокупность факторов, оказывающих значимое влияние на течение постинфарктного периода у пациентов пожилого и старческого возраста. Негативное действие на исход заболевания оказывают снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м², наличие ХСН в анамнезе IIА стадии и выше, наличие осложнений острого периода ИМ, нерегулярное посещение (реже 1 раза в год) пациентом врача на поликлиническом этапе реабилитации после перенесенного ИМ.

Клинический пример №1.

Пациентка С., 82 года. Выявлены следующие факторы риска (ФР) ИБС: гипертоническая болезнь, дислипидемия. Из анамнеза известно, что пациентка страдала стенокардией напряжения и имела ХСН I стадии, ФК II (NYHA). В декабре 2008 г. женщина вызвала скорую медицинскую помощь в связи с затяжным ангинозным приступом, на ЭКГ зарегистрирован подъем сегмента ST, был выставлен диагноз острого ИМ, и больная была госпитализирована в НИИ кардиологии. При госпитализации СКФ=65 мл/мин/1,73 м². Заболевание осложнилось развитием НРС в виде парной желудочковой экстрасистолии и развитием аневризматической деформации ЛЖ. После выписки из стационара больная регулярно наблюдалась у участкового терапевта в поликлинике по месту жительства, при необходимости получала консультации кардиолога с целью дообследования и коррекции терапии. При оценке риска возникновения неблагоприятного сердечно-сосудистого события был использован разработанный способ:

z=-1,397+1,349*0+2,228*0+0,933*1+1,709*0, р=0,38

Поскольку полученное значение р<0,5, прогнозируется благоприятное течение постинфарктного периода в течение пяти лет после ИМ.

Действительно, в течение периода наблюдения (до 2013 года) у пациентки не было зафиксировано повторных ИМ, госпитализаций по поводу обострения ИБС, прогрессирования ХСН, НРС.

Клинический пример №2.

Пациентка Г., 70 лет. Выявлены следующие ФР ИБС: гипертоническая болезнь, дислипидемия, ожирение 1 степени. В анамнезе - ХСН IIА стадии, ФК II (NYHA). В январе 2009 г.женщина вызвала скорую медицинскую помощь в связи с затяжным ангинозным приступом, на ЭКГ зарегистрирован подъем сегмента ST. Больная с диагнозом острый ИМ была госпитализирована в НИИ кардиологии. Заболевание осложнилось развитием НРС в виде частой желудочковой экстрасистолии. Во время госпитализации выявлено снижение СКФ до уровня 58 мл/мин/1,73 м². Пациентке проводилось процедура восстановление коронарного кровотока в рамках фармако-инвазивной стратегии лечения. Однако после выписки из стационара больная не наблюдалась амбулаторно. При оценке риска развития неблагоприятного сердечно-сосудистого события был использован разработанный способ:

z=-1,397+-1,349*1+2,228*1+0,933*1+1,7091, р=0,99

Таким образом, поскольку полученное значение р>0,5, прогнозируется развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение пяти лет после перенесенного ИМ.

Действительно, в июле 2009 года пациентка была госпитализирована в НИИ кардиологии г. Томска по экстренным показаниям в связи с развитием прогрессирующей стенокардии, а в январе 2010 и в августе 2010 гг., пациентка госпитализировалась в терапевтические стационары города с прогрессированием ХСН до IIБ стадии, ФК III (NYHA). В 2012 году пациентке вновь была проведена КАГ, выявлен рестеноз стента и выполнено инвазивное восстановление коронарного кровотока.

Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 236 пациентах и позволяет с высокой точностью определить вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов пожилого и старческого возраста в течение пяти лет после перенесенного ИМ.

Список литературы.

1. Гринин, В.М. Демографическое старение в России на современном этапе / В.М. Гринин, Э.И. Шестемирова // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. - 2015. - №3 (70). - С. 348-354.

2. Оганов, Р.Г. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №1 (11). - С. 5-10.

3. Основные факторы риска, приводящие к инвалидности в престарелом возрасте, и меры ее профилактики. [Электронный ресурс] // Всемирная организация здравоохранения [сайт]. Режим доступа: http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0009/74709/E82970R.pdf?ua=1. (Дата обращения: 07.11.2017).

4. Гарганеева А.А., Округин С.А., Борель К.Н. и соавт. Инфаркт миокарда на рубеже двух столетий: демографические и социальные тенденции // Клиническая медицина 2016; 94 (6):463-466.

5. Оганов, Р.Г. Сосудистая коморбидность: общие подходы к профилактике и лечению / Р.Г. Оганов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2015. - №11 (1). - С. 4-7.

6. Хелашвили, С.Р. Коморбидная патология: инфаркт миокарда и сахарный диабет / С.Р. Хелашвили, И.Л. Кузюта // Молодой ученый. - 2016. - №23 (127). - С. 162-165.

7. Тукиш, О.В. Отдаленная выживаемость пациентов пожилого и старческого возраста после инфаркта миокарда в зависимости от тактики ведения в остром периоде заболевания / Гарганеева А.А., Тукиш О.В., Кужелева Е.А. // Успехи геронтологии. - 2017. - Том 30. - №5. - С. 709-715.

8. Amman, Е.М. АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction / Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W. et al. // Circulation 2004; 110:282-92.

9. Аронов, Д.М. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика. Российские клинические рекомендации / Д.М. Аронов, М.Г. Бубнова, О.Л. Барбараш и др. // Российский кардиологический журнал. - 2015. - №1 (117). - С. 6-52.

10. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. / Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №10(6). - Прил. 2.