СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ РЕТРОГРАДНОЙ КОЛОИРРИГАЦИИ

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и онкологии, а именно к способу интраоперационной колоирригации толстой кишки при опухолевом поражении левой половины толстой кишки и может быть использовано при ее неудовлетворительной предоперационной подготовке, вызванной хроническим нарушением проходимости и наличием плотного или замазкообразного содержимого в просвете кишки.

Известен способ антеградной интраоперационной ирригации толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости при онкологическом поражении левой половины толстой кишки [№2371121], включающий введение в просвет толстой кишки через ее стенку приспособления и последующее выполнение ирригации толстой кишки, отличающийся тем, что декомпрессию толстой кишки осуществляют прокалыванием ее стенки выше и ближе к опухоли троакаром с поливиниловой трубкой с отведением по ней избытков газов из объема толстой кишки, троакар удаляют из отверстия в толстой кишке, а отверстие ушивают, затем после мобилизации толстой кишки и онкологической резекции пораженного участка толстой кишки в просвет проксимального конца толстой кишки вводят выполненную из медицинского полимерного материала стерильную трубчатую втулку с выполненными на ее внешней поверхности кольцеобразными ступенчатыми выступами, с использованием которых стенку проксимального конца толстой кишки герметично фиксируют кисетным швом на внешней поверхности трубчатой втулки, затем на внешнюю поверхность закрепленного на трубчатой втулке проксимального конца толстой кишки фиксируют по окружности трубчатой втулки узловой лигатурой стерильный, цельнокроеный эвакуационный полиэтиленовый рукав, причем избыток рукава закрывает место фиксации стенки проксимального конца толстой кишки с трубчатой втулкой с полным исключением возможности контакта кишечного содержимого с брюшной полостью, второй конец эвакуационного рукава размещают в емкости с антисептиком, затем через червеобразный отросток после выполнения его резекции на половину длины вводят металлический катетер, диаметр которого соответствует просвету червеобразного отростка, и фиксируют его по окружности шелковой лигатурой к оставшейся части червеобразного отростка, второй конец катетера подсоединяют трубкой к аппарату нагнетания перфузионного раствора в просвет толстой кишки и выполняют очистку толстой кишки от кишечного содержимого в течение 30-40 мин, а в качестве нагнетаемого в просвет толстой кишки перфузионного раствора используют 0,9%-ный раствор хлорида натрия в количестве 5-7 л, при этом в конце процесса выполнения ирригации толстой кишки в последний литр перфузионного раствора дополнительно вводят энтеросорбент в количестве 40-50 г, метронидазол в количестве 100 мл и перфторан в количестве 100 мл, после окончания ирригации и отведения перфузионного раствора с кишечным содержимым в емкость с антисептиком извлекают катетер из резецированного червеобразного отростка и выполняют типичную аппендэктомию, затем с проксимального конца толстой кишки удаляют трубчатую втулку с эвакуационным рукавом выполнением резекции стенки толстой кишки над удаляемой втулкой и создают однорядный анастомоз без применения разгрузочных колостом.

Данный способ имеет недостатки:

• большой риск инфицирования брюшной полости, связанный с колотомией в двух точках (проксимальнее опухоли и в слепой кишке);

• способ является сложным в исполнении;

• повышается травматичность оперативного вмешательства;

• колоирригацию проводит непосредственно операционная бригада.

Известен способ ретроградного интраоперационного лаважа толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости [№2496429], включающий введение в просвет толстой кишки устройства для санации с последующим ее промыванием, отличающийся тем, что после мобилизации толстой кишки и резекции ее измененного участка в просвет проксимального конца толстой кишки вводят стерильное устройство для интраоперационного промывания толстой кишки, которое представляет собой корпус, включающий узел герметичной фиксации в просвете кишки, выполненный в виде конуса с отводящим и подводящим штуцерами, конический корпус устройства со сквозными отверстиями содержит внутри герметичный канал для проведения ирригационного зонда, переходящий в подводящий штуцер, устройство также содержит отводящий штуцер, подключаемый с помощью стерильной трубки к емкости с раствором, при этом внутренний диаметр отводящего штуцера в два раза больше внутреннего диаметра подводящего штуцера, далее стенкупроксимального конца толстой кишки герметично фиксируют кисетным швом на внешней поверхности узла фиксации устройства, через приводящий штуцер устройства в просвет кишки вводят гибкий ирригационный зонд с цилиндрической перфорированной головкой для распыления санационного раствора, второй конец зонда присоединяют к аппарату нагнетания приготовленной промывной жидкости, санацию осуществляют путем постепенного ретроградного продвижения гибкого ирригационного зонда по ходу толстой кишки с одновременным ее циркулярным промыванием, выполняя механическую очистку кишки от кишечного содержимого в течение 30-40 мин, в качестве санационного раствора используют солевой гиперосмолярный раствор в объеме 16 л, после окончания промывания просвета толстой кишки приводящий отдел, фиксированный на устройстве, резецируют, накладывают однорядный межкишечный анастомоз.

