СПОСОБ СНИЖЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ В ВАРИКСАХ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ВО ВРЕМЯ ЭНДОЛИГИРОВАНИЯ ПОД НАРКОЗОМ

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии и анестезиологии, и реаниматологии, и может быть использовано при проведении наркоза во время эндоскопического лигирования, варикозно расширенных вен пищевода у пациентов с портальной гипертензией, как способ, уменьшающий риск внезапного кровотечения во время операции и в ближайшие 48 послеоперационных часов. Достигается это путем опосредованного снижения венозного давления в варикозных расширенных венах пищевода через уменьшение артериального давления с использованием методики управляемой гипотонии.

В современной эндоскопической хирургии, в частности при проведении эндоскопического лигирования, рекомендовано использование в качестве обезболивания применение за 30 минут до процедуры: промедол 2% - 1,0 мл; метацин - 1,0 мл подкожно, реланиум - 2,0 мл внутримышечно. Орошение глотки 1% раствором лидокаина (спрей) [1, 2, 3, 4]. Нами предложено анестезиологическое сопровождение, предполагающее внутривенный наркоз в сочетании с инфузионной терапией нитроглицерином, позволяющее за счет эффекта управляемой гипотонии повысить эффективность эндолигирования.

В анестезиологии и реанимации применяют различные методы для достижения управляемой гипотонии с использованием различных препаратов: ингаляционных анестетиков, ганглиоблокаторов, нитропруссида натрия, аденозина, которые не всегда позволяют получить стабильный эффект, плохо управляемы или связаны с опасностью токсического воздействия на организм человека. Известные способы применение управляемой гипотензии направлены на уменьшение кровоточивости во время выполнения оперативных вмешательств в различных областях организма, за счет уменьшения артериального кровотока, что обеспечивает работу на сухом операционном поле, сокращает длительность операции и кровопотерю.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к изобретению является способ искусственного управляемого снижения артериального давления человека во время проведения оперативных вмешательств под общим обезболиванием [6].

В известном способе управляемого снижения артериального давления во время проведения оперативных вмешательств под общим наркозом, включающего проведение гемодилюции кристаллоидными растворами введение нитроглицерина начинают одновременно с началом вводного наркоза с дозы, превышающей средне расчетную в 1,5-2 раза, с последующим введением внутривенно капельно или через автоматический шприц верапамила с момента появления отчетливого гипотензивного эффекта нитроглицерина и снижением дозы последнего до средне расчетной, отличающийся тем, что настоящее изобретение касается только пациентов с варикозным расширением вен пищевода, вызванным портальной гипертензией для уменьшения которой вводили внутривенно болюсно 1%-ный раствор нитроглицерина с начальной скоростью 2 мкг/кг/мин в течении двух минут, а затем микроструйно шприцевым насосом со скоростью 0,5 мкг/кг/мин до момента появления отчетливого гипотензивного эффекта не превышая максимально расчетную однократную дозу во время эндолигирования. Затем дозировку снижали до 0,35 мк/кг/мин не превышая средне расчетной, продолжая внутривенное введение нитроглицерина в течении 48 послеоперационных часов.

Известный способ управляемой гипотонии недостаточно эффективен в связи с тем, что он не отражает гемодинамику в области варикозно расширенных вен пищевода и недостаточно эффективен применительно к методике эндоскопического лигирования вариксов, а использование большой концентрацией нитроглицерина и введение веропамила неоправданно из за потенцирования гипотензивного эффекта, который может вызвать декомпенсацию сердечно-сосудистой системы и печеночной недостаточности у больных портальной гипертензией.

Технический результат, достигаемый использованием изобретения, заключается в обеспечении безопасности эндоскопического лигирования у пациентов с портальной гипертензией и уменьшении риска пери- и постоперационных осложнений, прежде всего связанных с кровотечением, обусловленным разрывом, легируемого варикса или прорезыванием лигатуры, реализуется посредством использования управляемой гипотонии с использованием мониторинга венозного давления в вариксах пищевода.

Контроль эффективности управляемой артериальной гипотонии в заявляемом способе ориентирован, в первую очередь, на показатели давления в варикозно расширенных венах пищевода которое опосредованно сопряжено с артериальным давлением большого круга кровообращения и может быть эффективно снижено под действием периферического вазодилатора-нитроглицерина на микроциркуляторное русло.

