СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФАНГИОМ

Изобретение относится к медицине, в частности, к детской хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении детей (в том числе новорожденных) с лимфангиомами мягких тканей.

Лимфангиомой принято называть доброкачественную опухоль врожденного характера, в которой микроскопическое строение структуры представлена различными по размеру тонкостенными кистами. Большинство специалистов склоняется к мнению, что более уместен термин «лимфатическая мальформация», поскольку лимфангиома не является новообразованием, а скорее пороком развития лимфатических сосудов. Лимфатическая мальформация формируется с 2 месяца внутриутробного развития. Встречаемость лимфангиом 1:6000 новорожденных, в структуре всех доброкачественных новообразований они составляют 10-12%. Среди сосудистых опухолей у детей доля лимфангиом 25%. Наиболее частой, до 95% случаев, локализацией лимфангиом являются мягкие ткани шеи и верхних отделов грудной клетки.

Для лечения лимфангиом в различное время специалистами применялись различные методики: выжидательная тактика, облучение, вскрытие и дренирование полостей, внутрипросветная инъекция склерозирующих агентов (Figi F. Radium in the treatment of multilocular lymph cysts in the neck in children / Figi F. // Am J Radiol. - 1929. - Vol. 21. - P. 473-80.) Все перечисленные методы имеют определенные недостатки.

1. Метод выжидательной тактики в настоящее время имеет только историческое значение. Он основан на возможности спонтанной регрессии лимфангиом. Реализуется посредством осознанного воздержании от хирургического лечения и не приводит к результату излечения.

2. Метод аспирации, заключающийся в опорожнение полостей лимфангиомы посредством их пункции и дренирования, что в дальнейшем приводит к слипанию стенок кисты с рубцеванием последних. Таким образом сокращается локальное лимфообразование, вплоть до полной остановки, что наиболее эффективно в отношении кистозных форм лимфангиом. Однако, повторные пункции и аспирации сопровождаются риском инфицирования или кровотечения. Повторное накопление лимфы после операции приводит к неудаче аспирационного способа лечения и рецидиву лимфангиомы. (Хирургические болезни детского возраста: Учеб: в 2 т. / Под ред. Ю.Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - Т. 2. - 584 с.: ил.).

3. Метод лучевой терапии, как способ радиационного воздействия на лимфангиомы применялся рядом авторов, однако не обеспечил высокой результативности. Регрессия охватывала лишь часть полостей лимфангиомы. Повреждающий эффект в ряде случаев приводил к озлокачествлению в окружающих тканях (Figi F. Radium in the treatment of multilocular lymph cysts in the neck in children / Figi F. // Am J Radiol. - 1929. - Vol. 21. - P. 473-80.).

4. Метод склеротерапии, основанный на инъекции склерозирующих агентов, которые диффундируют в эндотелиальный слой выстилки кист, что впоследствии влечет за собой рубцевание, оказывает воздействие на окружающие сосуды и мягкие ткани, изменяет их, осложняя впоследствии хирургическое иссечение. Исторически применялись различные вещества: раствор морруата натрия, 96% раствор этанола, в странах Европы доступен препарат Ethibloc - патентованный раствор этанола, аминокислот и контрастного вещества. Достаточного лечебного эффекта авторам получить не удалось (Prem Puri. Newborn Surgery. Second Edition. London / Prem Puri. - ARNOLD, 2009. - 31:31);

Ogita S. С соавторами применял ОК-432, бактериальный продукт Streptococcus pyogenes, обладающий высокой воспалительной способностью, механизм которого полностью не изучен.

5. Хирургический метод считается методом выбора. Хирургическое лечение представлено несколькими вариантами в зависимости от локализации лимфангиомы.

Известен способ лечения лимфангиомы который заключается в иссечении лимфангиомы в пределах неизмененных тканей. (Хирургические болезни детского возраста: Учеб: в 2 т. / Под ред. Ю.Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - Т. 2. - 584 с.: ил.). Недостатком данного метода является травматичность операции и большой косметический дефект мягких тканей. Также применяют отсасывание содержимого лимфангиомы посредством пункции (Хирургические болезни детского возраста: Учеб: в 2 т. / Под ред. Ю.Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - Т. 2. - 584 с.: ил.). При этом не производится радикального удаления лимфангиомы, поэтому высока частота рецидива.

