Способ удаления сломанного дистального конца бедренного блокируемого интрамедуллярного штифта с одномоментным ретроградным интрамедуллярным реостеосинтезом

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов и их последствий в виде замедленного сращения ложных суставов и костных дефектов бедренной кости, локализующихся в дистальных отделах диафиза бедренной кости и сопровождающихся поломкой дистального конца блокируемого бедренного интрамедуллярного штифта.

Существуют различные методы удаления сломанного дистального конца блокируемого интрамедуллярного бедренного штифта.

Franklin et al. в своем опыте лечения 60 пациентов с поломкой бедренных и большеберцовых штифтов показал, что 28 штифтов были удалены с применением специальных крюков, которые имели профиль, аналогичный профилю эктрактора Эндера. Также Franklin сообщал о применении специального эндоскопического захвата для удаления сломанного дистального фрагмента интрамедуллярного штифта [1].

Brewster et al. и Hahn et al. также использовали длинные крючки при удалении сломанных штифтов. Названные авторы отметили значительные технические трудности при применении данных методик [2, 3], которые предполагают использование дополнительного инструментария и травматичной хирургической техники, что, в свою очередь, затягивает время операции и увеличивает кровопотерю, с возможностью развития послеоперационных осложнений. Удаление сломанного фрагмента штифта, по этим методикам, в последующем предполагает повторный остеосинтез.

Близким нашему способу являются метод, предложенный Cabrita et al., применяемый при поломке дистального конца бедренного штифта с использованием бедренного дистрактора АО (внешняя конструкция) для стабилизации фрагментов сломанного интрамедуллярного штифта.

Далее металлический проводник антеградно заводят последовательно в проксимальный, затем - в дистальный конец сломанного штифта, после чего удаляют проксимальный конец сломанного штифта. При помощи другого штифта, по проводнику, сломанный дистальный конец штифта выбивали ретроградно, через предварительно рассверленное отверстие в межмыщелковой области дистального отдела бедра [4].

Применение приведенной методики возможно при наличии бедренного дистрактора, наложение которого требует дополнительного времени. Более того, при антеградном введении проводника попадание в канал дистального конца сломанного штифта удается не всегда.

Цель изобретения состоит в снижении травматичности оперативного вмешательства, уменьшении интраоперационной кровопотери и времени оперативного вмешательства, улучшении результатов лечения, при уменьшении количества осложнений, в возможности обходиться стандартным набором инструментов, используемых при установке штифта.

Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в обеспечении возможности малотравматичного удаления дистального конца сломанного блокируемого интрамедуллярного штифта, с одномоментным ретроградным реостеосинтезом при помощи стандартного набора инструментов, используемого при установке штифта.

Сущность способа удаления сломанного дистального конца бедренного блокируемого интрамедуллярного штифта с одномоментным, ретроградным интрамедуллярным реостеосинтезом включает разблокирование и удаление сломанного проксимального конца интрамедуллярного штифта, медиальную парапателлярную артротомию, исключая травматизацию собственной связки надколенника, определение точки введения проводника в костномозговой канал, вскрытие костномозгового канала при помощи шила, входящего в комплект установочного инструментария. Ретроградно проводят проводник через канал сломанного дистального конца штифта в костномозговой канал центрального отломка бедренной кости. Осуществляют установку нового блокируемого интрамедуллярного штифта с одновременным выбиванием дистального конца сломанного штифта через канал проксимального отдела бедренной кости, с последующим блокированием штифта.

Ретроградное проведение проводника через канал сломанного дистального конца штифта в костномозговой канал центрального отломка бедренной кости необходимо для возможности установки нового штифта и производства реостеосинтеза с одномоментным выбиванием сломанного конца штифта.

Осуществление установки нового блокируемого интрамедуллярного штифта в канал бедренной кости, с последующим блокированием штифта, позволяет исключить повторную операцию остеосинтеза.

