СПОСОБ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РЕНОВАСКУЛЯРНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгеноэндоваскулярной хирургии, и может быть использовано при эндоваскулярных вмешательствах при стенозирующих поражениях почечных артерий у пациентов с реноваскулярной гипертензией.

На сегодняшний день проблема реноваскулярной гипертензии остается актуальной как среди кардиологов, так и среди эндоваскулярных, сердечно-сосудистых хирургов и нефрологов.

Согласно современной классификации под термином «реноваскулярная гипертензия» (РВАГ) понимают вторичное стойкое повышение артериального давления, причиной которого является поражение (окклюзия, стеноз, аневризма) почечных артерий. Патогенетическим механизмом, лежащим в основе РВАГ, является критическое снижение объемной скорости кровотока, усиление выработки в почках ренина с последующей активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и активация симпатической нервной системы, секреция вазопрессина и вазоконстрикторных простагландинов, развитие стойкого артериального спазма, увеличение периферического артериального сопротивления, в совокупности с прогрессирующим атеросклерозом, - стойкое повышение артериального давления.

В настоящее время известно до двадцати видов патологических изменений почечных артерий, приводящих к развитию гемодинамически значимых нарушений почечного кровотока. Наиболее частые причины поражения почечных артерий: атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия и неспецифический аортоартериит.

Атеросклероз является причиной РВАГ в 70-85% случаев. Первичное поражение почечных артерий, обуславливающее развитие артериальной гипертензии (АГ), становится все более распространенным явлением из-за существенного роста и «омоложения» заболеваемости атеросклерозом [Л.С. Коков, С.А. Капранов, Б.И. Долгушин, А.В. Троицкий, А.В. Протопопов, А.Г. Мартов. «Сосудистое и внутриорганное стентирование», Москва 2003, стр. 97].

Скрининговое обследование при стенозах почечных артерий и, соответственно, вазоренальной гипертензии направлено на выявление двух ключевых позиций: определение анатомического субстрата поражения, препятствующего току крови в почечных артериях, и для оценки физиологической значимости этого поражения [Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, М. Анри; «Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов», Москва 2008, том I, стр. 216].

На сегодняшний день в диагностике стеноза почечных артерий предложено множество неинвазивных и инвазивных методов исследования.

- Исторически скрининговый тест при стенозах почечных артерий и вазоренальной гипертензии состоит из внутривенной урографии и случайного или стимулированного определения активности ренина в плазме. Если уровень ренина в плазме крови остается нормальным при условии, что пациент ранее не получал никакого лечения, то прогноз при лечении всегда положительный. Однако чувствительность и специфичность повышенного уровня ренина плазмы слишком низкие, чтобы быть полезными и для скринингового теста [Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, М. Анри. «Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов», Москва 2008, том I, стр. 216-217].

- Также для диагностики стенозов почечных артерий была предложена почечная сцинтиграфия с каптоприлом. Однако высокая стоимость и длительность исследования также не приемлемы для рутинного обследования пациентов.

- Селективное измерение активности ренина в венозной крови почек показало более высокую корреляцию этого показателя со снижением гипертензии вследствие реваскуляризации стенозированных почечных артерий. Однако необходимость применения этого теста в жестко контролируемых условиях и его нечувствительность при двухсторонних стенозах почечных артерий также делает его неприемлемым для рутинного применения.

- Спиральная компьютерная томография с контрастированием дает достоверные данные о состоянии почечных артерий и аорты. Это удобно для обнаружения стенозов, но требует большого количества контраста. Наличие же стента в почечных артериях может вызвать артефакты и ошибки в оценке остаточных стенозов. Таким образом, этот метод не нашел широкого применения как стандартное обследование.

- Магнитно-резонансная ангиография (МРА) является многообещающим методом для получения изображений брюшной аорты и почечных артерий без использования контрастного вещества, но этот метод также не лишен существенных недостатков. Артефакты изображения в местах повышенной турбулентности (устье артерии) и сравнительно высокая цена все еще затрудняют применение МРА в повседневной практике.