С 2000-х годов для лечения лимфангиом применяют эндоскопические вмешательства, главным образом при висцеральной локализации (внутренние органы).

В хирургическом аспекте крайне важно тщательное выделение лимфангиомы для сохранения жизненно-важных структур - нервов, сосудов и окружающих органов и тканей, поэтому видеоэндоскопические операции приобретают популярность и имеют ряд преимуществ. В частности операции торакоскопическим доступом и лапароскопическим применяются при локализации лимфангиом в грудной и брюшной полости соответственно. (Батаев С.М. Эндохирургическое лечение детей с лимфантиомами редкой локализации / Батаев С.М., Афаунов М.В., Игнатьев P.O. с соавт. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2017. - Т. 7(2). - с. 68-73).

Известен способ удаления лимфангиомы, локализующиеся в средостении и распространяющиеся в сторону шеи (выше ключицы), удаляют комбинированным доступом торакоскопически со стороны средостения и со стороны шеи, для чего проводят дополнительный разрез. (Эндохирургические операции в торакальной хирургии у детей. А.Ю. Разумовский, З.Б. Митупов, «ГЭОТАР-Медиа» 2010). Перечисленные видеоэндоскопические вмешательства, имеют безусловные преимущества перед открытыми операциями, ввиду своей малотравматичности и малоинвазивности.

Малоинвазивные методы лечения в большей степени показаны при поверхностно расположенных кавернозных и кистозных лимфангиомах.

Наиболее близким техническим решением для лечения лимфангиом мягких тканей является разработанный способ лечения лимфангиом (RU №2465838, МПК А61В 17/00, опубликовано в 10.11.2012 г.), включающий применение видео-эндоскопического оборудования с аспирацией и последующим склерозированием полости лимфангиомы. Особенностью способа является введение манипуляторов и камеры непосредственно в просвет полости кисты лимфангиомы. Под контролем посредством видеокамеры и ультразвукового сканирования производят разрушение оболочек кист, объединение полостей в одно пространство с последующим его опорожнением и выполнением интраоперационной обработки склерозирующим агентом. Однако при данной методике сохраняется высокая вероятность рецидива, так как, при этом не производится одномоментного полного удаления объемного образования. Проводится неоднократное введение склерозирующих веществ, в том числе и в послеоперационном периоде, которое вызывает процесс рубцевания тканей и не обладает хорошим косметическим эффектом. Кроме того, лечение проводится не одномоментно, а в течение нескольких дней.

Поэтому, не смотря на наличие множества разнообразных методик, применяемых для лечения лимфангиом, главной проблемой остается высокий риск рецидива в форме повторного появления лимфатических кист.

Целью заявляемого способа является улучшение результатов хирургического лечения лимфангиом мягких тканей у детей.

Задачей предлагаемого изобретения является достижение радикального удаления образования, без последующего рецидива патологического процесса, под видеоэндоскопическим контролем и достижением хорошего косметического эффекта.

Поставленная задача решается предлагаемым способом, суть которого заключается в следующем. В предоперационном периоде пациенту с лимфангиомой мягких тканей проводится обследование, включающее УЗИ (и/или РКТ данной области), для четкого представления структуры лимфангиомы и топографо-анатомических особенностей ее локализации. Операция начинается с маркировки операционного поля и четкого определения границ образования в пределах мягких тканей, что достигается специальным отграничением поля операционным материалом. Для лечения выполняют 3 разреза кожи по 3,5-4 мм для эндоскопических инструментов: 3 троакаров №3,2; 3,2; 3,5 мм., эндоскопа, диссектора, окончатого зажима. После разреза кожи и установки первого троакара в подкожно-жировой клетчатке создают искусственное малое рабочее пространство путем нагнетания газа СО₂ до давления 5-6 мм рт.ст. со скоростью потока 7 л/мин, осуществляют пневмодиссекцию мягких тканей окружающих лимфангиому в пределах подкожно-жировой клетчатки, заранее отграниченной путем сосбаривания эластичными давящими лейкопластырными стяжками по периферии на коже, на 1 см отступя от границ проекции лимфангиомы, после чего вводят камеру и под визуальным контролем устанавливают эндоскопические инструменты, осуществляют постепенное выделение лимфангиомы из мягких тканей с сохранением ее структуры, после полного выделения и опорожнения, лимфангиома извлекается через один из разрезов для эндоскопических инструментов, в ее ложе устанавливают трубчатый дренаж через нижний троакар, фиксируют его к коже узловым швом, троакары извлекают из подкожно-жировой клетчатки, раны ушивают и накладывают давящую повязку на кожу послеоперационной области.