Сущность изобретения заключается в достижении упомянутого технического результата - снижении давления в вариксах при портальной гипертензии во время эндолигирования под наркозом. А именно, путем оптимизации анестезиологического сопровождения, за счет управляемого снижения артериального давления, что опосредованно уменьшает давление в вариксах, повышает податливость венозной стенки и эффективность наложения эндолигатуры.

Эндоскопическая операция выполняется под общим внутривенным наркозом, включающим проведение гемодилюции кристаллоидами и введение нитроглицерина микроструйно, причем введение нитроглицерина начинают после измерения исходного уровня давления в варикозных расширенных венах пищевода разработанным в клинике способом в ходе проведения эндоскопической ультрасонографии. Эмпирически доза нитроглицерина не превышала максимально расчетную однократную. После появления системного гипотензивного эффекта и инструментально документированного уменьшения давления в варикозно расширенных венах пищевода, дозу нитроглицерина снижают до поддерживающей ориентируясь в дальнейшем на достигнутый гипотензивный эффект по показателям артериального давления, что обеспечивает уверенное снижение давления в вариксах на момент проведения эндоскопического лигирования у пациентов с исходно высоким и крайне высоким давлением в вариксах.

Для оценки эффективности управляемой гипотонии используют ранее разработанный в клинике способ измерения давления варикозно расширенных вен внутри пищевода, которое измеряется согласно [7], и которое пропорционально (ГПВД) [5], а мониторинг общего состояния пациента во время управляемой артериальной гипотензии обеспечивают посредством пульсометрии, неинвазивного измерения артериального давления, определения уровня трансаминаз при использовании пролонгированной гипотензии. Внутривенное микроструйное введение нитроглицерина в среднестатистических дозировках продолжается в послеоперационном периоде в течение 48 часов для поддержания целевого артериального давления и пониженного давления в вариксах.

Клиническая оценка эффективности заявляемого способа анестезиологического сопровождения при эндоскопическом лигировании варикозно расширенных вен пищевода проведена у 45 пациентов с портальной гипертензией. Динамические измерения средних показателей систолического АД, диастолического АД, среднего АД и давления в ВРВП после применения нитроглицерина во время эндолигирования ВРВП под в\в наркозом в различных группах исходного системного АД позволили выявить следующие зависимости:

- В группе исходного систолического АД до 130 мм рт.ст. посредством применения нитратов достигнуто снижение систолического АД на 14%, диастолического АД на 12%, среднего АД на 13%, что привело к снижению давления в ВРВП на 12%.

- В группе исходного систолического АД до 160 мм рт.ст. после применения нитратов достигнуто снижение систолического АД на 20%, диастолического АД на 22%, среднего АД на 21%, что привело к снижению давления в ВРВП на 13%.

- В группе исходного систолического АД выше 160 мм рт.ст. после применения нитратов достигнуто снижение систолического АД на 24%, диастолического АД на 16%, среднего АД на 21%, что привело к снижению на 15% давления в ВРВП.

Таким образом у всех пациентов не зависимо от величины исходного систолического АД снижение давления под действием нитратов сопровождалось существенным уменьшением давления в вариксах, что позволило обеспечить надежное эндолигирование и исключить рецидив кровотечения в раннем постоперационном периоде.

У больных с исходным уровнем давления в варикозных расширенных венах пищевода ниже 500 мм вод.ст. применение нитратов позволило снизить его на 15%. Это было достигнуто посредством снижения у этих пациентов систолического, диастолического и среднего АД на 17%.

В группе пациентов с исходным давлением в варикозных расширенных венах пищевода ниже 600 мм вод.ст. применение нитратов привело к снижению его на 16%. Это было достигнуто посредством снижения у этих пациентов систолического АД на 19%, диастолического АД - на 14%, и среднего АД - на 17%.

В группе пациентов с исходным давлением в варикозных расширенных венах пищевода ниже 700 мм вод.ст. применение нитратов привело к снижению его на 11%. Это было достигнуто посредством снижения у этих пациентов систолического АД на 21%, диастолического АД - на 20%, и среднего АД - на 20%.