- Ультразвуковое дуплексное исследование почек за последние несколько лет стало методом выбора среди неинвазивных диагностических процедур. Чувствительность и специфичность этого метода составляет 90%. Основным недостатком данного метода является дефицит обученных специалистов, владеющих техникой, что необходимо для получения хорошего изображения, например, у тучных людей [тот же].

- Внутрисосудистая оптическая когерентная томография позволяет с высокой разрешающей способностью определить неизмененную стенку артерии и компоненты атеросклеротической бляшки: фиброзную капсулу, фиброз, липидный пул и кальциноз. Данный метод позволяет также дифференцировать неоинтиму после выполнения стентирования. Ограничения метода связаны с тем, что во время исследования кровь в артерии замещается контрастным веществом, что может приводить к усугублению ишемии [М.Ю. Мовсесянц И.В. Трунин В.А. Иванов С.А. Абугов; «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия», 2010, №2, стр. 4-7]. Высокая стоимость и необходимость в обученных специалистах, делают этот метод не приемлемым для рутинного применения.

- Также известен способ выявления стеноза висцеральных и почечных артерий при тромбированных аневризмах брюшной аорты. Суть метода заключается в следующем: проводят магнитно-резонансную томографию. Затем проводят контрастную магнитно-резонансную ангиографию. Выполняют позиционирование болюс-теста выше тромбированного аневризматического мешка. Вычисляют время начала ангиографического исследования по математической формуле. Способ позволяет получить четкие изображения висцеральных и почечных артерий и выявить их стеноз [патент RU №2216273, 2003 г.]. Данный способ также обладает высокими материальными затратами, использованием большого количества контрастного вещества, требует наличие обученного специалиста.

- Ультразвуковой способ диагностики стеноза почечных артерий. Суть способа заключается в следующем: определяют истинную максимальную скорость кровотока и градиент давления в почечной артерии. Используют кардиологический датчик с непрерывно-волновой допплерографией. О стенозировании артерии судят по градиенту давления, вычисленному по упрощенному уравнению Бернулли. Способ повышает чувствительность ультразвуковой диагностики стеноза [патент RU №2178666, 2002 г.]. Данный способ не обладает высокой чувствительностью в отношении тучных пациентов.

- метод внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), который осуществляют с помощью ультразвукового прибора, включающего в себя специальный катетер с вмонтированным в дистальный конец ультразвуковым датчиком. [А.П. Савченко, О.В. Черкавская, Б.А. Руденко, П.А. Болотов; «Интервенционная кардиология. Коронарная ангипластика и стентирование», Москва 2010, стр. 98-103]. Недостатками ВСУЗИ являются техническая сложность проведения измерений, продолжительность процедуры, необходимость дополнительной подготовленности персонала. По стандартам необходимо проводить осмотр и подготовку датчика. Для удаления пузырьков воздуха вокруг пьезоэлемента с помощью специальной насадки заполняют катетер физиологическим раствором с гепарином и проверяют функциональную способность ультразвукового датчика. Затем соединяют его с ультразвуковой консолью и тестируют. Датчик устанавливают в коронарной артерии по проводнику монорельсовым методом равномерно, без остановок, резких движений и оттягивания назад, под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. При этом не допускается продвижение ультразвукового датчика дистальнее конца проводника. Вручную, либо автоматическим способом производят его непрерывную обратную тракцию со скоростью не более 0,5-1 мм/с. Производят структурный и количественный анализ изучаемого сегмента артерии. При оценке чаще определяют площадь просвета, процент стеноза по площади, максимальный и минимальный диаметры просвета и др. Площадь просвета определяют путем очерчивания курсором внутренней поверхности эхопозитивной интимы по окружности (граница кровь/ интима), что не исключает субъективной погрешности исследователя. Также необходимо отметить, что диаметр датчика ВСУЗИ не всегда позволяет провести его дистальнее стеноза.