Техническим результатом является полное радикальное удаление лимфангиомы мягких тканей, под видеоконтролем, что исключает рецидив образования и дает хороший косметический эффект.

Наиболее весомыми достоинствами данного способа лечения лимфангиом являются:

1. Адекватная визуализация образования и его полное удаление, что исключает рецидив;

2. Профилактика лимфореи в послеоперационном периоде, что в своей совокупности приводит к уменьшению сроков восстановления после операции;

3. Улучшение косметического эффекта операции;

4. Минимальная травматизация тканей, что приводит к более быстрой реабилитации пациентов, снижению интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде, уменьшению потребности в обезболивающих средствах и сокращению сроков стационарного лечения пациентов.

Данный способ позволяет проводить радикальное удаление лимфангиом у детей (в том числе у новорожденных) с использованием миниинвазивных технологий. Воспроизводимость способа возможна при наличии знания анатомии детского организма, владении навыками видео-эндоскопической хирургии.

Способ применен в клинической практике, получены удовлетворительные результаты. По предлагаемому способу выполнено 10 оперативных вмешательств.

Клинический пример. Пациент X, 5 дней жизни, поступил планово с антенатально диагностированным объемным образованием грудной клетки справа. Проведено обследование, включая РКТ грудной клетки. По данным РКТ - гиподенсивное образование овальной формы, не накапливающее контраст, располагающееся в наружных мягких тканях вдоль боковой поверхности грудной клетки справа, в грудную полость не распространяется. Размеры образования 20/41/47 мм. На основании клиники, данных проведенного обследования выставлен диагноз - лимфангиома правой подмышечной области и боковой поверхности тела. После предоперационной подготовки на 10-е сутки жизни ребенок подготовлен на оперативное вмешательство. Проведено оперативное лечение по разработанному способу. Под наркозом после маркировки границ образования на коже и обработки операционного поля стандартным способом, произведено отграничение путем сосбаривания эластичными давящими лейкопластырными стяжками по периферии на коже, на 1 см отступя от границ проекции лимфангиомы.

После разреза кожи 3,5 мм и установки первого троакара создали искусственное малое рабочее пространство в подкожно-жировой клетчатке путем нагнетания газа CO₂ до давления 6 мм рт.ст. со скоростью потока 7 л/мин для пневмодиссекции мягких тканей окружающих лимфангиому в пределах подкожно-жировой клетчатки. После чего установили камеру и под визуальным контролем эндоскопические инструменты и произвели полное выделение лимфангиомы из мягких тканей с сохранением ее структуры, затем опорожнение лимфангиомы и извлечение ее через один из разрезов для эндоскопических инструментов. В ложе образования установили трубчатый дренаж через нижний троакар, фиксировали его к коже узловым швом, после извлечения троакаров из подкожно-жировой клетчатки, раны ушили и наложили давящую повязку на кожу послеоперационной области.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 5-е сутки послеоперационного периода удален дренаж. На 10-е сутки после операции проведено контрольное УЗИ, жидкостных скоплений не обнаружено. Сняты швы, ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр на средне-отдаленных сроках - признаков лимфангиомы нет.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИМЕРЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЗАЯВЛЕННОГО ИЗОБРЕТЕНИЯ С ГРАНИЧНЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ УКАЗАННЫХ ИНТЕРВАЛОВ

Клинический пример 1.