В группе пациентов с исходным давлением в варикозных расширенных венах пищевода выше 700 мм вод.ст. применение нитратов привело к снижению его на 13%. Это было достигнуто посредством снижения у этих пациентов систолического АД на 20%, диастолического АД - на 15%, и среднего АД - на 18%.

Таким образом проведенный совокупный анализ гемодинамических показателей выявил отчетливую прямую корреляционную зависимость между давлением в варикозно расширенных венах пищевода и систолическим АД. Что позволило определить необходимый уровень снижения систолического АД на 20% для уменьшения давления в вариксах на 15%. Данная закономерность сохраняется при различных показателях систолического АД и давления в варикозно расширенных венах пищевода.

На основании полученных эмпирических данных установлено, что наличие давления в варикозно расширенных венах пищевода превышающего 700 мм вод.ст. в варикозно расширенных венах существенно повышает ригидность венозной стенки, мешает эффективному втяжению варикса в цилиндр лигатора, препятствуя тем самым эффективному наложению лигатуры и существенно повышает риск рецидива кровотечения вследствие соскальзывания или прорезывания лигатуры у большинства больных, что определяет противопоказания для выполнения эндолигирования.

Применение заявляемого способа снижение артериального давления нитроглицерином на 20% позволило в этой группе пациентов добиться снижения венозного давления на 14%, что позволило в абсолютных показателях уменьшить давление в вариксах до 610-630 мм вд.ст. и обеспечить эффективное выполнение эндолигирования у всех больных.

В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено представленных новых отличительных признаков и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в ГБУЗ ЧОКБ. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленно применимо".

Способ поясняется следующими примерами из проведенных анестезиологических пособий.

Пример 1 (таблица 1)

Проведена управляемая гипотония нитроглицерином во время общей внутривенной анестезии при эндоскопической операции эндолигирования пациенту с циррозом печени, портальной гипертензией класс В по Чайлд-Пью, ВРВП 3 ст. возраст - 43 года, вес - 65 кг. Для общего наркоза применяли: фентанил, реланиум, кетамин. Дыхательная поддержка осуществлялась интраназальной масочной ингаляцией кислородно-воздушной смесью. Во время наркоза применяли гемодилюцию 0,9% раствором хлорида натрия 7 мл/кг. Введение нитроглицерина начали после проведения обзорной эзофагогастродуоденоскопии и измерения исходного уровня давления в варикозных расширенных венах пищевода известным способом в ходе проведения эндоскопической ультрасонографии, на фоне внутривенного наркоза в дозе 2 мкг/кг/мин. Нитроглицерин вводили болюсно автоматическим шприцем. Через 2 минуты получен эффект снижения артериального давления на 14-15% ниже уровня исходного. Частота сердечных сокращений при этом увеличилась на 10%. Затем проводили контрольное измерение венозного давления в варикозно расширенных венах пищевода с эффектом снижения давления в них на 15%. Это снижение сопровождалось уменьшением напряженности венозной стенки. Уровень целевого артериального давления, при котором достигнут эффект снижения в варикозно расширенных венах в последующем поддерживался микроструйным внутривенным введением нитроглицерина со скоростью 0,5 мкг/кг/мин, на все время проведения эндолигирования. Длительность инфузии нитроглицерина составила 30 минут и общая доза была 15 мкг/кг, при этом среднее артериальное давление поддерживалось на 20% ниже исходного. Проведение управляемой гипотонии обеспечило эффективную вакуум аспирацию за счет снижения напряженности венозной стенки (уменьшения внутрисосудистого давления) и позволило хирургу быстро и бескровно выполнить высокотехнологичную лечебно-диагностическую манипуляцию. Выход из наркоза был неосложненным, пробуждение наступило через 10 минут после окончания операции, сознание восстановилось через 5 минут. В ближайшие 48 часов пациенту продолжена микроструйная инфузия шприцевым насосом в сниженных дозировках 0,35 мкг/кг/мин не превышающая средне расчетных, для поддержания заданного снижения уровня артериального давления. Контрольный послеоперационный период протекал без осложнений.

