СПОСОБ ДИНАМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ СОЛИТАРНЫХ КИСТ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии, и может быть использовано при диагностике и лечении кистозных заболеваний почек у детей.

До недавнего времени кистозные заболевания почек у детей встречались реже, чем у взрослых [Пытель А.Я. О простых солитарных кистах почек. Обзор литературы / А.Я. Пытель // Медицинский реферативный журнал. - 1981. - №2. - С. 1-7]. Но с началом широкого использования лучевых методов исследования, таких как ультразвуковые методы, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии, данная группа патологии у детей стала выявляться чаще, и по некоторым данным их частота в настоящее время достигает 10-15% среди пациентов урологического профиля в детских хирургических стационарах [Врублевская Е.Н., Коварский С.Л., Врублевский С.Г. и др. Диагностика и тактика хирургического лечения при солитарных кортикальных кистозных поражениях почек у детей // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - 2010. - №4. - С. 25-29; Ухаль М.И., Ухаль Е.М., Кваша А.Н. Дифференциальная диагностика и лечение сложных кистозных образований почек, выявленных при скрининговом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости // Урология. - 2014. - №2. - С. 34-35; Greenbaum L.A., Avner E.D. Cystic kidney disease. In: Kher K., Schnaper H.W., Makker S.P., editors. Clinical pediatric nephrology. 2nd ed. UK: Informa; 2007. - P. 261-273; Mohammed E.I., Kadhim A. The Role of Spiral CT-Scan in Assessment of Renal Cystic Lesions // Diala Jour. - 2008. - Volume 29].

Простые кисты почек, как правило, односторонние, патогенез остается не полностью изученным [Bisceglia М., Galliani С.А., Senger С. et al. Renal cystic disease: a review // Adv Anat Pathol. - 2006. - 13. - P. 26-56; Chang C.C., Kou J.Y., Chan W.L. et al. Prevalence and clinical characteristics of simple renal cysts // J Chin Med Assoc. - 2007. - 70. - P. 486-491; Glassberg K.I., Filmer R.B. Renal dysplasia, renal hypoplasia and cystic disease of the kidney. In: Kelalis PP, King LR, Belman AB, eds. Clinical Pediatric Urology, vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1992. - P. 1121-1184]. Они, как правило, бессимптомные и могут обнаруживаться в ходе диспансеризации или при обследовании по поводу других заболеваний [Marumo K., Horiguchi Y., Nakagawa K. et al. Incidence and growth pattern of simple cysts of the kidney in patients with asymptomatic microscopic hematuria // Int J Urol. - 2003. - 10. - P. 63-67]. Диагностика простых почечных кист устанавливается на основе типовых рентгенологических данных с окружающей нормальной почечной паренхимой, нормальной функцией почек и не связаны с системными заболеваниями [Inci Е., Hocaoglu Е., Aydin S., Cimilli Т. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in evaluation of primary solid and cystic renal masses using the Bosniak classification // European Journal of Radiology. - 2012. - 81. - P. 815-820; Murthi G.V., Azamy A.F., Wilkinson A.G. Management of simple renal cysts in children // J R Coll Surg Edinb. - 2001. - 46. - P. 205-207]. В настоящее время все публикации, касающиеся диагностики кистозных заболеваний почек у детей, как отечественные, так и зарубежные, представляют следующий алгоритм: ультразвуковая диагностика с последующим сонографическим контролем либо один раз в полгода, либо ежегодно; рентгеновская компьютерная томография почек с контрастированием [Акберов Р.Ф. Лучевые методы исследования в диагностике кистозных опухолей почек и осложненных почечных кист / Р.Ф. Акберов, С.С. Шлыков, Е.В. Пузакин, Л.Р. Сафиуллина // Каз. мед. журнал. - 2010. - №2. - С. 232-237; Bombinski P., Warchol S., Brzewski М. et al. Calyceal Diverticulum of the Kidney - Diagnostic Imaging Dilemma in Pediatric Patients - Case Report // Pol J Radiol. - 2015. - 80. - P. 27-30; Ivey B.S., VanderBrink B.A., Cain M.P. et al. In the solitary renal cyst in the pediatric patient: how concerned should we be? // The journal of urology. - 2010. - Vol. 183, №4. - с 485; Marietti S., Woldrich J., Durbin J. et al. Urologic findings on computed tomography of the abdomen and pelvis in a pediatric population // J Pediatr Urol. - 2013. - 9. - P. 609-612]. Данный алгоритм в настоящее время является «золотым стандартом» диагностики и мониторинга кистозных заболеваний почек у детей. Другие исследования, такие как нефросцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, ретроградная уретеропиелография, являются дополнительными. А внутривенная урография постепенно уходит в историю. Наиболее актуальным в плане диагностики становится определение динамики роста кистозных полостей и присоединение симптоматики (болевой, гипертонический, гематурический, астенический синдромы) [Kim S.-M., Chung Т.-Н., Ohi M.-S. et al. Relationship of Simple Renal Cyst to Hypertension // Korean J Fam Med. - 2014. - 35. - P. 237-242]. Это важно, так как именно интенсивный рост кист и присоединение симптоматики у детей с кистозными заболеваниями почек являются показанием для хирургического лечения [Bombinski P., Warchol S., Brzewski М. et al. Calyceal Diverticulum of the Kidney - Diagnostic Imaging Dilemma in Pediatric Patients - Case Report // Pol J Radiol. - 2015. - 80. - P. 27-30]. Хотя были исследования, проведенные по изучению динамики роста кистозных образований почек у взрослых, нами не обнаружено ни одного подобного отечественного исследования в детстве в последнее пятилетие.

