СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РИСКОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛИГИРОВАНИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, гепатологии и гастроэнтерологии, и может быть использовано при лечении пациентов с синдромом портальной гипертензии для определения степени риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или эффективности эндолигирования.

Проводят эзофагогастродуоденоскопию по известной методике, далее, в зону наиболее расширенных вен пищевода проводится полый зонд с резиновым баллоном на конце и ультразвуковым датчиком, установленным в просвете последнего. В баллончик нагнетается деаэрированная вода. Под действием нарастающего давления в баллоне происходит сдавление вен пищевода и прекращение кровотока в них, которое визуально определяется на экране монитора по данным ультразвуковой картины и допплерографии. В этот момент с помощью аппарата Вальдмана, соединенного через Т-образный переходник с баллоном, определяют давление, которое соответствует венозному давлению в венах пищевода. Выявлены различные показатели давления в ВРВП, которые позволяют определить прогноз риска кровотечения, выбрать рациональную тактику ведения больных портальной гипертензией. В зависимости от величины венозного давления сформированы три группы пациентов: 1 группа - венозное давление 300-450 мм вод. ст., не сопровождается осложнениями, 2 группа риска - давление в венах превышает 600 мм вод. ст., что определяет показания к проведению неотложной первичной или вторичной профилактики кровотечений портального генеза, при обнаружении давления выше 700 мм вод. ст. использование эндолигирования для профилактики или остановки кровотечения из ВРВП противопоказано, что определяет показания к использованию других способов профилактики и остановки кровотечения, основанных на снижении портального давления посредством медикаментозной терапии или шунтирующих операций.

Оценка степени риска пищеводного кровотечения при портальной гипертензии важна для определения лечебной тактики (бета-блокаторы, эндоскопические методы, портосистемное шунтирование). Одной из эффективных технологий в лечении и профилактике кровотечений портального генеза признано эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозно расширенных вен (ВРВ) [1, 2]. ЭЛ считается довольно безопасным вмешательством с небольшим количеством осложнений [3], однако в случае преждевременного соскальзывания резинового кольца с варикса до формирования тромбоза могут возникать зоны некроза с зияющими сосудами. [4]. Это представляется основной причиной возникновения рецидива кровотечения из вен пищевода после ЭЛ, что существенно повышает летальность у таких больных [5]. Известные факторы риска кровотечения портального генеза и неэффективности лигирования основаны на определении лабораторных данных (низкий протромбиновый индеек, низкий уровень по шкале APRI [6]), эндоскопических характеристиках (наличие рефлюкс-эзофагита, истончение стенки вены [7]). Представленные параметры оценивают косвенные факторы риска кровотечения и в связи с этим не обеспечивают высокую точность прогноза.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ измерения градиента давления в печеночных венах (ГДПВ). Известно, что при градиенте давления в печеночных венах более 20 мм рт. ст. эффективность эндоскопических способов гемостаза сомнительна. Этой группе пациентов показаны шунтирующие операции. Измерение ГДПВ проводится в рентген-ангиографической операционной. Через яремный или феморальный доступ устанавливается катетер с баллоном в сегментарных венах печени и последовательно измеряется давление свободное и, так называемое, заклиненное при раздутом баллоне. Разница заклиненного и свободного давления и является градиентом давления в печеночных венах [8, 9]. У здоровой популяции ГДПВ не превышает 5 мм рт.ст. При увеличении его до 10 мм рт. ст. появляются варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП), при увеличении до 12 мм рт. ст. - высока вероятность развития варикозного кровотечения, а при достижении 20 мм рт. ст. риск фатального кровотечения из ВРВП становится критичным [10, 11]. В практической медицине измерение ГДПВ используется крайне редко в силу высокой инвазивности, стоимости и труднодоступности, что препятствует широкому применению этого метода и обеспечению динамического контроля над факторами риска. Новой технической задачей является повышение доступности, безопасности и информативности способа.

Поставленную задачу решают новым способом контроля за кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии, заключающимся в определении факторов риска кровотечения и возникновения кровотечения после эндоскопического лигирования вследствие соскальзывания лигатуры. В основу изобретения положено использование разработанного ранее способа прямого измерения давления в венах пищевода (Патент №2456913, 27.12.2010), которое пропорционально ГПВД [12]. Для этого проводят измерение показателей кровяного давления в варикозно расширенных венах пищевода с помощью эндоскопического ультразвукового датчика и аппарата Вальдмана. После выполнения эзофагогастродуоденоскопии в зону наиболее расширенных вен пищевода проводится полый зонд с резиновым баллоном на конце и ультразвуковым датчиком, установленным в просвете последнего. В баллончик нагнетается деаэрированная вода. Под действием нарастающего давления в баллоне происходит сдавление вен пищевода и прекращение кровотока в них, которое визуально определяется на экране монитора по данным ультразвуковой картины и допплерографии. В этот момент с помощью аппарата Вальдмана, соединенного через Т-образный переходник с баллоном, определяют давление, которое соответствует венозному давлению в венах пищевода.

В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено данных новых отличительных признаков и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в ГБУЗ ЧОКБ. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленно применимо".

Для реализации задачи было выполнено измерение давления в ВРВП указанным способом у 73 больных циррозом печени.

