СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации в ургентной абдоминальной хирургии у больных острыми заболеваниями брюшной полости.

Несмотря на создание современных методов диагностики и терапии острых заболеваний живота, летальность сохраняется на высоком уровне. Так, при остром перитоните она достигает 15%, а при повторном (третичном) перитоните - 40%, при остром деструктивном панкреатите с тотальным поражением поджелудочной железы - 80%. Терапия больных в раннем послеоперационном периоде, а также установление показаний к повторным операциям являются весьма вариабельными в зависимости от тяжести состояния больного, синдрома эндогенной интоксикации: чем тяжелее протекает синдром эндогенной интоксикации, тем интенсивнее требуется лечение данной категории больных, включая определенный набор методов активной детоксикации организма, а при показаниях - повторного хирургического лечения.

Известен способ оценки тяжести эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде, включающий забор крови, клинико-биохимические исследования параметров антиоксидантной и оксидантной систем в крови на фоне стандартных гематологических и клинико-биохимических тестов с последующим расчетом индекса для выявления степени сбалансированности оксидантной и антиоксидантной систем в крови (RU №2331882, МПК G01N 33/49, G01N 33/50, опубл. 20.08.2008).

Недостатком известного способа является то, что он нуждается в определении достаточно большого количества параметров, с последующей их математической обработкой, требующей определенной квалификации. Кроме того, исследование параметров антиоксидантной и оксидантной систем возможно при наличие соответствующего оборудования, которое имеется только в специализированных учреждениях.

Известен способ оценки тяжести эндогенной интоксикации, включающий определение степени связывания молекулой альбумина токсических веществ путем определения эффективной концентрации альбумина [Федоровский Н.М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечение перитонита. Автореферат дисс.… доктора мед. наук. - М., 1993].

Недостатком способа является неспецифичность теста, обусловленная возможностью связывания альбумином не только эндотоксинов, но и лекарственных препаратов, а также нарушенный синтез альбуминов в печени при перитоните, особенно при сочетании с абдоминальном сепсисом и печеночной недостаточностью.

Известен способ оценки тяжести эндогенной интоксикации по оценке лейкоцитарного индекса интоксикации: соотношение гранулоцитов к остальным компонентам лейкоцитарной формулы [Я.Я. Кальф-Калиф. Лейкоцитарный индекс интоксикации // Врачебное дело. - 1941. - 2. - С.27-29].

Недостатком способа является неспецифичность лимфоцитарной реакции и возможность эозинофилии в ответ на аллергизацию организма при назначении большого количества лекарственных препаратов в лечении острой хирургической патологи, приведшей к перитониту.

Наиболее близким к заявляемому является способ оценки тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных перитонитом путем исследования крови на содержание молекул средней массы [Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. - М., 2000. - С.30-32].

Недостатком известного способа является возможность повышения содержания молекул средней массы при почечно-печеночной недостаточности, возможность получения ложноположительных результатов при сочетании перитонита с другой сопутствующей патологией, что значительно ограничивает использование данного способа.

Технический результат заключается в точной, адекватной оценке степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных острыми заболеваниями живота, поскольку изменение структурно-функционального состояния гемоглобина сопряжено (находится в тесной корреляционной зависимости) с уровнем токсических продуктов в крови, что позволяет своевременное принятие мер по коррекции терапии (в том числе проведение повторных операций).

Сущность изобретения заключается в том, что в способе оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных острыми заболеваниями брюшной полости путем исследования крови ежедневно, начиная с первых суток поступления или оперативного лечения, определяют основные показатели структурно-функционального состояния гемоглобина: относительное количество оксигемоглобина в крови, относительную способность гемоглобина выделять лиганды и колебания пиррольных колец, при изменении которых соответственно на 18,5, 17,9 и 15,1% констатируют среднюю степень тяжести эндогенной интоксикации с назначением традиционной инфузионно-трансфузионной дезинтоксикационной терапии, при изменении их соответственно на 35,1, 26,8 и 28,2% констатируют тяжелую степень эндогенной интоксикации с дополнительным назначением эфферентных методов детоксикации, а также повторных санационных операций.

