Способ комплексной терапии ожирения у пациентов с артериальной гипертонией

Проведенные в различных странах популяционные исследования свидетельствуют о том, что ожирение является одним из основных факторов риска развития артериальной гипертонии (АГ) (Doll S., Paccaud F., Bovet P., et al. Body mass index, abdominal adiposity and blood pressure: Consistency of their association across developing and developed countries. Int J Obes Rel Metab Disord. 2002; 26: 48-57). По данным Framingham Heart Study более чем 70% страдают АГ при ожирении (Kaplan N.M. Obesity in hypertension: effects on prognosis and treatment. J Hypertens 1998: 16; S35-S37).

Сочетание ожирения и AГ самое неблагоприятное в отношении не только увеличения степени риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), но и преждевременной смерти. Эти люди могли бы жить дольше, но они умирают от инфаркта, инсульта или сердечной недостаточности.

Несмотря на усилия фармацевтических компаний, регулярно выпускающих новые препараты различных механизмов действия для лечения ожирения, количество больных ожирением с АГ постоянно растет. Медикаментозный подход для лечения ожирения у больных АГ часто наиболее адекватен и приносит несомненную пользу, но издержки этого метода и его отрицательные стороны достаточно серьезны: это и трудности привлечения больных АГ к регулярному дополнительному приему медикаментов для лечения ожирения на длительные сроки, определенная антифизиологичность постоянного приема лекарств, возможность серьезных побочных эффектов.

Немедикаментозным методам лечения ожирения для снижения веса у лиц с АГ отводится значительное место в рекомендациях по лечению АГ, по профилактике ССЗ (European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012), Euro Heart Journal. 2012; 33, 1635-1701). Так, при снижении веса на 5,1 кг отмечено снижение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) на 4,4 и 3,6 мм рт.ст.(соответственно). И наоборот, при увеличении индекса массы тела (ИМТ) на 1 кг/м² САД увеличивается на 1,3 мм рт.ст., ДАД возрастает на 0,7 мм рт.ст. в среднем. (О. Molchanova, A. Britov. Nonpharmacological approach to weight reduction in adults with high normal blood pressure and overweight or obesity. Journal of Hypertension. Vol 28, e-Supplement A, June 2010, e-483 (pp. 28.116).

Ожирению сопутствуют изменения таких метаболических показателей, как нарушение толерантности к углеводам (НТГ) и нарушение липидного обмена, ассоциированные с дополнительным повышением риска ССЗ. (Berg А.Н., Scherer Р.Е., Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease. Circulation Research 2005; 96: 939-949).

Несмотря на многолетнее пристальное внимание к альтернативной терапии, немедикаментозные методы лечения до сих пор представляют сложности для практикующих врачей.

Известен способ оптимизации функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы у больных с АГ, сахарным диабетом и ожирением в пожилом и старческом возрасте (RU 2398560, 2006). Способ включает в себя оценку состояния функциональной реактивности ССС при психоэмоциональной нагрузке. При этом регистрируют систолическое, диастолическое, среднединамическое (АДср.дин.) давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС). На основании этих показателей определяют показатель функциональной реактивности (ПФР) до и после нагрузки по формуле ПФР = (АДср.дин.×ЧСС)/100 (усл.ед.). Лечение назначают при приращении значения ПФР более чем на 20 усл.ед. Лечение дополняет ежедневное плавание в бассейне не менее 15 минут в день, утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебно-профилактическую гимнастику, а также прием ирбесартана 150 мг утром 1 раз и пиоглитазона 30 мг утром 1 раз.

Длительность лечения - не менее 3-х месяцев. Известный способ предназначен для больных АГ пожилого и старческого возраста и не предлагает лечебных мероприятий для больных с ожирением, но без метаболических нарушений. Кроме того, способ не предлагает дифференцированный подход к назначению диеты и физических упражнений в зависимости от исходных биохимических показателей крови. Данный способ не учитывает питьевой режим больного, качество ночного сна и режим питания.

Наиболее близким к заявленному является комплексный способ снижения избыточной массы тела, в том числе, у больных АГ (RU 2295326, 2006). Способ включает диетотерапию, общий массаж и физическую нагрузку в виде ходьбы. Диетотерапию проводят в три этапа, продолжительность каждого этапа составляет 21 день, при этом чередуют семидневные низкокалорийные однообразные пищевые рационы, с четырнадцатидневными разнообразными, более калорийными рационами. В период семидневных низкокалорийных рационов ежедневно проводят сеансы общего массажа, назначают ходьбу не менее 2,5 ч в день, через день проводят очистку кишечника, а в периоды четырнадцатидневных рационов проводят массаж не более 2 раз в неделю, продолжая ежедневную ходьбу не менее 1,5-2 ч в день. Известный способ не дифференцирует назначение диет в зависимости от наличия у больного метаболических нарушений, ожирения и АГ, не учитывает питьевой режим больного, качество ночного сна.

