Способ наложения интраоперационного пневмомедиастинума при эндовидеохирургических оперативных вмешательствах по поводу опухолей переднего средостения

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано для выполнения тимомтимэктомии, снижения продолжительности оперативного вмешательства, профилактики интраоперационного кровотечения и снижения общего койко-дня.

Эпителиальные опухоли вилочковой железы (тимомы и карциномы тимуса) являются самыми частыми первичными новообразованиями переднего средостения и могут встречаться в любом возрасте (от 8 месяцев до 90 лет). Нередко сочетаются с различными аутоиммунными заболеваниями и паранеопластическими синдромами, такими как генерализованная миастения, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, гипогаммаглобулинемия и др. (Sakamaki Y. et al., 2014; Scorsetti M. et al., 2016).

Тимэктомия является основным методом лечения и стандартно выполняется из "открытого" продольно-стернотомного доступа, а полная хирургическая резекция является необходимым условием эффективного лечения опухолей тимуса (Tomulescu V., Popescu I., 2012; Tagawa Т. et al., 2014). Однако, в последнее время в мировой литературе все чаще появляются сообщения о выполнении тимэктомии из торакоскопического доступа при сопоставимых показателях онкологической эффективности и выживаемости больных (Никишов В.Н. и соавт., 2010; Liu T.J. et al., 2014; Chao Y.K. et al., 2015).

Для удаления тимуса предложены различные "открытые" (трансцервикальный, полный, частичный и косой частичный трансстернальный, право-, лево- и двусторонний трансплевральный) и видеоассистированные (торакоскопический, трансцервикальный и субксифоидальный видеоассистированные, робот-ассистированный, трансоральный) хирургические доступы (Скворцов М.Б., Шинкарев Н.В., 2009; Курганов И.А., Богданов Д.Ю., 2013).

В настоящее время видеоторакоскопия занимает все более превалирующее положение при выборе хирургического доступа к вилочковой железе, вытесняя таким образом "открытые" оперативные вмешательства. Минимально инвазивная эндовидеохирургическая тимэктомия обладает рядом преимуществ перед традиционной, "открытой" резекцией тимуса, превосходя ее по минимизации интраоперационной кровопотери, длительности дренирования плевральных полостей, снижению общего койко-дня (Xie A. et al., 2015; Hess N.R. et. al., 2016).

Однако техника эндовидеохирургической тимомтимэктомии нуждается в совершенствовании и оптимизации с целью снижения продолжительности оперативного вмешательства, профилактики интра- и послеоперационных осложнений и сроков пребывания пациентов в стационаре (Ye В. et al., 2014).

Цель внедрения нового способа - улучшение визуализации, повышение безопасности, снижение продолжительности оперативного вмешательства, профилактика интраоперационного кровотечения, снижение сроков пребывания пациентов в стационаре.

Разработанный способ наложения интраоперационного пневмомедиастинума способствовал лучшей визуализации анатомических структур переднего средостения и, в первую очередь, сосудов, тем самым снизив риск их повреждения, обеспечил снижение продолжительности оперативного вмешательства, способствовал ранней активизации пациентов, уменьшению срока их пребывания в стационаре и, следовательно, затрат на лечение.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе наложения интраоперационного пневмомедиастинума при

эндовидеохирургических оперативных вмешательствах по поводу опухолей переднего средостения после установки в плевральную полость торакопортов под видеоконтролем вводят эндоскопическую инъекционную иглу, затем ею прокалывают медиастинальную плевру, затем осуществляют введение в клетчатку переднего средостения 400-600 мл углекислого газа или воздуха, затем выполняют тимомтимэктомию с клетчаткой переднего средостения единым блоком; завершают оперативное вмешательство санацией и дренированием плевральной полости одним или двумя полихлорвиниловыми трубками.

Существенным отличием предлагаемого способа наложения интраоперационного пневомедиастинума является то, что он обеспечивает максимальную визуализацию анатомических структур средостениям и, в первую очередь, сосудов, тем самым снижая риск их повреждения, позволяя быстрее и безопаснее выполнить оперативное вмешательство, избежать развития кровотечения, что способствует ранней активизации пациентов, уменьшению срока их пребывания в стационаре и затрат на лечение.

