Способ прогнозирования повторного инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста в течение одного года после перенесенного инфаркта миокарда

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии.

Роль сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, острого инфаркта миокарда (ИМ), в структуре заболеваемости и смертности взрослого населения, как в России, так и в мире в целом не ослабевает, не смотря на технологический прогресс и все более широкое внедрение современных лечебно-диагностических методов. Однако нельзя не отметить, что совершенствование медицинской помощи пациентам с острыми формами ишемической болезни сердца приводит к прогрессивному увеличению числа больных, выживших после перенесенного ИМ. В дальнейшем данная категория пациентов нуждается в активной диспансеризации и проведении мероприятий вторичной профилактики с целью предотвращения развития повторных сердечно-сосудистых событий [1, 2]. Тем не менее, частота повторного ИМ достигает 30%, десять из которых приходятся на первый год постинфарктного периода [2]. При этом, как известно, частота возникновения повторных ИМ увеличивается с возрастом, и, учитывая сложившуюся демографическую ситуацию, наблюдаемую практически во всех странах мира, включая Россию, характеризующуюся увеличением средней продолжительности жизни и неуклонным ростом в структуре населения доли лиц старших возрастных групп, ожидается дальнейший рост данного показателя [3, 4, 5, 7]. Следует отметить, что среди лиц пожилого и старческого возраста данные показатели чрезвычайно высоки. Так, удельный вес пациентов старших возрастных групп в структуре больных острым ИМ составляет более 60% [4, 6]. Согласно данным европейских исследователей, от 5 до 15% пациентов умирает в течение 1 года после перенесенного ИМ [5, 6]. Факторы, влияющие на развитие повторных сердечно-сосудистых событий, в том числе повторного ИМ, у пациентов пожилого и старческого возраста остаются малоизученными. При этом наличие и, в большинстве случаев, сочетание нескольких факторов риска и коморбидной патологии, у лиц старших возрастных групп оказывает неблагоприятное воздействие на течение не только острого периода заболевания, но и повышают риск развития повторных нефатальных сердечно-сосудистых событий, как в ближайшем, так и в отдаленном постинфарктном периоде [5, 6].

Следует отметить, что высокая медико-социальная значимость увеличения заболеваемости повторным ИМ заключается в том, что частота осложнений, уровни летальности и смертности при повторном ИМ выше, чем при первичном, а отдаленная выживаемость характеризуется более худшими показателями, по сравнению с первичным ИМ. Кроме того, диагностика и лечение пациентов, особенно старших возрастных групп, с повторным ИМ в силу возрастных особенностей сопряжено с определенными трудностями и с большими экономическими затратами [10]. Таким образом, неубывающая статистика повторных ИМ и высокий уровень летальности указывает на необходимость поиска новых критериев прогнозирования повторных сердечно-сосудистых событий [11]. При применении персонифицированного подхода к мероприятиям вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) и ИМ у больных пожилого и старческого возраста, можно уменьшить риск развития повторного ИМ, тем самым положительным образом повлиять на демографические показатели, а также улучшив качество жизни пациентов данной возрастной категории [12].

Таким образом, создание способа, предназначенного для прогнозирования повторного ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших ИМ, является важной научно-медицинской задачей. Решение этой задачи в рамках эпидемиологической программы Всемирной организации здравоохранения «Регистр острого инфаркта миокарда» («РОИМ») позволяет обеспечить наибольшую объективность и достоверность полученных результатов.

В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено. Существующие способы: «Способ прогнозирования повторного инфаркта миокарда», авторов Гридасова Р.А., Микашинович З.И., Олемпиева Е.В., Терентьев В.П., а также «Способ прогнозирования развития повторного инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет» авторов Яковлев В.В., Нгуен В.Г., Чертищева А.А. и др., не предназначены персонифицированно для пациентов пожилого и старческого возраста, более того, такие пациенты исключались из исследуемой группы в последнем способе, что снижает диагностическую ценность данных методов в популяции пациентов 60 лет и старше.

Задача изобретения - разработать способ прогнозирования повторного ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста в течение одного года после перенесенного ИМ.

Поставленная задача решается следующим образом: при опросе пациента и анализе медицинской документации выясняют наличие в анамнезе ОНМК, СД 2 типа, стентирование КА в остром периоде индексного ИМ, развитие ОЛЖН острого периода ИМ.