Технический результат представленного изобретения - увеличение эффективности снижения веса и АД у больных с ожирением и АГ за счет немедикаментозного подхода, дифференцированно применяемого к больным без метаболических нарушений и с разным сочетанием метаболических нарушений, включающего обучение больных методами изменения образа жизни за счет ежедневной коррекции питания, соблюдения определенных диетических режимов, хронопитания, питьевого режима, режима ночного сна и специальных ежедневных физических упражнений для каждой группы больных. Предложена методика, которая на основании оценки исходного состояния больных: измерения АД, определения роста и веса, вычисления индекса массы тела (ИМТ), определения уровня глюкозы в крови натощак, проведения глюкозотолерантного теста (ГТТ), определения уровня липидов предлагает 3 диетических плана и разные варианты физических нагрузок в сочетании с режимом питания, питьевым режимом и режимом сна. Заявленное изобретение основано на оценке исходных метаболических показателей у больных со стабильной контролируемой АГ и ожирением, дифференцирует назначение диеты в зависимости от наличия у больных НТГ, дислипидемии или без метаболических нарушений для назначения одного из трех различных диетических планов и разных вариантов физических нагрузок. Заявленный способ позволяет не только повысить эффективность профилактических мероприятий, воздействующих на факторы риска ССЗ, но и дать конкретные рекомендации по рациональному питанию больному с ожирением и АГ, опираясь на его индивидуальные метаболические показатели. Способ применяют у больных с контролируемой АГ I и II степени (АД≤140/90 мм рт.ст.), ожирением I и II степени (ИМТ 30 - 39,9 кг/м²) с наличием или отсутствием метаболических нарушений.

Предложенный способ осуществляется следующим образом.

Каждому больному с ожирением и АГ исходно измеряют АД для выявления степени стабильной контролируемой АГ, рост, вес для определения степени ожирения (ожирение I степени: ИМТ = 30-34,9 кг/м² и ожирение II степени: ИМТ = 35-39,9 кг/м²), определяют уровень сахара в крови натощак и при его значениях более 5,5 выполняют глюкозотолерантный тест (ГТТ), для выявления нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), когда уровень глюкозы в крови через 2 часа после приема 75 мг глюкозы внутрь колеблется от 7,8 до 11,1 ммоль/л (WHO 2006, Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus); выявляют нарушения липидного обмена: общий холестерин (ОХ)≥190 мг/дл (≥5,0 ммоль/л); ЛНП≥115 мг/дл (≥3,0 ммоль/л); ЛВП<40 мг/дл (<3,0 ммоль/л); ТГ≥180 мг/дл (≥2,0 ммоль/л); (ESC/EAS Guidelines 2011).

Больного с ожирением I и II степени и АГ I и II степени относят к одной из 3 групп: 1 группа - без метаболических нарушений, 2 группа - с НТГ и 3 группа - с нарушением липидного обмена.

В зависимости от наличия или отсутствия у больного с ожирением и АГ нарушений толерантности к глюкозе или нарушением липидного обмена назначают один из трех вариантов диетических планов и один из разработанных комплексов физической нагрузки.

Больным без метаболических нарушений назначают диетический план 1. Больным ожирением, АГ и НТГ назначают диетический план 2. Больным ожирением, АГ и нарушением липидного обмена назначают диетический план 3. Всех больных обучают оригинальной методике физических нагрузок, созданной специально для селективной группы пациентов с ожирением и АГ, с наличием или отсутствием метаболических нарушений. Для всех 3 групп больных рекомендован определенный режим питания (хронопитание):

1. Питание состоит из 3 основных приемов пищи, без перекусов.

2. Каждый следующий прием пищи не ранее чем через 3 часа.

Всем больным рекомендован сходный питьевой режим - не менее 1250 мл воды в течение дня: утром натощак, вместо перекусов и за 10 мин до еды больной выпивает по 1 стакану воды. Ночной сон больных должен составлять не менее 7 часов.

Характеристика 3 диетических планов питания.

1. Диетический план 1 для пациентов с ожирением и АГ без метаболических нарушений содержит физиологические нормы потребления белков, жиров, углеводов с ограничением калорийности пищевого рациона до 1800 ккал в день и ограничение суточного потребления натрия до 2,5 мг.

2. Диетический план 2 для пациентов с ожирением, АГ и НТГ содержит физиологические нормы потребления белков и жиров, с ограничением калорийности пищевого рациона до 1800 ккал в день, ограничением суточного потребления натрия до 2,5 мг и углеводов до 250 г ежедневно.

