Способ прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии и может быть использовано для прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните.

Актуальность проблемы очевидна, поскольку у больных острым перитонитом раневые осложнения являются самыми распространенными, что существенно ухудшает результаты этой категории больных. Причем от характера заживления раны зависит не только течение раннего послеоперационного периода. В отдаленных сроках после операции в случаях срыва репаративного процесса весьма высока вероятность развития послеоперационных грыж. Поэтому прогнозирование характера течения процесса заживления ран имеет важное прикладное значение.

Объективная оценка прогнозирования заживления тканей лапаротомной раны при остром перитоните и определение вероятности его неблагоприятного исхода представляют определенные сложности. К настоящему времени существует несколько подходов к решению данной задачи в условиях, неосложненных острым перитонитом.

Известны инструментальные неинвазивные способы оценки процесса заживления ран:

- реовазография (Тихонов А.В. и др. Комбинированная сонография в профилактике осложнений в операционной ране. Казан. мед. журнал. - 2009. - №2. - С. 152-154);

- высокочастотная доплеровская ультрасонография (Гаврилин А.В. и др. Ультразвуковая диагностика изменений мягких тканей в области послеоперационной ран. Диагн. и интервенц. Радиол. - 2007. - №1. - С. 36-45);

- резонансное ближнепольное СВЧ зондирование для оценки диэлектрической проницаемости тканей в области ран (RU 2624352, МПК А61В 5/05, опубл. 03.07.2017);

- электродинамическое исследование параметров биологических тканей с помощью специального устройства (RU 2381008, МПК А61В 5/04, А61В 5/05, опубл. 10.02.2010);

- инфракрасная термография (Паршикова С.А. Прогнозирование послеоперационных осложнений при лечении обширных укушенных ран у детей с помощью инфракрасной термографии / С.А. Паршикова, В.В. Паршиков, Ю.П. Потехина // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. V. - №2. - С. 339-246).

Однако известные способы сложно использовать для наблюдения за пациентом в динамике, поскольку они трудоемки, непросты в использовании, требуют применения дорогостоящей аппаратуры, специально обученных специалистов функциональной диагностики.

Известен способ прогнозирования течения I фазы заживления послеоперационных ран, при котором формируют кожно-вакуумный пузырь, через 6 и 24 ч из образовавшегося пузыря забирают жидкость и подсчитывают количество нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов. Если в 1 мм³ жидкости через 6 ч количество нейтрофильных лейкоцитов находится в пределах 1267±189,6, количество макрофагов в пределах 481,6±69,21, а через 24 ч в пределах, соответственно, 1653±300,6 и 1290±274,6, то прогнозируют нормальное течение раневого процесса. Если через 6 ч количество нейтрофильных лейкоцитов находится в пределах 748,8±131,1, количество макрофагов в пределах 292,3±35,8, а через 24 ч количество нейтрофильных лейкоцитов находится в пределах 752,1±66,7, а количество макрофагов не превышает 678, то прогнозируют высокую вероятность возникновения гнойных осложнений послеоперационных ран (BY 6361, МПК G01N 33/48, опубл. 30.09.2004).

Существенным недостатком известного способа является то, что реакция со стороны форменных элементов крови по отношению раневой поверхности, вызванной травмированием тканей или гнойно-воспалительным процессом существенным образом отличается от таковой, обусловленной формированным кожно-вакуумным пузырем. Поэтому способ не может быть универсальным для оценки прогнозирования заживления тканей при различных обстоятельствах, отягощающих репаративный процесс.

Наиболее близким к заявляемому решению является способ прогнозирования заживления с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (Жидков М.В. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2005, 254 с.).

Известный способ адаптирован только для оценки микроциркуляции, что позволяет выявить состояние ишемии или наличие гнойного осложнения до развития морфологических изменений тканей. Однако процесс заживления тканей зависит не только от микроциркуляции, но и от других факторов, в частности от интенсивности процесса перекисного окисления мембранных липидов, эндогенной интоксикации и других факторов, угнетающих репаративный процесс.

Другим не менее значимым недостатком известного способа является его использование для оценки состояния микроциркуляции (трофики) только интраоперационно или сразу же после операции, что не всегда адекватно ее отражает из-за влияния не показатели репарации наркоза, хирургической агрессии.

К недостатком известного способа также следует отнести его информативность только в стандартных (неосложненных) условиях. При отягощенных же состояниях, таких как перитонит, сахарный диабет, механическая желтуха и т.п., способ не может дать полноценную оценку репаративных способностей тканей, поскольку она зависит не только от микроциркуляции, но и от других факторов.

Технический результат заключается в повышении точности прогноза течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните за счет включения в оценку репаративного потенциала тканей не только показателя микроциркуляции, но и показателя ряда факторов, влияющих на регенерацию, таких как интенсивность процесса перекисного окисления мембранных липидов, эндогенной интоксикации.

Технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования процесса заживления в динамике оцениваются не только показатели микроциркуляции, но и перекисного окисления мембранных липидов и эндогенной интоксикации с последующим расчетом индекса прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните исследуют микроциркуляцию. У больных сразу же после операции и через одни сутки после нее определяют выраженность эндогенной интоксикации по уровню молекул средней массы, активность оксидативного стресса по уровню малонового диальдегида и показатель микроциркуляции. На основе полученных данных рассчитывают индекс прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните по формуле:

где ИПРП - индекс прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните,

МСМ_н - уровень молекул средней массы в крови в норме,

MCM₁ - уровень молекул средней массы в крови после операции,

МСМ₂ - уровень молекул средней массы в крови через одни сутки после операции,

МДА_н - уровень малонового диальдегида в крови в норме,

МДА₁ - уровень малонового диальдегида в крови после операции,

МДА₂ - уровень малонового диальдегида в крови через одни сутки после операции,

ПМ_н - показатель микроциркуляции кожи в норме,

ПМ₁ - показатель микроциркуляции кожи после операции,

ПМ₁ - показатель микроциркуляции кожи через одни сутки после операции.

При этом значение индекса прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните менее 13,0 свидетельствует о низкой степени вероятности нарушения репаративного процесса послеоперационной раны, значение индекса прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните от 13,1 до 16,0 констатирует среднюю степень вероятности нарушения репаративного процесса послеоперационной раны, значение индекса прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните от 16,1 и более констатирует высокую степень вероятности нарушения репаративного процесса послеоперационной раны.

Новизна предлагаемого способа заключается в следующем:

1. Проводят оценку не только микроциркуляции, но и ряд лабораторных тестов по оценке выраженности эндогенной интоксикации, выраженности оксидативного стресса, от которых во многом зависит процесс заживления тканей при остром перитоните.

2. Определение указанных показателей в динамике (после операции и через сутки после нее) позволяет наиболее полноценно и адекватно оценить резервы организма на местном и организменном уровнях в поддержании репаративного потенциала тканей.

3. В качестве основных тестов используют показатели, которые оценивают состояние одних из основных триггерных механизмов патогенеза срыва репаративного процесса - состояние свободно-радикальных реакций липопероксидации, микроциркуляции и эндогенной интоксикации, которые определяют выраженность мембранодестаблизирующих явлений.

В табл. 1 показан индекс прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните; в табл. 2 представлены показатели уровня молекул средней массы, малонового диальдегида, микроциркуляции у больного Р. острым перитонитом; в табл. 3 - показатели уровня молекул средней массы, малонового диальдегида, микроциркуляции у больного Д. острым перитонитом; в табл. 4 - показатели уровня молекул средней массы, малонового диальдегида, микроциркуляции у больного А. острым перитонитом.

Способ осуществляют следующим образом. После операции у больных острым перитонитом определяют состояние микроциркуляции в тканях по линии швов с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. В плазме крови устанавливают уровень малонового диальдегида и молекул средней массы. Через сутки после операции такого рода исследования повторяют. Таким образом, исследуют состояние одних из значимых патогенных агентов (выраженность эндогенной интоксикации, интенсификацию перекисного окисления липидов, нарушения микроциркуляции), определяющих репаративный потенциал тканей.

Далее производят расчет индекса прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните по формуле:

где ИПРП - индекс прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните,

МСМ_н - уровень молекул средней массы в крови в норме,

MCM₁ - уровень молекул средней массы в крови после операции,

МСМ₂ - уровень молекул средней массы в крови через одни сутки после операции,

МДА_н - уровень малонового диальдегида в крови в норме,

МДА₁ - уровень малонового диальдегида в крови после операции,

МДА₂ - уровень малонового диальдегида в крови через одни сутки после операции,

ПМ_н - показатель микроциркуляции кожи в норме,

ПМ₁ - показатель микроциркуляции кожи после операции,

ПМ₁ - показатель микроциркуляции кожи через одни сутки после операции.

При этом значение индекса прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните менее 13,0 свидетельствует о низкой степени вероятности нарушения репаративного процесса послеоперационной раны, значение индекса прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните от 13,1 до 16,0 констатирует среднюю степень вероятности нарушения репаративного процесса послеоперационной раны, значение индекса прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните от 16,1 и более констатирует высокую степень вероятности нарушения репаративного процесса послеоперационной раны.

Содержание молекул средней массы (МСМ) определяют спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 254 нм (Пикуза О.И., Шакирова Л.З., 1994).

Определение уровня малонового диальдегида (МДА). К 1 мл плазмы крови добавляют 3 мл 1%-ной фосфорной кислоты, содержащей 0,5 ммоль этилендиаминтетрауксусной кислоты и 1 мл 0,5%-ного раствора 2-тиобарбитуровой кислоты. Образцы перемешивают и инкубируют 45 мин при 100°С. Затем образцы охлаждают и приливают 4 мл н-бутанола, тщательно встряхивают и центрифугируют 15 мин при 1500 g. В верхней бутанольной фазе регистрируют спектр поглощения в области 515-550 нм. Определяют оптическую плотность при 532 нм, используя в качестве базовых точки спектра при 515 и 550 нм (Егоров Д.Ю., Козлов А.В., 1988).

