Способ пересадки мочеточника при аллотрансплантации почки

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в трансплантологии при проведении заместительной почечной терапии методом трансплантации почки, применяемой при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Известно, что сокращение времени вторичной тепловой ишемии оказывает прямое влияние на функциональную полноценность и выживаемость ренального трансплантата, качество жизни и выживаемость реципиента. В этой связи не вызывает сомнений необходимость решения задач, связанных с оптимизацией хода оперативного вмешательства.

Известен способ профилактики хронической нефропатии трансплантата (Патент РФ №2231304, А61В 17/11, публ. 2004), включающий нативную нефрэктомию с сохранением большой культи мочеточника. Анастомозируют сосуды донорского органа с сосудами реципиента, восстанавливают кровоток в трансплантате. Затем определяют проходимость культи мочеточника, для чего нагнетают физиологический раствор в катетер, соединенный с культей нативного мочеточника с постоянной скоростью. Одномоментно измеряют давление в культе. При давлении до 150 мм водного столба отсоединяют катетер и накладывают анастомоз между лоханкой трансплантата и культей нативного мочеточника. При давлении 150-300 мм водного столба перед отсоединением катетера проводят бужирование культи мочеточника.

Недостатком данного способа является вероятность развития стеноза анастомоза лоханки трансплантата и культи мочеточника реципиента из-за их, как правило, разного диаметра, а нагнетание физиологического раствора под высоким давлением в культю мочеточника после анастомозирования обусловливает риск повреждения слизистой оболочки последнего и лоханки почки с последующим кровотечением, обтурацией сгустками крови мочевых путей, развитием гидронефроза и нарушением функции ренального трансплантата.

Известен способ трансплантации почки (Патент РФ №2467708, МПК А61В 17/00, публ. 2012), включающий формирование анастомозов сосудов донорской почки с сосудами реципиента, дефекта мышечного слоя, создание туннеля над слизистой оболочкой мочевого пузыря, наложение уретероцистоанастомоза. Перед проведением мочеточника через туннель вводят в его культю физиологический раствор до достижения давления 50-120 мм вод. ст. Рассекают в продольном направлении дистальную часть культи мочеточника. Накладывают уретероцистоанастомоз. Слизистую мочеточника сшивают со слизистой мочевого пузыря непрерывными обвивными швами с двух сторон. Участки слизистой пузыря над уретероцистоанастомозом сшивают.

Способ имеет ряд недостатков, а именно: формирование тоннеля над слизистой оболочкой мочевого пузыря, а также формирование мочеточнико-пузырного анастомоза непрерывным обвивным швом не исключает риск развития стеноза мочевых путей трансплантата, что может обусловить формирование гидронефроза с последующим ухудшением функции почки.

Наиболее близким является (Патент РФ №2415649, А61В 17/00, публ. 2011) способ пересадки мочеточника, в том числе и при пересадке почки, включающий операционный доступ, формирование тоннеля между слоями стенки мочевого пузыря, проведение через тоннель мочеточника с фиксацией его к стенке мочевого пузыря, втягивание мочеточника в просвет мочевого пузыря и фиксацию в растянутом положении. Способ предусматривает проведение предварительной цистостомию с введением в полость мочевого пузыря дренажной трубки - интубатора. Мочеточник отсекают от мочевого пузыря, из образованного в нем устья извлекают часть трубки, мочеточник иссекают под острым углом, предпочтительно 45°. Трубку вводят в мочеточник на глубину 2/3 ее длины, затем проводят через тоннель, интубированный трубкой, обуженный мочеточник, после чего фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря, причем пересадку осуществляют вершиной среза в сторону уретры, с последующей фиксацией и протяжкой мочеточника вовнутрь мочевого пузыря.

К недостаткам предложенного способа относится выполнение нефростомии, последствием чего может быть развитие цистита и восходящего пиелонефрита. Иссечение мочеточника под острым углом может обусловить уменьшение площади стенки мочеточника, что повысит риск формирования стеноза уретероцистоанастомоза с последующим нарушением уродинамики, этому же может способствовать фиксация серозной оболочки мочеточника к слизистой оболочке мочевого пузыря. Протяжка мочеточника вовнутрь создает условие для его перегиба и некроза стенки что, безусловно, окажет отрицательное воздействие на функцию и выживаемость ренального трансплантата и, следовательно, качество жизни реципиента.

Задачей предлагаемого способа являются устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет сокращения времени оперативного вмешательства, обеспечения надежной профилактики стеноза и несостоятельности уретероцистоанастомоза в ближайшем и отсроченном периодах после аллотрансплантации почки, сокращение сроков госпитализации, повышение качества жизни и выживаемости пациентов и ренальных трансплантатов.

