СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО КАТЕТЕРА

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Данный способ может быть использован в хирургических отделениях и отделениях перитонеального диализа, преимущественно при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Число больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью ежегодно увеличивается. Одним из перспективных методов заместительной почечной терапии является перитонеальный диализ. Для обеспечения доступа больным в брюшную полость оперативным путем имплантируется перитонеальный катетер. Способ имплантации перинеального катетера является одним из основных факторов, определяющих возможный срок начала перитонеального диализа и выживаемость метода.

Известен способ имплантации перитонеального катетера, включающий микролапаротомию, установку внутренней части катетера в малый таз и фиксацию внутренней манжеты к брюшине (Руководство по диализу. Под ред. Д.Т. Даугирдаса и др. М.: Центр диализа. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2003. - с.355-357).

Недостатком данного метода является то, что для его выполнения требуется проведение открытого оперативного вмешательства. Травма тканей способствует развитию кровотечения и инфекций в послеоперационном периоде, а также более длительному течению стационарного этапа послеоперационного периода. Катетер вводится в брюшную полость вслепую, что повышает риск ятрогенного ранения кишечника, отсутствует возможность адекватного интраоперационного контроля положения катетера. Вследствие того, что внутренняя часть катетера не фиксируется в малом тазу, существует высокий риск дислокации катетера. Также существует риск ранения кишечника при фиксации внутренней манжеты к брюшине вслепую.

Наиболее близким является способ имплантации перитонеального катетера (Патент №216480, МПК A61M 25/01, публ. 2001), включающий проведение лапароскопии и введение катетера под контролем лапароскопа в область малого таза, предварительное прошивание внутренней манжеты катетера с оставлением свободных концов нитей, сквозной прокол тканей передней брюшной стенки, вывод концов нитей и завязывание узлов, которые погружают под кожу через пункционное отверстие, фиксацию внутренней манжеты, выведение наружной части катетера.

Недостатком этого способа является необходимость использования дополнительного инструмента, что ограничивает возможность применения этого метода. В результате того, что при фиксации катетера в шов не захватывается апоневроз, может развиться грыжа передней брюшной стенки, что повлечет за собой необходимость прекращения программы перитонеального диализа и удаления катетера. Манжеты не обрабатываются раздражающим раствором, что увеличивает срок герметизации брюшной полости и начала перитонеального диализа.

Задачей предложенного способа является устранение указанных недостатков, уменьшение риска миграции внутренней манжеты в брюшную полость или подкожно-жировую клетчатку, уменьшение риска утечки перитонеального раствора за пределы брюшной полости, уменьшение риска развития тоннельной инфекции, уменьшение срока до начала перитонеального диализа, устранение необходимости использования дополнительного оборудования.

Для этого при имплантации перитонеального катетера, включающей проведение лапароскопии и введение катетера под контролем лапароскопа в область малого таза, предварительное прошивание внутренней манжеты катетера с оставлением концов нитей, сквозной прокол тканей передней брюшной стенки, вывод концов нитей и завязывание узлов, которые погружают под кожу через пункционное отверстие, фиксацию внутренней манжеты, выведение наружной части катетера, предложено внутреннюю манжету прошивать вдоль противоположных продольных сторон по всей толщине манжеты полифиламентными не рассасывающимися нитями с колющими атравматическими иглами на обоих концах нити. При этом концы нитей фиксируют на соответствующей внутренней стороне манжеты, внутреннюю и наружную манжеты обрабатывают раствором йода, а после выведения наружной части катетера выводят концы нитей посредством колющих игл с захватом брюшины и апоневроза мышц передней брюшной стенки с противоположной стороны катетера.

Предложенный способ позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности путем уменьшения риска развития осложнений: оставление концов нитей с иглами приводит к тому, что нет необходимости использовать дополнительное оборудование. Фиксация концов нитей именно на внутренней стороне манжеты способствует тому, что манжета не мигрирует в брюшную полость, что снижает риск образования спаек с кишечником. Включение в шов не только брюшины, но и апоневроза мышц передней брюшной стенки снижает риск образования грыж. Выведение игл с противоположной стороны катетера способствует заужению отверстия в брюшине, наиболее полному контакту манжеты и брюшины, скорейшей герметизации брюшной полости и возможности скорейшего начала перитонеального диализа. Обработка манжет раствором йода способствует развитию асептического воспаления и более быстрой герметизации брюшной полости и возможности скорейшего начала перитонеального диализа, а также снижает риск развития тоннельной инфекции.

На фиг.1 представлена схема прошивания внутренней манжеты вдоль противоположных продольных сторон по всей ее толщине; на фиг.2 - фиксация концов нитей на соответствующей внутренней стороне манжеты; на фиг.3 - выведение концов нитей посредством колющих игл с захватом брюшины и апоневроза мышц передней брюшной стенки с противоположной стороны катетера.