Данный способ имеет недостатки:

• риск инфицирования брюшной полости при колотомии и установке промывающего устройства или зонда;

• недостаточное отмывание толстой кишки («фекальный остаток»), необходимость использования длинных зондов для эффективного отмывания;

• способ является сложным в исполнении;

• повышается травматичность оперативного вмешательства;

Наиболее близким, к предлагаемому способу является способ открытой декомпрессии толстой кишки [см. Патент РФ №2395237 МПК А61В 17/00 опубликовано 27.07.2010], включающий отсечение и мобилизацию приводящего участка толстой кишки выше опухоли, аспирацию кишечного содержимого и ирригацию стенок толстой кишки сорбентом, которые проводят зондом через колотомическое отверстие, отличающийся тем, что декомпрессию проводят до резекции пораженной опухолью кишки, при этом на конце приводящего участка толстой кишки по периметру кишки накладывают два кисетных шва на расстоянии 1,5-2 см друг от друга, проксимально наложенный кисетный шов затягивают, после чего в центре дистально наложенного кисетного шва формируют колотомическое отверстие, через которое в приводящий участок толстой кишки на 1,5-2 см вводят двухпросветный зонд длиной 150 см с внутренним диаметром наружной трубки 12 мм и внутренним диаметром внутренней трубки 4 мм, на рабочем конце которого длиной 20 см выполнены отверстия на внутренней и наружной трубках диаметрами 4 и 7 мм соответственно, после чего швы поочередно затягивают и ослабляют при продвижении и извлечении зонда, а аспирацию и ирригацию проводят одновременно.

Данный способ имеет недостатки:

• риск инфицирования брюшной полости при колотомии и установке промывающего зонда;

• недостаточное отмывание толстой кишки («фекальный остаток»), необходимость использования длинных зондов для эффективного отмывания;

• колоирригацию производит непосредственно основная операционная бригада.

Задачей предлагаемого изобретения является создание интраоперационного способа колоирригации, который позволяет формировать первичный анастомоз при хроническом нарушении кишечной проходимости, обусловленной опухолевой патологией левой половины толстой кишки с минимальным риском инфицирования брюшной полости, максимальным очищением толстой кишки и возможностью осуществления процедуры отдельным от операционной бригады хирургом.

Поставленная задача достигается способом интраоперационной колоирригации с использованием специального однопросветного зонда и введением раствора натрия хлорида, в котором после завершения основного этапа операции и формирования межкишечного анастомоза трансректально специальный однопросветный зонд проводят до восходящей ободочной кишки под визуальным и пальпаторным контролем, санацию осуществляют путем постепенного ретроградного продвижения гибкого ирригационного зонда по ходу толстой кишки с ее промыванием изотоническим раствором натрия хлорида, при одновременном проведении деликатного массирования толстой кишки с размалыванием плотных каловых масс, до получения чистых промывных вод (обычно используют 5-10 литров указанного раствора).

Способ осуществляют следующим способом.

У больного с неудовлетворительной подготовкой кишечника с наличием плотных и замазкообразных каловых масс производят их частичное «сдаивание» в сторону удаляемого препарата и проксимальнее на толстую кишку накладывают мягкий кишечный жом для предупреждений излитая кишечного содержимого в брюшную полость, после чего резецируют кишку и формируют межкишечный анастомоз, жом отпускают. В дальнейшем, трансректально устанавливают специальную трубку диаметром 15 мм, снабженную на боковой поверхности 3-4-мя отверстиями, продвижение которого до восходящей ободочной кишки осуществляют под визуальным и пальпаторным контролем оперирующего хирурга. После установки зонда вводят изотонический раствор натрия хлорида, одновременно с этим проводят массирование стенок толстой кишки и размалывание плотных каловых масс и периодическим удалением промывных вод через дистальный конец зонда в специальную герметичную емкость. Процедуру продолжают до чистых промывных вод в среднем примерно 30-40 минут, после чего зонд аккуратно удаляют из толстой кишки. Как правило используют 5-10 литров указанного раствора в зависимости от запущенности кишечной непроходимости.

Пример 1. Пациент Б., 59 лет, с диагнозом рак сигмовидной кишки поступил в ГАУЗ РКОД МЗ РТ на оперативное лечение. После предоперационной подготовки (пероральные очищающие средства не применялись в виду высокого риска развития кишечной непроходимости) пациент оперирован. Интраоперационно выявлено наличие большого количества плотного кала в толстой кишке. С целью очищения толстой кишки пациенту применен предлагаемый способ колоирригации после формирования колоректального анастомоза. Послеоперационный период удовлетворительный. Больной выписан на 10-е сутки после операции.

Пример 2. Пациент Ю., 70 лет, с диагнозом рак нисходящей ободочной кишки был госпитализирован в ГАУЗ РКОД МЗ РТ по экстренным показаниям с явлениями частичной кишечной непроходимости. Пациенту проводилась длительная предоперационная подготовка толстой кишки, но полного очищения толстой кишки добиться не удалось. Интраоперационно выявлены каловые массы в толстой кишке. Пациенту выполнена гемиколэктомия слева с формированием анастомоза с последующей интраоперационной колоирригацией. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Пациент выписан на 9-ые сутки после операции.

Достоинствами, характеризующими предложенный способ интраоперационной колоирригации при неудовлетворительной подготовке толстой кишки, в связи нарушением кишечной проходимости, вызванной опухолевой патологией левой половины толстой кишки являются:

- низкий риск инфицирования брюшной полости, который достигается за счет того, что проводится «закрытое промывание толстой кишки» после формирования анастомоза без дополнительных колотомий и с минимальным участием операционной бригады, так как основные этапы ирригации может проводит хирург, который не участвует в основном оперативном вмешательстве;

- малая травматичность способа достигается за счет визуального и пальпаторного контроля в течение всей колоирригации при манипулировании зондом;

- нет необходимости наложения превентивных стом, так как достигается полное очищение кишечника и стул появляется через 10 после операции, когда практически отсутствует вероятность несостоятельности швов анастомоза.

Экспериментальные исследования предложенного способа интраоперационной колоирригации при нарушении кишечной проходимости, вызванной опухолевой патологией левой половины толстой кишки в клинических условиях показали его высокую эффективность.