Прототипом изобретения является способ определения функциональной значимости стенозирующих поражений почечных артерий у пациентов с реноваскулярной гипертензией, заключающийся в том, что выполняют пункцию правой бедренной артерии, либо правой лучевой артерии по Сельдингеру, катетеризацию устья целевой почечной артерии ангиографическим катетером Jadkins right 5F или 6F, после чего проводят ангиографию почечной артерии с определением локализации стеноза. На сегодняшний момент артериография почечных артерий остается «золотым стандартом» в диагностике поражений почечных артерий. Этот метод может быть использован и в амбулаторных условиях. При хорошем оснащении риск развития осложнений невелик [Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, М. Анри; «Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов», Москва 2008, Том I, стр. 216-217]. Но и этот метод не всегда дает объективную картину функциональной значимости стеноза почечной артерии, особенно в тех случаях, когда степень стеноза варьирует в пределах 50-60%. В оценке степени стенозирования просвета почечной артерии присутствует субъективный компонент.

Технический результат при использовании изобретения - повышение объективности и точности определения функциональной значимости.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе эндоваскулярного определения функциональной значимости стенозирующих поражений почечных артерий у пациентов с реноваскулярной гипертензией, включающем на первом этапе пункцию правой бедренной артерии, либо правой лучевой артерии по Сельдингеру, катетеризацию устья целевой почечной артерии ангиографическим катетером Jadkins right 5F или 6F, на втором этапе ангиографию почечной артерии с определением локализации стеноза, согласно изобретению дополнительно выполняют измерение давления крови в месте дистальнее стеноза почечной артерии и в сегменте почечной артерии до стеноза либо в аорте, где отсутствует поражение, для чего коронарный проводник для измерения давления подключают к аппарату для измерения фракционного резерва кровотока (ФРК), проводник заводят по проводниковому катетеру в просвет почечной артерии дистальнее стеноза, измеряют значения давления крови в месте дистальнее стеноза почечной артерии и в сегменте почечной артерии до стеноза, где отсутствует поражение, определяют значение ФРК, представляющее собой отношение максимального кровотока в области стеноза к максимальному кровотоку в той же области при отсутствии стеноза, при значении ФРК не более 0,75 считают показанным стентирование стеноза, при ФРК более 0,80 считают показанной медикаментозную терапию, а при значении ФРК 0,76-0,80 тактику лечения определяют с учетом клинических данных, характера жалоб, результатов дополнительных неинвазивных исследований.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: первым этапом выполняют пункцию правой бедренной артерии, либо правой лучевой артерии по Сильденгеру, катетеризируют устье целевой почечной артерии ангиографическим катетером Jadkins right 5F или 6F, вторым этапом выполненяют почечную ангиографию с последующим выявлением степени стеноза, третьим этапом коронарный проводник для измерения давления подключают к аппарату для измерения фракционного резерва кровотока (консоли), производится обнуление. Затем проводник заводят по проводниковому катетеру в просвет почечной артерии дистальнее стеноза, для упрощения проведения возможно придать кончику проводника необходимый изгиб. Диаметр проводника для измерения давления не превышает диаметр стандартного коронарного проводника (0,18 G). Производят измерения, на дисплее консоли визуализируются значения давления крови в месте дистальнее стеноза почечной артерии (Pd) и в сегменте почечной артерии до стеноза, где отсутствует поражение. Консоль автоматически измеряет ФРК и показывает его значение на дисплее.

ФРК представляет собой отношение кровотоков (Q): максимальный кровоток в области стеноза (QSmax), поделенный на максимальный кровоток в той же области при отсутствии стеноза (QNmax). Отношение двух кровотоков выражается в виде отношения двух давлений. ФРК=QSmax/QNmax=Pd/Pa. При отсутствии стеноза ведущее давление (Pa) обеспечивает нормальный (100%) максимальный кровоток к паренхиме почек. В случае стенотического поражения почечной артерии, возникает градиент давления, рабочее давление снизится. Так как отношение между рабочим давлением и кровотоком к паренхиме почек при максимальной гиперемии носит линейный характер, почечный кровоток достигнет лишь определенной доли от нормальной величины. Это показывает, что отношение давлений (Pd/Pa) соответствует отношению кровотоков (QSmax/QNmax).