3. Диетический план 3 для пациентов с ожирением, АГ и нарушением липидного обмена содержит физиологические нормы белков и углеводов, с ограничением калорийности пищевого рациона до 1800 ккал в день, ограничение суточного потребления натрия до 2,5 мг и холестерина до 100 мг ежедневно.

Примеры диетических планов

Диетический план для пациентов с АГ и ожирением без метаболических нарушений.

Натощак 1 стакан воды

Завтрак

2 столовые ложки творога с низким процентом жирности

1 кусочек хлеба 1 яблоко

Чай или какао 1 стакан с 1 чл сахара

Через 2 часа 1 стакан воды

За 10 минут до еды 1 стакан воды

Обед

Салат из мелкорубленых овощей 200 грамм

1 чл растительного масла

1 чл яблочного уксуса

Суп уха с овощами 250 грамм

1 кусок хлеба

Голубцы 250 грамм

Компот из ягод или фруктов 1 стакан 1 чл сахара

Через 2 часа 1 стакан воды

За 10 минут до еды 1 стакан

Ужин

Овощи тушеные 200 грамм с 1 чл растительного масла

Йогурт нежирный без добавок 2 столовые ложки

Ягоды 2 столовые ложки

Травяной чай 1 стакан. 1 чл/кусок сахара

Диетический план для пациентов с АГ, ожирением и НТГ.

Натощак 1 стакан воды

Завтрак

2 столовые ложки творога с низким процентом жирности

1 кусочек хлеба 1 яблоко

Чай без сахара

Через 2 часа 1 стакан воды

За 10 минут до еды 1 стакан воды

Обед

Салат из мелкорубленых овощей 200 грамм

1 чл растительного масла

1 чл яблочного уксуса

Суп уха с овощами 250 грамм

Голубцы 200 грамм без хлеба

Компот из ягод или фруктов 1 стакан без сахара

Через 2 часа 1 стакан воды

За 10 минут до еды 1 стакан воды

Ужин

Овощи тушеные 250 грамм с 1 чл растительного масла

Йогурт нежирный без добавок 2 столовые ложки

Ягоды 2 столовые ложки

Травяной чай 1 стакан, без сахара

Диетический план для пациентов с АГ, ожирением и нарушением липидного обмена.

Натощак 1 стакан воды

Завтрак

2 столовые ложки обезжиренного творога

1 кусочек хлеба 1 яблоко

Чай или какао с 1 чл/кусочком сахара

Через 2 часа 1 стакан воды

За 10 минут до еды 1 стакан воды

Обед

Салат из мелкорубленых овощей 200 грамм

1 чл растительного масла

1 чл яблочного уксуса

Суп уха с овощами 250 грамм

Голубцы 200 грамм 1 кусочек хлеба

Компот из ягод или фруктов 1 стакан с 1 чл/кусочком сахара

Через 2 часа 1 стакан воды

За 10 минут до еды 1 стакан воды

Ужин

Овощи тушеные 250 грамм с 1 чл растительного масла

Йогурт обезжиренный без добавок 2 столовые ложки

Ягоды 2 столовые ложки

Травяной чай 1 стакан с 1 чл/кусочком сахара

Всех больных обучают оригинальной методике физических нагрузок, созданной специально для селективной группы пациентов с ожирением и АГ, с наличием или отсутствием метаболических нарушений. Все комплексы лечебной гимнастики разработаны для больных АГ I и II степени и ожирением I и II степени.

Для всех групп больных разработан специальный комплекс физических упражнений:

1. Поднять руки и совершать одинаковые махи руками вперед и назад прямыми поднятыми руками.

2. Несколько раз подняться на носках и опуститься.

3. Упражнение предназначено для мышц шеи. Совершить несколько кивательных движений.

4. Упражнение предназначено для мышц шеи. Совершить несколько наклонов головы вправо и влево.

5. Упражнение предназначено для развития мышц рук. Несколько раз согнуть руки в локтях, коснувшись плеч и разогнуть их.

6. Упражнение предназначено для развития мышц рук. Несколько раз сцепить руки в замок.

7. Руки распрямить и совершить несколько вращательных движений.

8. Несколько раз на уровне плеч развести руки в стороны и сомкнуть их перед собой.

9. Согнуть руки в локтях, коснувшись плеч, сомкнуть их перед собой, коснувшись локтями.

10. Развести руки на уровне плеч в стороны и сомкнуть их над головой.

11. Сцепить руки перед собой и сделать несколько движений вверх и вниз.

12. Согнуть ногу в колене и немного приподнять ее, то же с другой ногой.

Каждое упражнение осуществляется в течение 5-10 секунд, 4-5 раз, общая продолжительность упражнений около 15-20 минут. Больные с АГ и ожирением I степени без метаболических нарушений выполняют предложенный комплекс в положении стоя. Комплекс можно выполнять 3 раза в день или заменить дневные и вечерние упражнения неспешной вечерней пешей прогулкой с лыжными палками в течение 30 минут.

