Способ аллотрансплантации почки

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Данный способ может быть использован в трансплантологических центрах для профилактики лимфоцеле.

Трансплантация почки - хирургическая операция, включающая в себя комплекс манипуляций на структурах, имеющих богатую сеть лимфатических протоков и узлов: забрюшинное пространство в подвздошных областях, крупные кровеносные сосуды, ворота почечного трансплантата и др. В результате хронических или перенесенных острых инфекций, или в силу анатомических условий в забрюшинной клетчатке наблюдаются множественные увеличенные лимфоузлы и многочисленные лимфатические протоки, которые затрудняют манипуляции с сосудами и часто подлежат резекции.

В этих условиях создаются предпосылки к развитию обильной лимфореи из-за повреждения лимфатических протоков и формированию лимфоцеле, которое встречается примерно в 10-15% случаев. Лимфоцеле в свою очередь значительно повышает риск развития инфекций ложа трансплантата, снижает выживаемость трансплантатом, способствует нарушению уро - и гемодинамики в трансплантате и др.

Известен способ лечения лимфоцеле, включающий выполнение лапароскопии, создание дефекта в стенке лимфоцеле со стороны париетальной брюшины (Хатьков И.Е., Биктимиров Р.Г., Горбунов В.В., Баранов А.В., Милосердов И.А. Эндовидеохирургические операции при лимфоцеле после трансплантации почки. Эндоскопическая хирургия. 2005. - N 2. - C. 9-12).

Недостатком данного метода является то, что при глубоком расположении лимфоцеле затрудняется визуализация его со стороны брюшной полости, что повышает риск ранения трансплантата, сосудов, мочеточника трансплантата. В результате этого метода не достигается эффективная профилактика лимфоцеле. Помимо этого, без установки дренажной трубки значительно повышается риск рецидива лимфоцеле за счет зарастания дефекта брюшины. Все это уменьшает эффективность и безопасность этого способа.

Известен способ аллотрансплантации трупной почки (Патент РФ №2461358, МПК А61В 17/00, опубл. 2011, прототип), включающий доступ к забрюшинному пространству, формирование анастомозов между одноименными сосудами донорской почки и реципиента, создание уретероцистоанастомоза, дренирование забрюшинного пространства, лапароскопический прокол брюшины, установку дополнительного внутреннего дренажа в послеоперационной ране, ушивание операционной раны.

Недостатком этого способа является то, что высока вероятность осложнений, поскольку в раннем послеоперационном периоде часто возникают кровотечения или экстравазация мочи. Наличие сообщения с брюшной полостью в данном случае значительно затрудняет диагностику, а при развитии инфекции способствует быстрому распространению ее в другую анатомическую область. Также при выполнении этого способа ушивание операционной раны выполняется после всех манипуляций. В то же время, при не зашитой операционной ране поддержание карбоксиперитонеума после создания дефекта в брюшине крайне затруднительного.

Задачей предложенного способа является устранение указанных недостатков, улучшение результатов трансплантации почки путем профилактики осложнений: лимфоцеле, инфекций, гемодинамических и уродинамических нарушений в трансплантате, сокращение продолжительности стационарного лечения.

Для решения поставленной задачи в способе аллотрансплантации почки у пациентов с забрюшинной лимфаденопатией, включающем доступ к забрюшинному пространству, формирование анастомозов между одноименными сосудами донорской почки и реципиента, создание уретероцистоанастомоза, дренирование забрюшинного пространства, лапароскопический прокол брюшины, установку дополнительного внутреннего дренажа в послеоперационной ране, ушивание операционной раны, предложено дополнительный внутренний дренаж устанавливать с упором в ткань брюшины. При этом используют прямую дренажную трубку диаметром 0,8-1,2 см, длиной, равной расстоянию от брюшины до подкожной клетчатки, причем на ее висцеральном конце на расстоянии 3-6 см предварительно осуществляют проколы противоположных стенок, фиксируют лигатуру из нерассасывающегося шовного материала с образованием петли диаметром 2-4 см. Через 2-4 недели выполняют лапароскопический прокол брюшины в области пролабирующего в брюшную полость висцерального конца внутреннего дренажа, который затем частично вытягивают в брюшную полость и фиксируют к брюшине клипсами за лигатурную петлю.