Способ поясняют приведенные иллюстрации, где на рентгеновских снимках бедренной кости показано:

на фиг. 1 - переднезадняя проекция, сломанный интрамедуллярный штифт;

на фиг. 2 - точка вскрытия костномозгового канала;

на фиг. 3 - прямая проекция, проводник проведен ретроградно через канал дистального конца сломанного блокируемого интрамедуллярного штифта;

на фиг. 4 - боковая проекция, проводник проведен ретроградно через канал дистального конца сломанного блокируемого интрамедуллярного штифта;

на фиг. 5 - прямая проекция, послеоперационный снимок.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациента укладывают на ортопедический стол, осуществляют тракцию за спицу, ранее проведенную за бугристость большеберцовой кости, коленный сустав согнут на 30 градусов. При помощи инструментов, входящих в комплект установочного инструментария, производят разблокирование сломанного ретроградного штифта и удаление проксимального конца сломанного штифта.

Производят медиальную парапателлярную артротомию, минуя собственную связку надколенника или выполняя небольшой прокол кожи, с последующим продольным разведением волокон собственной связки надколенника. При помощи шила, входящего в комплект установочного инструментария, вскрывают костномозговой канал. Точка вскрытия костномозгового канала находится по оси костномозгового канала, на передне-задней проекции и кпереди от линии Blumensaat [5] (фиг. 2).

Через образовавшееся отверстие вводят проводник так, чтобы он прошел через канал дистального конца сломанного штифта (фиг. 3) в центральный отломок бедренной кости. Затем, при помощи гибких сверл, последовательно формируют канал, соответствующий диаметру устанавливаемого штифта.

Заранее подбирают блокируемый интрамедуллярный штифт, соответствующий длине костномозгового канала кости.

К штифту крепят направитель. По проводнику, при помощи щелевидного молотка, забивают штифт в костномозговой канал. При забивании штифт выбивает дистальный конец сломанного штифта, который затем удаляют через канал в проксимальном отделе бедренной кости.

Проводник удаляют. Производят дистальное и проксимальное блокирование установленного штифта. Раны послойно ушиваются. Накладывают асептические повязки. Спицу, проведенную через бугристость большеберцовой кости для вытяжения на ортопедическом столе, удаляют.

Клинический пример.

Больной М., 1956 г.р., после выполненного антеградного блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза по поводу закрытого патологического перелома бедренной кости, спустя 3,5 месяца почувствовал резкую боль в бедре. Через 7 дней был госпитализирован с диагнозом: закрытый патологический перелом нижней трети левой бедренной кости с дефектом костной ткани. Разрушение металлоконструкции (фиг. 1). Произведено: удаление сломанного интрамедуллярного штифта с одномоментным ретроградным реостеосинтезом блокируемым интрамедуллярным штифтом, в соответствии с приведенной техникой оперативного вмешательства. На ортопедическом столе пациенту произвели медиальную парапателлярную артротомию, минуя собственную связку надколенника. При помощи шила, входящего в комплект установочного инструментария, вскрыли костномозговой канал. Через образовавшееся отверстие ввели проводник так, чтобы он прошел через канал дистального конца сломанного штифта в центральный отломок бедренной кости. При помощи гибких сверл сформировали канал, соответствующий диаметру устанавливаемого штифта, длина которого соответствует длине костномозгового канала кости. К штифту прикрепили направитель. По проводнику, при помощи щелевидного молотка, забили штифт в костномозговой канал. При этом вновь устанавливаемый штифт выбил дистальный конец сломанного штифта, который удалили через канал в проксимальном отделе бедренной кости. Проводник удалили (фиг. 5). Произвели дистальное и проксимальное блокирование установленного штифта. Раны послойно ушили. Наложили асептические повязки.

Источники информации

1. Franklin JL, Winquist RA, Benirschke SK, Hansen ST-jr. Broken intramedullary nails. J. Bone Joint Surg. Am. 1988; 70:1463-71.

2. Brewster NT, Ashcroft GP, Scotland TR. Extraction of broken intramedullary nails-an improvement in technique. Injury. 1995; 26:286.

3. Hahn D, Bradbury N, Hartley R, Radford PJ. Intramedullary nail breakage in distal fractures of the tibia. Injury. 1996; 27:323-7.

4. Cabrita H, Malavolta E, Teixeira O, Montenegro N, Duarte F, Matar R-Jr. Anterograde Removal of Broken Femoral Nails without Opening the Nonunion Site: A New Technique. J. Clinics (Sao Paolo). 2010; 65(3): 279-283.

5. АО-принципы лечения переломов / Под ред. Томас П. Рюди. - М.: Васса Медиа, 2013. - Т. 2 - С. 774.