Один из клинических примеров. Пациент X, 5 дней жизни, поступил планово с антенатально диагностированным объемным образованием грудной клетки справа. Проведено обследование, включая РКТ грудной клетки. По данным РКТ - гиподенсивное образование овальной формы, не накапливающее контраст, располагающееся в наружных мягких тканях вдоль боковой поверхности грудной клетки справа, в грудную полость не распространяется. Размеры образования 20/41/47 мм. На основании клиники, данных проведенного обследования выставлен диагноз - лимфангиома правой подмышечной области и боковой поверхности тела. После предоперационной подготовки на 10-е сутки жизни ребенок подготовлен на оперативное вмешательство. Проведено оперативное лечение по разработанному способу. Под наркозом после маркировки границ образования на коже и обработки операционного поля стандартным способом, произведено отграничение путем сосбаривания эластичными давящими лейкопластырными стяжками по периферии на коже, на 1 см отступя от границ проекции лимфангиомы.

После разреза кожи 3,5 мм и установки первого троакара создали искусственное малое рабочее пространство в подкожно-жировой клетчатке путем нагнетания газа CO₂ до давления 6 мм рт.ст. со скоростью потока 7 л/мин для пневмодиссекции мягких тканей окружающих лимфангиому в пределах подкожно-жировой клетчатки. После чего, установили камеру и под визуальным контролем эндоскопические инструменты и произвели полное выделение лимфангиомы из мягких тканей с сохранением ее структуры, затем опорожнение лимфангиомы и извлечение ее через один из разрезов для эндоскопических инструментов. В ложе образования установили трубчатый дренаж через нижний троакар, фиксировали его к коже узловым швом, после извлечения троакаров из подкожно-жировой клетчатки, раны ушили и наложили давящую повязку на кожу послеоперационной области.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 5-е сутки послеоперационного периода удален дренаж. На 10-е сутки после операции проведено контрольное УЗИ, жидкостных скоплений не обнаружено. Сняты швы, ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр на средне-отдаленных сроках - признаков лимфангиомы нет.

Клинический пример 2.

Пациент И, 8 дней жизни, поступил планово с объемным образованием шеи слева. Проведено обследование, включая РКТ шеи и грудной клетки. По данным РКТ - на боковой поверхности шеи слева определяется неправильно-округлой формы образование с четкими ровными контурами, плоскостными показателями 16-23 ед.Н. Размеры образования 18/25/34 мм. На основании клиники, данных проведенного обследования выставлен диагноз - лимфангиома шеи слева. После предоперационной подготовки на 15-е сутки жизни ребенок подготовлен на оперативное вмешательство.

Проведено оперативное лечение по разработанному способу. Под наркозом после маркировки границ образования на коже и обработки операционного поля стандартным способом, произведено отграничение путем сосбаривания эластичными давящими лейкопластырными стяжками по периферии на коже, на 1 см отступя от границ проекции лимфангиомы. После разреза кожи 3,5 мм и установки первого троакара создали искусственное малое рабочее пространство в подкожно-жировой клетчатке путем нагнетания газа CO₂ до давления 5 мм рт.ст. со скоростью потока 7 л/мин для пневмодиссекции мягких тканей окружающих лимфангиому в пределах подкожно-жировой клетчатки. После чего, установили камеру и под визуальным контролем эндоскопические инструменты и произвели полное выделение лимфангиомы из мягких тканей с сохранением ее структуры, затем опорожнение лимфангиомы и извлечение ее через один из разрезов для эндоскопических инструментов.

В ложе образования установили трубчатый дренаж через нижний троакар, фиксировали его к коже узловым швом, после извлечения троакаров из подкожно-жировой клетчатки, раны ушили и наложили давящую повязку на кожу послеоперационной области. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 6-е сутки послеоперационного периода удален дренаж. На 7-е сутки после операции проведено контрольное УЗИ, жидкостных скоплений не обнаружено. Сняты швы, ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр на средне-отдаленных сроках - признаков лимфангиомы нет.