Полученные данные измерения давления в ВРВП свидетельствуют о корреляции давления в венах пищевода с клиническими проявлениями портальной гипертензии. У 16 пациентов с давлением 300-450 мм водного столба в течение 4-6 недель последующего наблюдения кровотечение отсутствовало. Кровотечение портального генеза зафиксированы у 43 из 47 пациентов с давлением в венах более 600 мм вод. ст., что можно рассматривать в качестве фактора прогноза (предиктора) кровотечения. В группе 11 больных с давлением, превышающим 700 мм вод. ст., эндоскопическое лигирование оказалось неэффективным: в 6 случаях не произошло прерывание кровотока в венозных стволах по данным контрольной ЭГДС через 3 недели после ЭЛ, а в 5 случаях произошло соскальзывание лигатуры, осложненное кровотечением. Таким образом, различные показатели давления в ВРВП позволяют выбрать рациональную тактику ведения больных портальной гипертензией, и в зависимости от величины этого показателя выделить три группы пациентов: 1 группа - давление 300-450 мм вод. ст. не сопровождается осложнениями, 2 группа риска - давление в венах превышает 600 мм вод. ст., что определяет показания к проведению неотложной первичной или вторичной профилактики кровотечений портального генеза, при обнаружении давления выше 700 мм вод. ст. использование эндолигирования для профилактики или остановки кровотечения из ВРВП противопоказано, что определяет показания к использованию других способов профилактики и остановки кровотечения, основанных на снижении портального давления посредством медикаментозной терапии или шунтирующих операций.

Пример 1. Больная Н., 67 лет, 26.06.2014 г. госпитализирована в х.о. ГБУЗ ЧОКБ для вторичной профилактики кровотечения из ВРВП на фоне алкогольного цирроза Чайлд-Пью С после перенесенного кровотечения. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия, выявлен изолированный варикоз вен пищевода 3 степени. Под контролем эндосонографии с помощью аппарата Вальдмана измерено давление в ВРВП. Результат 720 мм вод. ст. Наложено 7 лигатур от кардии по спирали до 30 см резцов. Через 1 сутки развилась клиника профузного кровотечения, по результатам ЭГДС кровотечение из области 2-х соскользнувших лигатур. Установлен зонд Блэкмора, кровотечение не купировано, выполнена операция Пациоры. В ближайшем послеоперационном периоде развилась клиника печеночной недостаточности, через 4 дня летальный исход.

Пример 2. Больной А., 30 лет, поступил 06.12.2015 г. в х.о. ГБУЗ ЧОКБ для выбора способа лечения портальной гипертензии на фоне цирроза печени вирусной этиологии Чайлд-Пью В после нескольких эпизодов кровотечения. По данным ЭГДС выявлены гастро-эзофагеальные вены 1 типа 3 степени с выраженными венами вазорум, давление в ВРВП 870 мм вод. ст. Согласно предлагаемому способу установлено наличия факторов риска неэффективности ЭЛ. С целью профилактики повторной геморрагии 16.12.2015 г. была выполнена операция наложения дистального сплено-ренального анастомоза. В послеоперационном периоде кровотечений не наблюдалось. По данным контрольной ЭГДС визуализируется варикоз вен пищевода 1-2 степени.

Заявляемый способ позволяет оптимизировать лечение больных с синдромом портальной гипертензии, выявить факторы риска неэффективности ЭЛ и предложить пациентам альтернативное лечение.

Источники информации:

1. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // Journal of Hepatology. 2015. V. 63. P. 743-752.

2. Consensus conference: complications of portal hypertension in adults // Gastroenterol Clin Biol. 2004. №28. P. 318-23.

3. Tait I.S., Krige J.E., Terblanche J. Endoscopic band ligation of oesophageal varices // Br J Surg. 1999. №86. P. 437-46.

4. Polski J.M., Brunt E.M., Saeed Z.A. Chronology of histological changes after band ligation of esophageal varices in humans // Endoscopy. 2001. №33. P. 443-7.

5. Johnson P.A., Campbell D.R., Antonson C.W., Weston A.P., Shuler F.N., Lozoff R.D. Complications associated with endoscopic band ligation of esophageal varices // Gastrointest Endosc. 1993. №39. P. 181-5.

6. Vanbiervliet G., Giudicelli-Bornard S., Piche Th., Berthier F., Gelsi E. Predictive factors of bleeding related to post-banding ulcer following endoscopic variceal ligation in cirrhotic patients: a case-control study // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2010. V. 32. №2. P. 225-232.

7. Кошевой А.П. Совершенствование диагностики и тактики лечения больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Автореферат дисс… доктора медицинских наук. М. - 2009. 21 с.

8. Groszmann R.J., Wongcharatrawee S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right // Hepatology. 2004. №39. P. 280-2.

9. Bosch J, Garcia-Pagan J.C., Berzigotti A., Abraldes J.G. Measurement of portal pressure and its role in the management of chronic liver disease // Semin Liver Dis. 2006. №26. P. 348-62.

10. Groszmann R.J., Garcia-Tsao G., Bosch J., Grace N.D., Burroughs A.K, Planas R, Escorsell A, Garcia-Pagan J.C., Patch D., Matloff D.S., Gao H., Makuch R; Portal Hypertension Collaborative Group. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis // N Engl J Med. 2005. №353. - P. 2254-61.

11. Ripoll C., Groszmann R., Garcia-Tsao G., Grace N., Burroughs A., Planas R., Escorsell A., Garcia-Pagan J.C., Makuch R., Patch D., Matloff D.S., Bosch J. Portal Hypertension Collaborative Group. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis // Gastroenterology. 2007. №133. P. 481-8.

12. Dite P., Labrecque D., Fried M. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации: Варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) Июнь 2008.