Новизна предлагаемого способа заключается в следующем:

1. Контроль структурно-функционального состояния гемоглобина проводят с момента поступления больного и проведения хирургического лечения, начиная с первых суток.

2. Изменение относительного количества оксигемоглобина в крови, относительной способности гемоглобина выделять лиганды и колебания пиррольных колец на 18,5, 17,9 и 15,1% соответственно предполагает среднюю степень тяжести эндогенной интоксикации и обусловливают назначение традиционной инфузионно-трансфузионной дезинтоксикационной терапии.

3. Изменение относительного количества оксигемоглобина в крови, относительной способности гемоглобина выделять лиганды и колебания пиррольных колец на 35,1, 26,8 и 28,2% соответственно предполагают тяжелую степень эндогенной интоксикации и обуславливают назначение эфферентных методов детоксикации, а также повторных санационных операций.

Способ осуществляют следующим образом.

Исследования структурно-функционального состояния гемоглобина в венозной крови больных острыми заболеваниями брюшной полости производят ежедневно в течение всего времени нахождения больного в клинике. Это обусловлено тем, что при острых заболеваниях брюшной полости большое внимание уделяется развитию эндогенной интоксикации, которая может приводить к полиорганной недостаточности и смерти больного. Своевременная диагностика этого осложнения весьма значима для назначения адекватной терапии и по ее своевременной коррекции вплоть до назначения повторных операций. Результаты такого рода исследований могут оценивать и ее эффективность в динамике лечения и своевременного назначения повторных операций.

Для определения показателей структурно-функционального состояния гемоглобина используют незначительное количество венозной крови (мазок) с последующей РАМАН-спектроскопией. Спектроскопия комбинационного рассеяния на рамановском спектрометре in via Basis фирмы Renishaw (UK) с лазером 532 нм. Длина волны возбуждения 532 нм является резонансной для молекулы гемоглобина. Регистратор данных - CCD детектор (1024×256 пикселей с пельтье-охлаждением до - 70°C) с решеткой 1800 штр./мм. Регистрацию спектров КР проводили в течение 20 с при мощности лазера 1,5 мВт.

При изменении относительного количества оксигемоглобина в крови, относительной способности гемоглобина выделять лиганды и колебаниях пиррольных колец на 18,5, 17,9 и 15,1% соответственно констатируют среднюю степень тяжести эндогенной интоксикации. В соответствии с этими данными проводят инфузионно-трансфузионную терапию с дезинтоксикационной целью, эффективность которой в дальнейшем также оценивают по изменению указанных показателей гемоглобина. При их больших изменениях судят о неэффективности консервативной и/или хирургической терапии, при восстановлении - об адекватном лечении.

При изменении относительного количества оксигемоглобина в крови, относительной способности гемоглобина выделять лиганды и колебаниях пиррольных колец на 35,1, 26,8 и 28,2% соответственно констатируют тяжелую степень эндогенной интоксикации и проводят методы эфферентной терапии в дополнение к традиционной дезинтоксикационной, устанавливают показания к повторным (санационным, в том числе программным) операциям. Указанные исследования проводят также до и после проведения эфферентной терапии и повторных операций с целью определения динамики степени тяжести синдрома и прогрессирования заболевания (табл.1).

Пример 1

Больной К., история болезни 2734, госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы 23.05.2012 г. с диагнозом: перфорация толстой кишки инородным телом, общий гнойно-фибринозный перитонит. В экстренном порядке после предоперационной подготовки оперирован. Операция: лапаротомия, гемиколонэктомия слева по Гартману, дренирование брюшной полости.

Оценка структурно-функционального состояния гемоглобина в раннем послеоперационном периоде представлена в табл.2.