Показатель микроциркуляции в тканях кожи проводят с каждой стороны в трех точках по линии швов, отступя от края раны на 1 см с помощью лазерной допплеровской флоуметрии на анализаторе лазерной микроциркуляции крови компьютеризированном «ЛАКК-02» (ООО НПП «Лазма», Россия) со специализированным программным обеспечением. Затем рассчитывают среднюю величину.

На основе полученных клинико-лабораторных данных рассчитывают индекс прогнозирования репаративного процесса при остром перитоните.

Значение индекса прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните менее 13,0 свидетельствует о низкой степени вероятности нарушения репаративного процесса послеоперационной раны.

Значение индекса прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните от 13,1 до 16,0 констатирует среднюю степень вероятности нарушения репаративного процесса послеоперационной раны.

Значение индекса прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните от 16,1 и более констатирует высокую степень вероятности нарушения репаративного процесса послеоперационной раны (табл. 1).

Таким образом, определение индекса прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните позволяет судить о потенциальных регенераторных возможностях тканей по линии швов.

Проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников патентной и научно-медицинской литературы с существенными признаками предлагаемого технического решения.

Разработанный способ апробирован у 44 больных острым перитонитом различной тяжестью, что позволило установить сопряженность предложенного индекса с течением репаративного процесса операционной раны.

Пример 1. Больной Р., госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы с жалобами на боли в животе. Из анамнеза: болен 1,5 сут. После проведенного клинико-лабораторно-инструментального исследования диагностирован острый аппендицит. После короткой предоперационной подготовки больному проведена операция. Интраоперационно диагностирован острый гангренозно-перфоративный аппендицит, диффузный гнойный перитонит. Проведена аппендэктомия, санирование и дренирование брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде проведена стандартизированная комплексная терапия. После операции и через сутки после нее по линии швов оценивали состояние микроциркуляции, в плазме крови - содержание МСМ и МДА (табл. 2).

Индекс прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны у больного острым перитонитом составил 11,3 - низкая степень вероятности срыва репаративного процесса.

В раннем послеоперационном периоде осложнений со стороны раны не возникло. Больной через 8 сут выписан из стационара.

Пример 2. Больной Д., госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы с жалобами на кинжальные боли в животе. Из анамнеза: болен 2 сут. За медицинской помощью не обращался. После проведенного клинико-лабораторно-инструментального исследования диагностирована прободная язва двенадцатиперстной кишки. После проведения предоперационной подготовки проведена операция. Интраоперационно диагноз подтвержден. Диагностирована прободная язва передней стенки двенадцатиперстной кишки, распространенный гнойно-фибринозный перитонит. Проведено ушивание перфоративного отверстия двенадцатиперстной кишки, санирование и дренирование брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде проведена стандартизированная комплексная терапия. После операции и через сутки после нее по линии швов лапаротомной раны оценивали состояние микроциркуляции, в плазме крови - содержание МСМ и МДА (табл. 3)

Индекс прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны у больного острым перитонитом составил 14,1 - средняя степень вероятности срыва репаративного процесса.

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны отмечена избыточная гиперемия, инфильтрация тканей. Проведен курс физиотерапии. Состояние тканей по линии швов раны улучшилось. Через 8 сут после операции швы с раны сняты. Больной через 10 сут выписан из стационара.

Пример 3. Больной А., госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы с жалобами на боли в животе, многократную рвоту, отсутствие стула и газов. Из анамнеза: болен в течение 4 сут. За медицинской помощью не обращался. После проведенного клинико-лабораторно-инструментального исследования диагностирована острая кишечная непроходимость. После проведения предоперационной подготовки проведена операция. Интраоперационно диагноз подтвержден. Диагностирована острая тонкокишечная непроходимость, распространенный гнойно-фибринозный перитонит. Причиной илеуса явилась перфорация подвздошной кишки рыбьей костью и формирования абсцесса, который прорвался в свободную брюшную полость. Проведена резекция тонкой кишки с последующим восстановлением ее проходимости путем анастомозирования. Выполнено санирование и дренирование брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде проведена стандартизированная комплексная терапия. После операции и через сутки после нее по линии швов лапаротомной раны оценивали состояние микроциркуляции, в плазме крови - содержание МСМ и МДА (табл. 4).

Индекс прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны у больного острым перитонитом составил 17,6 - высокая степень вероятности срыва репаративного процесса.

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны отмечена избыточная гиперемия, инфильтрация тканей. Проведен курс физиотерапии. Однако состояние тканей по линии швов раны не улучшилось. Через 5 сут после операции в ране выявлена серома, которая была вскрыта, дренирована. В целом процесс заживления раны был замедлен. Швы сняты через 9 сут. Больной через 13 сут выписан из стационара.

По сравнению с известным решением предлагаемое позволяет повысить точность прогноза течения репаративного процесса лапаротомной раны при остром перитоните за счет включения в оценку репаративного потенциала тканей не только показателя микроциркуляции, но и показателя ряда факторов, влияющих на регенерацию, таких как интенсивность процесса перекисного окисления мембранных липидов, эндогенной интоксикации.