Вероятность развития повторного ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста в течение одного года после перенесенного ИМ рассчитывают по следующей формуле:

p=1/1+exp(-z),

где р - вероятность развития повторного ИМ;

z - значение дискриминантной функции,

а значение дискриминантной функции определяют по формуле:

z=a+bx₁+сх₂+dх₃+ех₄,

где а - константа,

x₁-x₄ - значения переменных, соответствующих рассматриваемым показателям,

коэффициенты b, c, d, e - весовые коэффициенты соответствующих показателей:

а=-2,539,

b=0,921,

x₁ - наличие в анамнезе ОНМК,

х₁=1 - при наличии в анамнезе ОНМК,

х₁=0 - при отсутствии в анамнезе ОНМК,

с=0,925,

х₂ - наличие в анамнезе СД 2 типа,

x₂=1 - при наличии в анамнезе СД 2 типа,

x₂=0 - при отсутствии в анамнезе СД 2 типа,

d=-1,186,

x₃ - проведение стентирования КА в остром периоде индексного ИМ,

х₃=1 - при проведении стентирования КА в остром периоде индексного ИМ,

х₃=0 - при не проведении стентирования КА в остром периоде индексного ИМ,

e=1,678,

x₄ - развитие ОЛЖН в остром периоде индексного ИМ,

х₄=1 - при развитии ОЛЖН в остром периоде индексного ИМ,

х₄=0 - при отсутствии развития ОЛЖН в остром периоде индексного ИМ.

Полученное значение варьирует в пределах от 0 до 1. Условная граница, разделяющая больных на 2 группы (с благоприятным течением постинфарктного периода и с развитием повторного ИМ), определенная при ROC - анализе, равна 0,09. Таким образом, если вероятность развития повторного ИМ в течение одного года после перенесенного ИМ менее 0,09 - предсказывается результат 0 (благоприятный исход), в случае если полученное значение больше 0,09 - предсказывается результат 1 (развитие повторного ИМ).

Коэффициент конкордации - 88,8. Чувствительность модели - 72,3%, специфичность - 69,7%. Ложноположительных результатов - 30,3%, ложноотрицательных - 27,7%.

Статистическая значимость полученной модели составила: хи-квадрат=39,939. р<0,001. Качество подгонки модели хорошее (критерий Хосмер-Лемешева: хи-квадрат=1,117, р=0,892). Доля совокупной дисперсии, описываемая построенной моделью, недостаточная – R² Найджелкерка=0,182.

Совокупность факторов, вошедших в прогностическую модель, определена путем формирования когорты больных 60 лет и старше из числа постоянных жителей г. Томска, перенесших ИМ в 2008-2009 гг. (410 человек), в отношении которых удалось получить достаточный для статистической обработки объем информации. Отбор пациентов осуществляют с использованием информационно-аналитической базы данных «РОИМ». За первый год наблюдения повторный ИМ перенесли 11,5% пациентов. Таким образом, группу исследования составили пациенты с благоприятным течением постинфарктного периода (363 человека) и перенесшие повторный ИМ в течение первого года наблюдения (47 человек).

Для выявления прогностических факторов развития повторного ИМ в течение одного года после перенесенного ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста в анализ были включены следующие признаки, которые теоретически могли оказать влияние на исходы заболевания:

Демографические показатели:

Пол (мужской, женский);

Возраст пациентов:

- возраст на момент индексного ИМ (годы);

Анамнестические данные:

Гипертоническая болезнь в анамнезе (да/нет);

Стенокардия напряжения в анамнезе (да/нет);

Перенесенный в прошлом ИМ (да/нет);

Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) на момент индексного ИМ (да/нет);

стадии ХСН (I, IIА, IIБ, III) (да/нет);

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе (да/нет);

Наличие сахарного диабета (СД) 2 типа (да/нет);

Курение (да/нет);

Клинические, лабораторные, инструментальные данные в остром периоде ИМ:

Наличие дислипидемии (да/нет);

Избыточная масса тела (да/нет);

Ожирение (да/нет), степени ожирения (1-I, 2-II, 3-III);

Величина индекса массы тела (кг/м²);

Уровень систолического и диастолического артериального давления (АД) (мм.рт.ст);

Достижение целевых уровней АД (да/нет);