Изобретение поясняется фиг. 1-2. На фиг. 1 показана эндоскопическая инъекционная игра в плевральной полости перед введением ее в клетчатку переднего средостения. На фиг. 2 показана препарированная воздухом клетчатка переднего средостения.

Способ осуществляется следующим образом. После установки в плевральную полость торакопортов под видеоконтролем вводится эндоскопическая инъекционная игла, затем ею прокалывается медиастинальная плевра. Далее осуществляется введение в клетчатку переднего средостения 400-600 мл углекислого газа или воздуха. Затем выполняется оперативный прием - тимомтимэктомия с клетчаткой переднего средостения единым блоком. Завершается оперативное вмешательство санацией и дренированием плевральной полости одним или двумя полихлорвиниловыми трубками.

1. Курганов, И.А. Роль и место малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний вил очковой железы / И.А. Курганов, Д.Ю. Богданов // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - №6. - С. 49-54.

2. Никишов, В.Н. Опыт применения видеоторакоскопии при заболеваниях вил очковой железы / В.Н. Никишов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. -2010.-Т. 16, №3. - С. 18-24.

3. Скворцов, М.Б. Тимэктомия - обоснование и ее роль в лечении миастении / М.Б. Скворцов, Н.В. Шинкарев // Сибирский медицинский журнал. - 2009. -№3. - С. 15-23.

4. Chao, Y.K. Long-term outcomes after thoracoscopic resection of stage I and II thymoma: a propensity-matched study / Y.K. Chao [et al.] // Ann. Surg. Oncol. -2015.-N. 22.-P. 1371-1377.

5. Hess, N.R. Minimally invasive versus open thymectomy: a systematic review of surgical techniques, patient demographics, and perioperative outcomes / N.R Hess [et al.] // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2016. - Vol.5, N. 1. - P. 1-9.

6. Liu, T.J. Video-assisted thoracoscopic surgical thymectomy to treat early thymoma: a comparison with the conventional transsternal approach / T.J. Liu [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2014. -N. 21. - P. 322-330.

7. Sakamaki, Y. Intermediate-term oncologic outcomes after video-assisted thoracoscopic thymectomy for early-stage thymoma / Y. Sakamaki [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2014. - N. 148.-P. 1230-1237.

8. Scorsetti, M. Thymoma and thymic carcinomas / M. Scorsetti [et al.] // Critical Reviews in Oncology/Hematology. - 2016. - N. 99. - P. 332-350.

9. Tagawa, T. Thoracoscopic versus transsternal resection for early stage thymoma: long-term outcomes / T. Tagawa [et al.] // Surg. Today. - 2014. - N. 44. - P. 2275-2283.

10. Tomulescu, V. Unilateral extended thoracoscopic thymectomy for nontumoral myasthenia gravis: a new standard / V. Tomulescu, I. Popescu // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2012.-N. 24.-P. 115-122.

11. Xie, A. Video-assisted thoracoscopic surgery versus open thymectomy for thymoma: a systematic review / A. Xie [et al.] // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2015. -Vol.4, N. 6.-P. 495-508.

12. Ye, B. Surgical techniques for early-stage thymoma: video-assisted thoracoscopic thymectomy versus transsternal thymectomy / B. Ye [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2014. - N. 147. - P. 599-603.

Клинический пример.

Больной К., 57 лет, около полугода отмечал чувство сдавления за грудиной. Обследовался по месту жительства, при выполнении флюорографии по месту жительства выявлены рентгенологические признаки расширения тени средостения, рекомендовано КТ груди. По данным КТ груди выявлено новообразование передне-верхнего средостения размерами 23×27 мм, округлой формы, без признаков инвазии в соседние анатомические образования. Пациенту выполнена тимомтимэктомия из правостороннего торакоскопического доступа с наложением интраоперационного пневмомедиастинума (600 мл) (фиг. 1, 2). Время операции составило 115 минут, объем интраоперационной кровопотери - около 50 мл. пациент провел 20 часов в палате интенсивной терапии, дренажи удалены на следующие сутки, интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось, общий койко-день - 5 суток.