Клинический пример 3.

Один из клинических примеров. Пациент К, 4 дней жизни, поступил с антенатально диагностированным объемным образованием грудной клетки и подмышечной области слева. Проведено обследование, включая РКТ грудной клетки. По данным РКТ - по латеральной грудной стенке слева до уровня 8 ребра в мягких тканях определяется распространяющееся в над- и подключичную область, по латеральной поверхности шеи, в аксилярную область и область вентральной поверхности плеча патологическое образование, размерами 103×71×92 мм. На основании клиники, данных проведенного обследования выставлен диагноз - лимфангиома грудной клетки и подмышечной области слева. После предоперационной подготовки на 14-е сутки жизни ребенок подготовлен на оперативное вмешательство. Проведено оперативное лечение по разработанному способу.

Под наркозом после маркировки границ образования на коже и обработки операционного поля стандартным способом, произведено отграничение путем сосбаривания эластичными давящими лейкопластырными стяжками по периферии на коже, на 1 см отступя от границ проекции лимфангиомы.

После разреза кожи 4 мм и установки первого троакара создали искусственное малое рабочее пространство в подкожно-жировой клетчатке путем нагнетания газа С02 до давления 5 мм рт. ст.со скоростью потока 7 л/мин для пневмодиссекции мягких тканей окружающих лимфангиому в пределах подкожно-жировой клетчатки. После чего, установили камеру и под визуальным контролем эндоскопические инструменты и произвели полное выделение лимфангиомы из мягких тканей с сохранением ее структуры, затем опорожнение лимфангиомы и извлечение ее через один из разрезов для эндоскопических инструментов.

В ложе образования установили трубчатый дренаж через нижний троакар, фиксировали его к коже узловым швом, после извлечения троакаров из подкожно-жировой клетчатки, раны ушили и наложили давящую повязку на кожу послеоперационной области.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 8-е сутки послеоперационного периода удален дренаж. На 15-е сутки после операции проведено контрольное УЗИ, жидкостных скоплений не обнаружено. Сняты швы, ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр на средне-отдаленных сроках - признаков лимфангиомы нет.

Клинический пример 4.

Один из клинических примеров. Пациент Г, 1 дней жизни, поступил из род. дома с постнатально диагностированным объемным образованием в надключичной области слева. Проведено обследование, включая РКТ грудной клетки. По данным РКТ - в надключичной области слева определяется кистозное образование размерами 53×34×50 мм. На основании клиники, данных проведенного обследования выставлен диагноз - лимфангиома надключичной области слева. После предоперационной подготовки на 3-е сутки жизни ребенок подготовлен на оперативное вмешательство. Проведено оперативное лечение по разработанному способу. Под наркозом после маркировки границ образования на коже и обработки операционного поля стандартным способом, произведено отграничение путем сосбаривания эластичными давящими лейкопластырными стяжками по периферии на коже, на 1 см отступя от границ проекции лимфангиомы.

После разреза кожи 4 мм и установки первого троакара создали искусственное малое рабочее пространство в подкожно-жировой клетчатке путем нагнетания газа CO₂ до давления 6 мм рт.ст. со скоростью потока 7 л/мин для пневмодиссекции мягких тканей окружающих лимфангиому в пределах подкожно-жировой клетчатки. После чего, установили камеру и под визуальным контролем эндоскопические инструменты и произвели полное выделение лимфангиомы из мягких тканей с сохранением ее структуры, затем опорожнение лимфангиомы и извлечение ее через один из разрезов для эндоскопических инструментов. В ложе образования установили трубчатый дренаж через нижний троакар, фиксировали его к коже узловым швом, после извлечения троакаров из подкожно-жировой клетчатки, раны ушили и наложили давящую повязку на кожу послеоперационной области.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10-е сутки послеоперационного периода удален дренаж. На 15-е сутки после операции проведено контрольное УЗИ, жидкостных скоплений не обнаружено. Сняты швы, ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр на средне-отдаленных сроках - признаков лимфангиомы нет.