В раннем послеоперационном периоде (первые сутки) у больного констатирована эндогенная интоксикация средней степени тяжести, о чем свидетельствовали изменения относительного количества оксигемоглобина в крови, относительной способности гемоглобина выделять лиганды и колебания пиррольных колец были более чем на 18,5 и 15,1% соответственно, уменьшение показателя относительной способности гемоглобина выделять лиганды менее чем на 17,9%.. На фоне интенсивной инфузионной дезинтоксикационной терапии изменения указанных показателей структурно-функционального состояния гемоглобина становились меньшими. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. 08.06.2012 г. больной выписан с улучшением и рекомендацией восстановления непрерывности толстой кишки через 3 месяца.

Пример 2

Больной С., история болезни 2325, госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы 17.04.2013 г. с диагнозом: перфорация опухоли толстой кишки, общий гнойно-фибринозный перитонит. В экстренном порядке проведена операция: лапаротомия, гемиколонэктомия слева по Гартману, дренирование брюшной полости.

Оценка структурно-функционального состояния гемоглобина в раннем послеоперационном периоде представлена в табл.3.

В раннем послеоперационном периоде (первые сутки) у больного констатирована эндогенная интоксикация тяжелой степени, о чем свидетельствовали изменения относительного количества оксигемоглобина в крови, относительной способности гемоглобина выделять лиганды и колебания пиррольных колец было более чем на 35,1 и 28,2% соответственно, уменьшение показателя относительной способности гемоглобина выделять лиганды на 26,8%. В течение трех суток раннего послеоперационного периода состояние больного ухудшалось, изменения показателей структурно-функционального состояния гемоглобина нарастали: изменения исследованных показателей было более чем на 47, 35 и 44% соответственно. Через трое суток повторная операция, во время которой зарегистрировано прогрессирование перитонита. Выполнена повторная санация брюшной полости, а в последующем еще две программные санации брюшной полости. Перитонит купирован, стихание воспалительного процесса сопровождалось уменьшением изменений структурно-функционального состояния гемоглобина. Больной выписан через 15 суток после первой операции. К этому сроку основные показатели структурно-функционального состояния гемоглобина соответствовали норме.

Пример 3. Больной Р., история болезни 1765, госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы 22.02.2012 г. с диагнозом: острый панкреатит средней степени тяжести. Больному назначена соответствующая терапия согласно стандартам.

Оценка структурно-функционального состояния гемоглобина в процессе лечения представлена в табл.4.

На фоне проводимой терапии у больного констатировано нарастание изменения показателей структурно-функционального состояния гемоглобина, выявлен рост эндогенной интоксикация, особенно через 3-е суток, о чем свидетельствовали изменения относительного количества оксигемоглобина в крови, относительной способности гемоглобина выделять лиганды и колебания пиррольных колец были более чем на 51, 42 и 34% соответственно. При УЗИ-исследовании брюшной полости в животе обнаружена свободная жидкость в большом количестве, более выраженные структурные изменения в поджелудочной железе. Диагностировано прогрессирование острого панкреатита, развитие панкреонекроза и ферментативного перитонита. 26.02.2012 г. операция: лапароскопия, дренирование брюшной полости. Интраоперационно диагноз подтвержден. В раннем послеоперационном периода состояние больного улучшилось. Купирование воспалительного процесса в поджелудочной железе и брюшной полости сопровождалось уменьшением изменений структурно-функционального состояния гемоглобина. Больной выписан с выздоровлением через 24 суток. К этому сроку основные показатели структурно-функционального состояния гемоглобина приближались к норме.

По сравнению с известными решениями предлагаемое позволяет более точно и адекватно отражать степень насыщения организма токсическими веществами, т.е. определение указанного структурно-функционального состояния гемоглобина в крови больных острыми заболеваниями брюшной полости позволяет судить о тяжести течения синдрома эндогенной интоксикации и оценивать в динамике эффективность консервативного и хирургического лечения.