Величина скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по формуле CKD-EPI (мл/мин/1,73 м²);

Нарушение систолической функции левого желудочка: фракция выброса менее 50% (да/нет);

Выраженное нарушение систолической функции левого желудочка: фракция выброса менее 40% (да/нет);

Гипертрофия левого желудочка (да/нет);

Атипичная клиническая картина ИМ (да/нет);

Глубина поражения миокарда (крупноочаговый, мелкоочаговый);

Многососудистое поражение по данным коронароангиографии (КАГ) (да/нет);

Стенозирующий атеросклероз ствола левой коронарной артерии (КА) (да/нет);

Наличие осложнений острого периода (да/нет);

Характер осложнений острого периода:

- острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) (отек легких и кардиогенный шок) (да/нет),

- аневризматическая деформация левого желудочка (ЛЖ) (да/нет),

- рецидивирующее течение ИМ (да/нет),

- нарушения ритма и проводимости сердца (да/нет);

Госпитализация в профильный стационар (да/нет);

Стратегия восстановления коронарного кровотока:

Проведение медикаментозного тромболизиса в остром периоде ИМ (да/нет);

Интервенционное и/или хирургическое восстановление коронарного кровотока в остром периоде (да/нет);

Фармакоинвазивная стратегия реперфузии (да/нет);

Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (да/нет);

Восстановление коронарного кровотока любым из способов в остром периоде ИМ (да/нет);

Особенности медикаментозной терапии:

Назначение препаратов группы бета-адреноблокаторов в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);

Назначение статинов в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);

Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);

Назначение антиагрегантной терапии в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);

Назначение двойной антиагрегантной терапии в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет).

Для выявления факторов, вносящих наиболее значимое влияние в дифференциацию групп с благоприятным течением постинфарктного периода и с развитием повторного ИМ, а также для оценки степени их воздействия был использован метод прямой пошаговой регрессии (последовательное включение переменных, оказывающих значимое влияние на качество математической модели). Статистическая значимость оценивалась с использованием критерия хи-квадрат. Был проведен ROC - анализ с определением площади под кривой (AUC) равной 0,764 (95% ДИ 0,692-0,835; р<0,001), найден оптимальный порог отсечения (0,09), при котором достигаются достаточно высокие цифры как чувствительности, так и специфичности метода.

В результате пошаговой процедуры исключения факторов были определены следующие факторы, вошедшие в формулу (таблица 1):

1. Наличие в анамнезе инсульта (р=0,023) (да/нет);

2. Наличие в анамнезе СД 2 типа (р=0,006) (да/нет);

3. Стентирование КА в острой стадии индексного ИМ (р=0,004) (да/нет);

4. Развитие ОЛЖН в остром периоде индексного ИМ (р<0,001); Таблица 1.

Новым в предлагаемом изобретении является выявление основных факторов, оказывающих значимое влияние на развитие повторного ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста, формула для определения вероятности развития повторного ИМ в течение одного года после перенесенного ИМ у данной категории пациентов, конкретное значение р>0,09, позволяющее прогнозировать развитие повторного ИМ.

Полученный способ определяет совокупность факторов, оказывающих значимое влияние на вероятность развития повторного ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста в течение одного года после перенесенного ИМ. Негативное действие на исход заболевания оказывают наличие в анамнезе ОНМК, СД 2 типа, развитие ОЛЖН в остром периоде индексного ИМ.

Благоприятно влияет на прогноз заболевания стентирование КА в остром периоде индексного ИМ.

Клинический пример 1.

Пациентка Р., 62 лет. Из анамнеза известно, что пациентка страдала гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Кроме того, в 2007 г. перенесла ОНМК. В декабре 2009 г. к женщине была вызвана скорая медицинская помощь в связи с затяжным ангинозным приступом, на электрокардиограмме (ЭКГ) зарегистрирован подъем сегмента ST, был выставлен диагноз острого ИМ, и больная была госпитализирована в терапевтическое отделение стационара, без возможности оказания специализированной высокотехнологичной помощи, в связи с чем пациентке не проводилось восстановления коронарного кровотока. При оценке вероятности развития повторного ИМ в течение первого года после индексного ИМ был использован разработанный способ:

z=-2,539+0,921*1+0,925*1-1,186*0+1,678*0, р=0,33

Поскольку полученное значение р>0,09, прогнозируется развитие повторного ИМ в течение 1 года после перенесенного ИМ. Действительно, в мае 2010 года у пациентки развился повторный ИМ.