Способ осуществляется следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом при помощи иглы Вериша формируют карбоксиперитонеум. На 1 см выше пупка устанавливают первый порт, в который вводят лапароскоп. После диагностической лапароскопии и оценки состояния брюшины, под контролем лапароскопии устанавливают еще два порта в левой и правой подвздошных областях. Внутреннюю манжету 1 прошивают вдоль противоположных продольных сторон по всей ее толщине полифиламентными не рассасывающимися нитями 2 с колющими атравматическими иглами 3 на обоих концах нити. Завязывая узлы 4, фиксируют концы нитей на соответствующей внутренней стороне манжеты. Внутреннюю и наружную манжеты обрабатывают раствором йода. После этого перитонеальный катетер 5 с нитями 2 вводят в брюшную полость. Путем тракции и вращательных движений наружную часть катетера извлекают из брюшной полости вместе с портом через пункционное отверстие таким образом, чтобы наружная дакроновая манжета находилась снаружи, а внутренняя располагалась в предбрюшинной клетчатке между брюшиной 6 и апоневрозом мышц передней брюшной стенки 7. После выведения наружной части катетера выводят концы нитей посредством колющих игл с захватом брюшины и апоневроза мышц передней брюшной стенки с противоположной стороны катетера. Выведенные концы нитей завязывают узлами 8, которые погружают под кожу через пункционное отверстие.

В результате этого манжета надежно фиксируется в предбрюшинном слое жировой клетчатки таким образом, что внутренний ее край наиболее оптимально для полной герметизации брюшной полости контактирует с брюшиной. Также в результате того, что в шов захватывается апоневроз, снижается риск образования грыж.

Внутреннюю часть перитонеального катетера располагают в пузырно-прямокишечном пространстве у мужчин и маточно-прямокишечном пространстве у женщин и фиксируют к брюшине. После контрольного осмотра углекислый газ, манипуляторы, лапароскоп и порты из брюшной полости удаляют. Делают контраппертурный разрез, через который в подкожном канале выводят наружную часть катетера таким образом, чтобы наружная манжета находилась в слое подкожной клетчатки. Зашивают послойно послеоперационные раны. Накладывают асептические повязки.

Пример 1.

Больной П., 36 лет, поступил в хирургическое отделение трансплантологии и диализа с манифестацией терминальной стадии хронической почечной недостаточности, развившейся в результате сахарного диабета, диабетической нефропатии. В связи с развитием терминальной стадии хронической почечной недостаточности больного было показано начало заместительной почечной терапии, в качестве предпочтительного метода выбран перитонеальный диализ.

Больному проведена имплантация перитонеального катетера по предложенному способу. Под эндотрахеальным наркозом по стандартной методике сформирован карбоксиперитонеум. В брюшную полость установлены порты, лапароскоп. Внутренняя манжета прошита вдоль противоположных продольных сторон по всей толщине манжеты полифиламентными не рассасывающимися нитями с колющими атравматическими иглами - Этибонд 2/0. Концы нитей зафиксированы на соответствующей внутренней стороне манжеты. Внутреннюю и наружную манжеты обработали раствором йода. После этого катетер помещен в брюшную полость. Наружная часть катетера выведена наружу, после чего иглы были выколоты наружу с захватом брюшины и апоневроза мышц передней брюшной стенки с противоположной стороны катетера. После этого внутренняя часть катетера установлена и фиксирована в малом тазу. Наружная часть катетера проведена в подкожном канале и выведена через контраппертуру. Углекислый газ, манипуляторы удалены. Зашивание послеоперационных ран. Асептическая повязка.

В связи с выраженной азотемией (креатинин плазмы 1450 мкмоль/л, мочевина 45 ммоль/л) решено начать программу перитонеального диализа на четвертые сутки после имплантации перитонеального катетера в объеме: 5 обменом по 1 л. С 10-х суток больной получал полный объем терапии: 4 обмена в сутки по 2 л. В послеоперационном периоде отмечено стойкое снижение азотемии, подтекания раствора не было, заживание послеоперационных ран первичным натяжением. На 8-е сутки больной был выписан из стационара.

Пример 2.

Больная Н., 45 лет, была переведена в хирургическое отделение трансплантологии и диализа в связи с развитием терминальной стадией хронической почечной недостаточности вследствие хронического гломерулонефрита. В качестве метода заместительной почечной терапии выбран перитонеальный диализ.

Больной проведена имплантация перитонеального катетера по предложенному способу.

В связи с уремией (креатинин плазмы 1680 мкмоль/л, мочевина 53 ммоль/л) перитонеальный диализ начат на вторые сутки после имплантации в объеме: 5 обменов по 1 л в течение 4-х дней, далее больная получала полный объем терапии: 4 обмена в сутки по 2,5 л. В послеоперационном периоде отмечено стойкое снижение азотемии. Осложнений (подтекания раствора, инфекций, миграции катетера или манжеты) не отмечены. Больная была переведена в стационар по месту жительства на 6-е сутки.

Всего предлагаемый способ имплантации перитонеального катетера применен у 23 больных. В результате удалось сократить длительность пребывания больных в стационаре в среднем на 12 дней. Осложнений, связанных с экстраперитонизацией раствора, миграцией катетера или манжеты, мы не отметили. Тогда как в группе сравнения из 15 человек, у которых применен традиционный метод имплантации катетера, у 3 больных отмечено подтекание раствора в подкожную клетчатку, что потребовало прекращения перитонеального диализа на три недели. У одного больного группы сравнения отмечена миграция внутренней манжеты в брюшную полость с развитием спаек и кишечной непроходимости.

Способ апробирован в отделе трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Полученные хорошие результаты, а также высокая безопасность позволяют рекомендовать его для широкого применения.

В результате применения предложенного метода достигается уменьшение риска миграции внутренней манжеты в брюшную полость или подкожно-жировую клетчатку, уменьшение риска утечки перитонеального раствора за пределы брюшной полости, уменьшение риска развития тоннельной инфекции, уменьшение срока до начала перитонеального диализа. В результате применения способа сокращается длительность пребывания больных в стационаре.