Для решения поставленной задачи в предложенном способе пересадки мочеточника при аллотрансплантации почки, включающем операционный доступ, формирование тоннеля между слоями стенки мочевого пузыря, проведение через тоннель мочеточника с фиксацией его к стенке мочевого пузыря, втягивание мочеточника в просвет мочевого пузыря и фиксацию в растянутом положении, предложено при осуществлении доступа в забрюшинную область, выполнять цистоскопию. Затем в мочевой пузырь нагнетают CO₂ в объеме 150-250 см³, а перед формированием тоннеля между слоями стенки мочевого пузыря, рассекают его слизистую оболочку изнутри в области дна со стороны доступа. Осуществляют гемостаз. При этом CO₂ нагнетают в мочевой пузырь для поддержания его в объема 150-250 см³. После втягивания в полость мочевого пузыря мочеточника донорской почки мочеточник расправляют, устанавливают стент в мочевые пути донорской почки. Надсекают стенку мочеточника по дорзальной поверхности в продольном направлении на расстоянии 0,7-1,5 см от края, растягивают и фиксируют слизистую мочеточника ренального трансплантата к слизистой мочевого пузыря в двух диаметрально противоположных точках края рассеченной стенки мочеточника. После этого прекращают нагнетание CO₂ в мочевой пузырь и дренируют газ после удаления из мочевого пузыря цистоскопического инструмента.

Объединение этапов анастомозирования сосудов и мочевых путей обусловливает существенное сокращение времени оперативного вмешательства в целом и вторичной тепловой ишемии донорской почки в частности. Выбор оптимальной зоны для формирования мочеточнико-пузырного анастомоза и формирование последнего с проведением через туннель над слизистой оболочкой и фиксацией слизистой оболочки мочеточника к слизистой мочевого пузыря при выполнении цистоскопии способствует существенному сокращению рисков нарушения уродинамики в послеоперационном периоде из-за возможности визуализации всех этапов анастомозирования при существенном увеличении изображения, уменьшения операционной травмы, снижения риска кровотечения с образованием сгустков и последующим их инфицированием.

Осуществление способа показано на конкретном клиническом примере.

Пример.

Пациент Ш., 50 лет, госпитализирован для проведения аллотрансплантации почки, походящей по группе крови и 3 антигенам, с диагнозом: аномалия развития мочевой системы - пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Ренопривное состояние. Лечение гемодиализом. Хроническая болезнь почек, 5 Д стадия. Анемия.

В срочном порядке под эндотрахеальным наркозом выполнена аллотрансплантация почки в соответствии с предложенным способом: одновременно с осуществлением доступа в забрюшинную область, при этом нижняя треть разреза выполнена латеральнее обычного рассечения тканей, формированием сосудистых анастомозов выполнена цистоскопия с нагнетанием в полость CO₂ в объеме 150 см³, объем введенного газа был небольшим в связи с длительной анурией, слизистая оболочка мочевого пузыря рассечена в области дна, сформирован подслизистый ход с целью обеспечения антирефлюксного механизма, инструмент выведен наружу после рассечения мышечного и серозного слоев мочевого пузыря таким образом, чтобы мочеточник можно было втянуть в полость мочевого пузыря через образованный тоннель, выполнен гемостаз, при постоянном осуществлении нагнетания CO₂ в полость пузыря втянут мочеточник, стентирован, стенка первого надсечена по дорзальной поверхности на расстоянии 1 см от края, образовавшаяся площадка расправлена и фиксирована к слизистой мочевого пузыря со стороны слизистой оболочки мочеточника в противоположных краях, прекращено нагнетание CO₂ в мочевой пузырь, инструмент извлечен, выполнена катетеризация.

Время, затраченное на оперативное вмешательство, сократилось в 1,5 раза за счет применения предложенного способа, выполнение которого осуществляется, в том числе, с объединением этапов анастомозирования сосудов и пересадки мочеточника.

В послеоперационном периоде функция почки первична, осложнений отмечено не было.

Пациент выписан через 3 недели в удовлетворительном состоянии.

В отсроченном послеоперационном периоде отмечена удовлетворительная функция почечного трансплантата.

С применением предложенного способа выполнены 15 хирургических вмешательств, среднее время которых составило 1 час 35 минут. У пациентов не был зафиксирован перекрут или перегиб мочеточника, а также несостоятельность или стеноз уретероцистоанастомоза за счет надежного обеспечения герметичности и отсутствия условий для нарушения питания трофики стенки мочеточника и сужения анастомоза. Была достигнута лучшая выживаемость пациентов и трансплантатов, что позволило добиться существенного повышения качества жизни пациентов перенесших трансплантацию почки.