В одном из зарубежных исследований, связанном с изучением роста простых кист почек у детей, было определено, что максимальный диаметр кисты увеличился у 20 из 41 пациентов (49%), уменьшился - у 4 (10%), и остался неизменным у 13 (31%); и что интересно, у 4 (10%) пациентов появились дополнительные кисты в течение периода наблюдения [Bayram М.Т., Alaygut D., Soylu A. et al. Clinical and Radiological Course of Simple Renal Cysts in Children // UROLOGY. - 2014. - 83 (2). - P. 433-437. http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2013.08.055]. В другом исследовании, D. Dalton et al. мониторировали 59 пациентов с простой почечной кистой, оценивая их с помощью УЗИ до 39 месяцев наблюдения, и сообщили, что почечные кисты, как правило, прогрессируют в количестве, а не в размере [Dalton D., Neiman Н., Grayhack J.T. The natural history of simple renal cysts: a preliminary study // J Urol. - 1986. - 135. - P. 905-908]. M. Yasuda et al. обследовали 50 пациентов с простой почечной кистой в течение 1-11 лет и пришли к выводу, что размер и количество кист увеличиваются с возрастом [Yasuda М., Masai М., Shimazaki J. A simple renal cyst // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. - 1993. - 84. - P. 251-257]. В параллельном исследовании, N. Terada et al. (2008) сообщили постепенное прогрессирование в размерах и количестве кист почек у 45 больных [Terada N., Arai Y., Kinukawa N. et al. The 10-year natural history of simple renal cysts // Urology. - 2008. - 71. - P. 7-12]. K. Marumo et al. в 2003 г. показали, что максимальный диаметр кисты увеличился у 84% пациентов с простой почечной кистой [Marumo K., Horiguchi Y., Nakagawa K. et al. Incidence and growth pattern of simple cysts of the kidney in patients with asymptomatic microscopic hematuria // Int J Urol. - 2003. - 10. - P. 63-67].