Пример 2 (таблица 2)

Проведена управляемая гипотония нитроглицерином во время общего внутривенного обезболивания при проведении эндоскопического лигирования у пациента с тромбозом воротной вены, варикозно расширенными венами пищевода, возраст - 64 года, вес - 85 кг с сопутствующей гипертонической болезнью и постинфарктным кардиосклерозом (перенес инфаркт миокарда с последующим стентированием двух артерий). Общий наркоз проводили фентанилом и пропофолом. Респираторную поддержку обеспечивали назальной ингаляцией кислородно-воздушной смеси при сохраненном самостоятельном дыхании. Применялась гемодилюцию физиологическим раствором 7 мл/кг. Нитроглицерин вводили автоматическим шприцем болюсно с начальной дозой 2 мкг/кг/мин. Введение начато после измерения давления в варикозно расширенных венах. После получения гипотензивного эффекта и уменьшения давления в венах пищевода (через 2 минуты после начала инфузии) доза нитроглицерина снижена до 0,5 мкг/кг/мин и сохранялась до конца эндолигирования. Общая доза нитроглицерина составила 12 мкг/кг за 35 минут.

Таким образом, проведение управляемой артериальной гипотонии позволило за счет снижения системного артериального давления опосредованно обеспечить уменьшение давление в варикозно расширенных венах пищевода и тем самым уменьшить напряженность венозной сосудистой стенки, улучшить вакуум аспирацию варикса и посадку латексного кольца, что позволило сократить продолжительность операции, а также избежать осложнений, связанных с кровотечением и сердечно-сосудистой недостаточностью. Пробуждение через 5 минут после окончания операции, пациент в полном сознании. Осложнений в течение послеоперационного периода не наблюдалось.

Использование изобретения обеспечивает следующее: у пациентов с портальной гипертензией достижение управляемого искусственного снижения уровня артериального давления, что опосредованно обеспечивает прогнозируемое уменьшение давления в варикозно расширенных венах пищевода и тем самым во время проведения эндолигирования позволяет уменьшить напряженность венозной сосудистой стенки, улучшает вакуум аспирацию варикса и посадку латексного кольца, снижает риск периоперационной кровопотери и повышает эффективность оперативного вмешательства. Пролонгированное медикаментозное поддержание достигнутого уровня снижения артериального давления в течение ближайших 48 послеоперационных часов уменьшает риск «соскальзывания» лигатур, тем самым уменьшая риск послеоперационного кровотечения.

Проведение общего наркоза с управляемой гипотонией, пациентам с выраженной портальной гипертензии, в том числе с высоким риском интраоперационного кровотечения, позволяет за счет использования предлагаемого изобретения снизить указанные риски - уменьшает экономические затраты на лечение больных в связи со значительным сокращением осложнений в пери- и послеоперационном периоде и использованием интраоперационного мониторинга пациента, имеющего невысокую стоимость по сравнению с общепринятым при проведении управляемой гипотонии, - открывает возможность использования преимуществ метода управляемой гипотонии во время общего наркоза при проведении эндолигирования широкому кругом практических врачей хирургов, эндоскопистов, анестезиологов-реаниматологов в повседневной клинической практике.

Источники информации

1. Аль-Сабунчи О.М. Обоснование принципов малоинвазивной хирургии в лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода: Автореф. дис. докт. мед. наук. - М. - 2007. 41 с.

2. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Портальная гипертензия. Клиническая хирургия: национальное руководство, 2009 г., с. 626-665.

3. 19. JC, Bosch J. Endoscopic band ligation in the treatment of portal hypertension. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 2005; 2: 526-535.

4. 25. Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligation versus b-blockers as primary prophylaxis in esophageal varices: systematic review of randomized trials. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2842-2848; quiz 2841, 2849.

5. Dite P., Labrecque D, Fried M. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации: Варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП), июнь, 2008.

6. Смоленский В.В., Кривцов С.Н. Способ искусственного управляемого снижения артериального давления человека во время проведения оперативных вмешательств под общим обезболиванием (RU 2154421): http://www.findpatent.ru/patent/215/2154421.html

7. Олевская Е.Р. соавт. Способ прямого измерения давления в венах пищевода (RU №2456913): http:// www.findpatent.ru/patent/245/2456913.html