В данном случае наличие заранее оставленного в послеоперационной ране дренажа, один конец которой располагается у брюшины, значительно снижает риск ранения трансплантата во время лапароскопического дренирования, поскольку трубка хорошо дифференцируется через брюшину. Наличие заранее сформированной лигатуры значительно облегчает фиксацию трубки к брюшине, что исключает ее миграцию из оптимального положения. В случае развития кровотечения или экстравазации мочи, моча и кровь не будут поступать в брюшную полость, а будут дренироваться через наружный дренаж в ложе трансплантата.

Предложенный способ позволяет значительно улучшить результаты аллотрансплантации почек путем:

- профилактики развития лимфоцеле в результате своевременного дренирования лимфы из забрюшинного пространства в брюшную полость без риска ранения трансплантата;

- снижения количества инфекционных, гемодинамических и уродинамических осложнений в послеоперационном периоде;

- профилактики попадания крови и мочи в брюшную полость при развитии кровотечения или экстравазации мочи.

Способ осуществляется следующим образом.

Предлагаемый способ применяют при наличии лимфаденопатии в виде крупных лимфатических узлов и множественных лимфатических протоков, а также при необходимости перевязки протоков и удалении или резекции лимфоузлов. Под наркозом осуществляют стандартный доступ в забрюшинное пространство в подвздошной области, формируют сосудистые анастомозы и уретероцистоанастомоз, затем дренируют ложе трансплантата наружу. Подготавливают дренажную трубку для дополнительного дренажа диметром 0,8-1,2 см и длиной, равной расстоянию от брюшины до подкожной клетчатки. В 3-6 сантиметрах от висцерального конца трубки прокалывают диаметрально противоположные стенки, фиксируя таким образом полифиламентную лигатуру из нерассасывающегося шовного материала, концы которой завязывают снаружи с образованием петли диаметром 2-4 см. После этого дренаж устанавливают в ложе трансплантата таким образом, чтобы один конец трубки располагался у брюшины, упираясь в нее, а другой - париетальнее апоневроза мышц передней брюшной стенки (т.е. подкожно). Затем послойно ушивают послеоперационную рану. Наружный дренаж убирают через 1-2 дня после трансплантации. Через 2-4 недели, в зависимости от наличия других осложнений (экстравазации мочи, гематомы), выполняют лапароскопию, в ходе которой осуществляют прокол брюшины в области пролабирующего в брюшную полость висцерального конца внутреннего дополнительного дренажа. Через образовавшийся дефект брюшины дренаж перемещают в брюшную полость до сформированной петли, за которую его фиксируют к брюшине. После чего удаляют из брюшной полости углекислый газ, инструменты и порты и зашивают раны.

Выполнение лапароскопии с формированием дефекта брюшины и установкой внутреннего катетера ранее двух недель сопряжено с высоким риском затекания крови или мочи в брюшную полость, в случае развития осложнений. Выполнение лапароскопии позднее четырех недель сопряжено с высоким риском формирования значительного лимфоцеле и нарушением уро- и гемодинамики в трансплантате.

Пример 1.

Больной Е., 59 лет, в 2014 году поступил в хирургическое отделение трансплантологии и диализа. Артериальная гипертензия, гипертонический нефроангиосклероз, хроническая болезнь почек 5д стадии, состояние на программном гемодиализе для трансплантации трупной донорской почки.

Операционный доступ был выполнен в правой подвздошной области. При выделении наружных подвздошных сосудов вена реципиента окутана сетью крупных и мелких лимфатических протоков, а сама подвздошная область забрюшинно содержит большое количество лимфатических узлов.