Клинический пример 2.

Пациентка В., 86 лет. Выявлены следующие факторы риска ИБС: гипертоническая болезнь, дислипидемия. В анамнезе - ХСН I стадии, ФК I (NYHA). В феврале 2009 г. женщина вызвала скорую медицинскую помощь в связи с затяжным ангинозным приступом, на ЭКГ зарегистрирован подъем сегмента ST. Больная с диагнозом острый ИМ была госпитализирована в НИИ кардиологии. Пациентке проводилась процедура восстановление коронарного кровотока в рамках первичной реваскуляризации. В остром периоде имел место пароксизм желудочковой тахикардии. При оценке риска развития неблагоприятного сердечно-сосудистого события был использован разработанный способ:

z=-2,539+0,921*0+0.925*0 - 1,186*1+1,678*0, р=0,02

Таким образом, поскольку полученное значение р<0,09, прогнозируется благоприятное течение постинфарктного периода. Действительно, после выписки из стационара пациентка регулярно наблюдалась в поликлинике по месту жительства, состояние ее оценивалось как удовлетворительное, стабильное. Постинфарктный период протекал благоприятно, в течение года не было зафиксировано повторных ИМ.

Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 358 пациентах и позволяет с высокой точностью определить вероятность развития повторного ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста в течение одного года после перенесенного ИМ.

Список литературы

1. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. / Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №10 (6). - Прил. 2.

2. Аронов Д.М. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика. Российские клинические рекомендации / Д.М. Аронов, М.Г. Бубнова, О.Л. Барбараш и др. // Российский кардиологический журнал. - 2015. - №1 (117). - С. 6-52.

3. Гринин, В.М. Демографическое старение в России на современном этапе / В.М. Гринин, Э.И. Шестемирова // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. - 2015. - №3 (70). - С. 348-354.

4. Оганов Р.Г. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №1 (11). - С. 5-10.

5. Гарганеева А.А. Инфаркт миокарда у лиц старших возрастных групп: особенности диагностики, лечения, отдаленных исходов: монография / А.А. Гарганеева, О.В. Тукиш, С.В. Попов. - Томск: НИИ кардиологии. Томский НИМЦ, 2018. - 196 с.

6. Основные факторы риска, приводящие к инвалидности в престарелом возрасте, и меры ее профилактики. [Электронный ресурс] // Всемирная организация здравоохранения [сайт].

Режим доступа: http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0009/74709/E82970R.pdf?ua=1.

(Дата обращения: 07.11.2017).

7. Гарганеева А.А., Округин С.А., Борель К.Н. и соавт. Инфаркт миокарда на рубеже двух столетий: демографические и социальные тенденции // Клиническая медицина 2016; 94 (6):463-466.

8. Хелашвили С.Р. Коморбидная патология: инфаркт миокарда и сахарный диабет / С.Р. Хелашвили, И.Л. Кузюта// Молодой ученый. - 2016. - №23 (127). - С. 162-165.

9. Тукиш О.В. Отдаленная выживаемость пациентов пожилого и старческого возраста после инфаркта миокарда в зависимости от тактики ведения в остром периоде заболевания / Гарганеева А.А., Тукиш О.В., Кужелева Е.А. // Успехи геронтологии. - 2017. - Том 30. - №5. - С. 709-715.

10. Тукиш О.В. Трудности диагностики острого инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста и их влияние на тактику ведения в остром периоде заболевания / Тукиш О.В., Гарганеева А.А. // Российский кардиологический журнал. - 2019. - Том 24. - №3. – С. 17-23.

11. Терехова А.Л. Прогнозирование исхода инфаркта миокарда у больных с сахарным диабетом 2-го типа пожилого и старческого возраста / А.Л. Терехова, А.В. Зилов, Г.А. Мельниченко и др. // Медицинский совет. - 2015. - №2. - С. 58-62.

12. Шарипов К.О. Биомедицинские и социальные аспекты старения и активного долголетия / К.О. Шарипов, Н.Т. Джайнакбаев // Актуальные проблемы транспортной медицины. - 2014. - №2 (36-1). - С. 12-27.