M.T. Bayram et al. (2014) в своем исследовании продемонстрировали, что у 95% пациентов размер кисты увеличивается в течение первых двух лет после обнаружения кисты [Bayram М.Т., Alaygut D., Soylu A. et al. Clinical and Radiological Course of Simple Renal Cysts in Children // UROLOGY. - 2014. - 83 (2). - P. 433-437. http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2013.08.055]. В одном из подобных исследований, проведенных K. Marumo et al. (2003), обнаружено, что средние темпы роста максимального диаметра кисты составляет 4,2% в течение трехлетнего периода наблюдения у 55 пациентов с простыми кистами почек и бессимптомной микроскопической гематурией [Marumo K., Horiguchi Y., Nakagawa K. et al. Incidence and growth pattern of simple cysts of the kidney in patients with asymptomatic microscopic hematuria // Int J Urol. - 2003. - 10. - P. 63-67]. N. Terada et al. (2008) сообщили, что средние темпы роста максимального диаметра составили 3,9% у 61 пациента, наблюдаемого с диагнозом почечной кисты в течение 3-14 лет [Terada N., Arai Y., Kinukawa N. et al. The 10-year natural history of simple renal cysts // Urology. - 2008. - 71. - P. 7-12]. Кроме того, они также отметили, что некоторые кисты быстро увеличиваются в размерах в течение первых 2-3 лет, но их увеличение, как правило, в последующем замедляется, и большинство из кист почек не увеличиваются более чем в 2 раза от первоначального размера. Эти результаты подтверждают факт более медленного роста простых кист почек у взрослых по сравнению с детьми.

У детей простые кисты почек, как правило, медленно увеличиваются в размерах. Кроме того, скорость и частота увеличения размеров кист почек и частота осложнений выше у детей с исходно большими кистами почек. Таким образом, регулярное обследование пациентов с кистозными заболеваниями почек путем использования лучевых методов в виде ультразвукового контроля и рентгеновской компьютерной томографии с контрастированием важно в первые 2 года, особенно у маленьких детей с исходно большим размером кисты.

Проведенные исследования показали отсутствие информации о способах динамического ведения пациентов с кистами почек.

Задачей предлагаемого изобретения является создание способа диагностики кистозных заболеваний почек у детей с определением коэффициента роста кисты, позволяющего определить показания для хирургического лечения или пролонгировать динамическое наблюдение, что позволит отказаться от неоправданных хирургических операций у детей с кистозными заболеваниями почек.

Поставленная задача решается предлагаемым способом динамического контроля размеров солитарных кист почек у детей, включающим контроль динамики роста кисты с использованием лучевых методов исследования, отличающимся тем, что после выявления у детей солитарных кист почек, не подлежащих экстренному хирургическому лечению, проводят динамическое наблюдение через 12 или 24 месяца после выявления кисты почки с определением коэффициента роста кисты почки по формуле: KPK_L=[L_K2/L_R2-L_K1/L_R1]×100%, где KPK_L - коэффициент роста кисты по длине, L_K - размер кисты в длину в мм, L_R - размер почки в длину в мм, 1 - исходный показатель, 2 показатель через 12 или 24 месяца, и при коэффициенте роста кисты почки 5% и более и наличии симптоматики в виде мочевого, гипертензивного и/или болевого синдромов осуществляют хирургическое лечение, при показателях коэффициента роста кисты почки менее 5% и при отсутствии клинических проявлений продолжают наблюдение.

В процессе наблюдения детей с солитарными кистами почек анализировался их рост, появление и/или исчезновение кист, оценивалось изменение размеров кист по отношению к размерам почки. Данное соотношение было обозначено нами как коэффициент роста кисты почки. С целью определения наиболее простого и эффективного способа расчета коэффициента роста кисты почки, было изучено соотношение объема, площади и длины кисты к соответствующим параметрам почки с промежутком в проведении ультразвукового исследования почек через 12 и 24 месяцев от даты выявления солитарной кисты почки. Мы разработали и использовали следующие формулы: KPK_V=[(L_K2×B_K2×C_K2)/(L_R2×B_R2×C_R2)-(L_K1×B_K1×C_K1)/(L_R1×B_R1×C_R1)]×100%; KPK_S=[(L_K2×B_K2)/(L_R2×B_R2)-(L_K1×B_K1)/(L_R1×B_R1)]×100%; KPK_L=[L_K2/L_R2-L_K1/L_R1]×100%,

где KPK_V - коэффициент роста кисты по объему; KPK_S - коэффициент роста кисты по площади; KPK_L - коэффициент роста кисты по длине; L_K - размер кисты в длину в мм; B_K - размер кисты в ширину в мм; C_K - размер кисты в глубину в мм; L_R - размер почки в длину в мм; B_R - размер почки в ширину в мм; C_R - размер почки в толщину в мм; 1 - исходные показатели; 2 - показатели через 12 или 24 месяца после получения исходных.