Обработана левая донорская почка. Сформированы анастомозы между одноименными сосудами донорской почки и наружными подвздошными сосудами реципиента по типу «конец в бок». При этом в процессе выделения сосудов реципиента были резецированы увеличенные лимфатические узлы и перевязано несколько крупных лимфатических протока. После пуска кровотока трансплантат включился в системную циркуляцию реципиента, отмечено выделение мочи из мочеточника. Сформирован неоуретероцистоанастомоз на внутреннем стенте. После чего осуществлен полный гемостаз и дренирование ложа трансплантата с выведением дренажа через контраппертуру. Затем, учитывая высокий риск обильной лимфореи, решено установить дополнительный внутренний дренаж по предложенному способу. Подготовлен прямой дренаж длиной см и диаметром 1 см, в 4 см от внутреннего конца которого зафиксирована капроновая лигатура диаметром 3 см. Дренажная трубка была установлена в операционную рану у верхнего полюса трансплантата так, что один конец ее упирался в брюшину, а второй располагался подкожно. После чего операционная рана была ушита.

В послеоперационном периоде отделяемое по наружному дренажу сохранялось в объеме менее 100 мл и на вторые сутки дренаж был удален. Течение послеоперационного периода было гладкое.

Однако на четырнадцатые сутки послеоперационного периода было отмечено появление и нарастание объемного образования забрюшинно в области трансплантата. После биохимического исследования жидкости (путем пункции образования) было подтверждено, что объемное образование является лимфоцеле.

Больному была выполнена лапароскопия, в процессе которой в правой подвздошной области визуализирован внутренний конец трубки, у которого брюшина была рассечена. После этого катетер частично был вытянут в брюшную полость и фиксирован к брюшине клипсами за имеющуюся лигатуру. Дальнейшее послеоперационное течение без осложнений, пациент был выписан на 21 сутки.

Пример 2.

Больной П., 38 лет, поступил в больницу в 2015 году с диагнозом хронический гломерулонефрит, хроническая болезнь почек 5д стадии, состояние на программном гемодиализе, был госпитализирован в хирургическое отделение трансплантологии и диализа для трансплантации донорской почки.

Больному выполнена типичная трансплантация почки. При этом при обработке выявлены множественные мелкие лимфатические протоки в воротах донорской почки. В связи с этим решено установить в ложе трансплантата дополнительный внутренний дренаж по предложенному способу.

В послеоперационном периоде наружный дренаж был удален на вторые сутки. Течение послеоперационного периода было гладкое. Через 7 дней после трансплантации отмечено появление небольшого объемного образования в области нижнего полюса трансплантата, снижение диуреза, рост азотемии. При пункции и последующем биохимическом исследовании жидкости было установлено, что это моча. Была выполнена ревизия, в ходе которой установлено, что имеется некроз дистального отдела мочеточника трансплантата и его перфорация, в результате чего наступила экстравазация мочи. Забрюшинная область санирована, произведена резекция некротизированного участка мочеточника и сформирован реуретероцистоанастомоз. Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений. Через 4 недели выполнен второй этап операции по предложенному способу. Больной был выписан на 31 сутки. При дальнейшем наблюдении объемных образований в области трансплантата не наблюдалось.

Всего предлагаемый метод применен у 15 больных. Ни у одного из этих больных не было отмечено формирование клинически значимого лимфоцеле. Инфекционных осложнений у больных, у которых применен данный метод, не отмечено, также не отмечено развитие гемодинамических нарушений или нарушений уродинамики трансплантата. Среди 23 больных, у которых данных метод не применялся, у трех - развитие гидронефроза вследствие передавливания мочеточника трансплантата лимфоцеле большого объема. В результате предложенного способа на 9±4,1 сокращен срок стационарного лечения.

Способ апробирован в отделе трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Получены хорошие результаты, а также высокая безопасность позволяют рекомендовать его для широкого применения.

В результате применения предложенного метода достигается эффективная профилактика гемодинамических и уродинамических нарушений в трансплантате вследствие развития лимфоцеле, профилактика инфекционных осложнений, профилактика затекания крови или мочи в брюшную полость, вызывающие осложнения, а также сокращение продолжительности стационарного лечения.