Дополнительными неинвазивными исследованиями (сцинтиграфия почек и др.) нами достоверно установлены границы нормы с узким диапазоном от 0,76 до 0,80. Граница нормы, или пороговая величина, разделяет ишемическое и неишемическое значение ФРК для данного измерения. При значении ФРК≤0,75 стеноз, как правило, способен провоцировать ишемию паренхимы почек, в то время как при ФРК>0,80 стеноз практически никогда не вызывает ишемию, что подтверждается дополнительными исследованиями (сцинтиграфия почек, спиральная компьютерная томоангиография почек). При этом "пограничная зона" ФРК (между 0,76 и 0,80) охватывает <10% всех возможных величин. Таким образом, при ФРК≤0,75 стентирование стеноза оправданно, при ФРК>0,80 в стентировании стеноза нет необходимости, и рекомендуется медикаментозная терапия. При значении в диапазоне 0,76-0,80 тактика лечения определяется с учетом клинических данных, характера жалоб, результатов неинвазивных исследований. При выявлении значения ФРК≤0,75 выполняют стентирование стенозированного участка почечной артерии с целью улучшения кровоснабжения почки и, как следствие, купирования явлений вазоренальной гипертензии

Предлагаемый способ применен у 18 пациентов с симптомами вазоренальной гипертензии.

Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент С., 52 года поступил в плановом порядке с диагнозом: Двусторонний стеноз почечных артерий. Вазоренальная артериальная гипертензия. В анамнезе длительное время (около 3 лет) страдает гипертонией, АД 170/100 мм рт ст. По данным ангиографии: выявлен двусторонний стеноз почечных артерий. Справа - в проксимальной трети стеноз до 65-70%, нефрофаза незначительно замедлена, слева - в средней трети стеноз до 55-60%. На первом этапе выполнили пункцию правой бедренной артерии по Сельдингеру, катетеризировали устье правой почечной артерии проводниковым катетером Jadkins right 6F, на втором этапе выполнили почечную ангиографию. На контрольной записи: выявлен стеноз в проксимальной трети до 65-75%), третьим этапом специальный проводник с датчиком измерения давления завели по проводниковому катетеру в просвет почечной артерии дистальнее стеноза, затем в сегменте почечной артерии до стеноза, где отсутствует поражение. ФРК составил 0,71 - результат интерпретировался как показание для стентирования почечной артерии. Выполнили стентирование почечной артерии справа, затем после стентирования повторно определили значение ФРК вышеуказанным способом, которое составила 0,96 - удовлетворительный результат. В левой почечной артерии значение ФРК составило свыше 0,84 - стентирование не показано. Пациент выписан на 8 сутки с нормальными показателями АД.

Пример 2. Пациентка М., 49 лет, поступила в плановом порядке с диагнозом: Стеноз левой почечной артерии. Вазоренальная артериальная гипертензия. В анамнезе длительное время (около 5 лет) страдает гипертонией, АД 160/90 мм рт. ст. По данным ангиографии: выявлен стеноз левой почечной артерии. Нефрофаза незначительно замедлена, в проксимальной трети стеноз до 55-60%. Правая почечная артерия без поражения. На первом этапе выполнили пункцию правой бедренной артерии по Сельдингеру, катетеризировали устье левой почечной артерии проводниковым катетером Jadkins right 6F, на втором этапе выполнили почечную ангиографию. На контрольной записи: выявлен стеноз в проксимальной трети до 60%, третьим этапом специальный проводник с датчиком измерения давления завели по проводниковому катетеру в просвет почечной артерии дистальнее стеноза, затем в сегменте почечной артерии до стеноза, где отсутствует поражение. ФРК составил 0,78 - показания для стентирования почечной артерии сомнительные. С учетом клинических данных, дополнительных исследований, пациентке рекомендовали консервативную терапию. Выписана под наблюдение терапевта, нефролога, сосудистого хирурга.