После статистической обработки данных лучевых методов обследования в динамике у 40 пациентов различия между KPK_V, KPK_S, KPK_L статистически недостоверны. Таким образом, показатели коэффициента роста кисты идентичны при использовании соотношения объема, площади и длины кисты. Поэтому нами определено, что наиболее простым и эффективным способом расчета коэффициента роста кисты почки является его оценка по длине и целесообразным считаем использование формулы: KPK_L=[L_K2/L_R2-L_K1/L_R1]×100%.

С учетом полученных результатов в процессе проведения диагностических исследований изучаемые группы были разделены на подгруппы с интенсивным ростом кисты почки, где КРК более 5% в течение двух лет наблюдения, и медленным ростом кисты - с КРК менее 5%. Рентгеновская компьютерная томография служила методом дифференциальной диагностики и являлась определяющим методом в определении показаний для хирургического лечения.

Показания для хирургического лечения у детей с солитарными кистами почек устанавливались при наличии симптоматики в виде мочевого, гипертензивного и/или болевого синдромов, а также при наличии прогрессирующего роста кисты не менее чем на 5% по отношению к размерам почки в течение не менее двух лет.

Ярким примером удачного использования разработанного лечебно-диагностического способа для лечения детей с простыми солитарными кистами почек служит пациент Д., 17 лет. Мальчик впервые обратился к детскому урологу-андрологу в июне 2012 года, когда были обнаружены изменения в анализах мочи в виде микрогематурии и лейкоцитурии. С целью исключения патологии верхних мочевых путей ребенку проведено ультразвуковое исследование почек, на котором выявлено кистозное образование в нижнем полюсе левой почки диаметром 22 мм при размерах почки 111×42 мм. Другой уро-андрологической патологии у мальчика не выявлено. При исследовании мочи - изменений не обнаружено. Спустя один год после первичного обращения, 19 августа 2013 года ребенку проводится контрольное УЗИ почек. На котором визуализирована солитарная киста нижнего полюса левой почки размерами 35×28×34 мм при размерах почки 125×43 мм. КРК = 8,18.

Учитывая отсутствие симптоматики и каких-либо других изменений, как в анализах, так и лучевых методов исследования, несмотря на интенсивный рост кистозного образования, наблюдение продолжено. И через два года от начала наблюдения, 1 августа 2014 года проведено ультразвуковое исследование почек. Выявленное кистозное образование увеличилось гораздо больше, чем ожидалось. Размер кисты составил 47×40 мм, при размерах почки 122×50 мм. КРК = 18,7. Учитывая интенсивный продолжающийся рост кисты было предложено хирургическое лечение в виде фенестрации кисты почки. Но по семейным обстоятельствам хирургическое лечение было перенесено на полгода.

При проведении предоперационного ультразвукового обследования было констатировано, что динамика роста кисты продолжилась, и размеры кистозного образования увеличились еще больше, составив 50×37×48 мм при размерах почки 124×52 мм. КРК = 20,5. Таким образом, у данного пациента за 2,5 года размер кисты почки увеличился на 20,5% по отношению к размерам почки и занимал 37,2% площади почки. Кроме того, у мальчика появились жалобы на утомляемость и головные боли в вечернее время.

Диагностический способ ведения детей с кистозными заболеваниями почек с определением коэффициента роста кисты позволил отказаться от хирургического лечения у 56,32% пациентов.

Таким образом, способ динамического контроля солитарных кист почек у детей позволяет установить изменения относительных размеров кисты и почки, что определяет тактику лечения в виде хирургического вмешательства или пролонгации динамического наблюдения, отказаться от неоправданных хирургических операций у детей с кистозными заболеваниями почек.