Поскольку у больных ожирением II степени значительно увеличивается риск возникновения остеоартрита коленных и тазобедренных суставов, из-за лишнего веса большую нагрузку испытывает и позвоночник, больные с АГ и ожирением II степени без метаболических нарушений комплекс упражнений выполняют в положении сидя, что позволяет уменьшить нагрузку на коленные и тазобедренные суставы и позвоночник. При этом упражнение 2 выполняется следующим образом: «Сидя, положить руки на колени и несколько раз подняться на носках и опуститься», а упражнение 12 выполняется следующим образом: «Сидя, согнуть ногу в колене и немного руками пригнуть ее к себе, то же с другой ногой».

Упражнения больными данной группы выполняюся 3 раза в день. Можно заменить дневные и вечерние упражнения вечерней пешей прогулкой с лыжными палками в течение 30 минут.

Для больных ожирением I и II степени с АГ I и II степени в сочетании с нарушением липидного обмена упражнения более энергозатратные, упражнения 1, 3-11 выполняются с утяжелителями для рук, упражнение 2 «Сидя, положить руки на колени и несколько раз подняться на носках и опуститься» и 12 «Сидя, согнуть ногу в колене и немного руками пригнуть ее к себе, то же с другой ногой» - с утяжелителями для ног. Поскольку отягощения повышают нагрузку на суставы, комплекс упражнений для этой группы больных выполняется сидя.

В качестве утяжелителей можно использовать браслеты весом 250 г, которые надевают на запястья или на лодыжки, для рук можно использовать две пластиковые бутылочки с 250 мл воды, взяв по одной бутылочке в каждую руку.

Для всех групп больных вечерние и дневные упражнения можно заменить неспешной пешей прогулкой с лыжными палками в вечернее время в течение 30 минут.

Таким образом, для больных с АГ и ожирением I и II степени в сочетании с нарушением липидного обмена рекомендуется применять комплекс упражнений сидя с утяжелителями, для больных с АГ и ожирением II степени и НТГ-комплекс упражнений выполняют сидя, без утяжелителей.

Больные с АГ и ожирением I степени с НТГ или без метаболических нарушений комплекс упражнений выполняют стоя (схема 1).

Схема 1. Применение различных комплексов упражнений в зависимости от наличия метаболических нарушений с АГ и ожирением

Всем пациентам группы вмешательства была проведена консультация с разъяснением диетических режимов. Больным объясняют необходимость ограничения пищевого рациона, режима приема пищи не ранее чем через 3 часа в одно и то же время, соблюдению питьевого режима не менее 1 250 мл воды в день, режима ночного сна не менее 7 часов и обучение специальным программам физических упражнений для самостоятельной поддержки новых поведенческих навыков.

Способ апробирован на группе, включающей 21 человека, мужчин и женщин от 35 до 55 лет. 11 человек составили группу вмешательства (группа I) и 10 - группу контроля (группа II). У всех больных была стабильная АГ I или II степени и ожирение I или II степени. В таблице 2 отмечена динамика веса, ИМТ и окружности талии (ОТ) после 3-х месяцев соблюдения диетических планов и физических упражнений.

У всех участников отмечены эффективные, статистически значимые (* р<0,05, ** р<0,001) снижение веса, снижение систолического и диастолического АД, отмечено улучшение метаболических показателей (таблицы 1 и 2).

Как видно из представленных таблиц, при сравнении группы участников комплексной программы (группы вмешательства) с контрольной группой заявляемый способ комплексной терапии ожирения у пациентов с АГ по изменению образа жизни эффективен для снижения веса и АД у больных ожирением и АГ как без, так и с нарушением метаболических показателей.

Примеры выполнения способа.

1.Больной О., 47 лет. Диагноз: Гипертоническая болезнь I стадия. Артериальная гипертония II степени. Риск 2. Ожирение I степени.

Медикаментозная терапия: конкор 5 мг/сутки постоянно в течение 3-х лет.

Рост: 175 см, вес 100 кг, ИМТ = 32,5 кг/м², ОТ = 102 см

АД = 140/88 мм рт.ст.

Метаболические показатели в норме: Общий холестерин = 4,8 ммоль/л, ХС ЛНП = 2,3 ммоль/л,

ХС ЛВП = 1,2 ммоль/л, ТГ = 1,6 ммоль/л.

Глюкоза натощак = 4,9 ммоль/л

Больной проконсультирован по соблюдению Диетического плана для пациентов с АГ и ожирением без метаболических нарушений, режиму питания (хронодиета), питьевому режиму, режиму сна и методике комплекса физических упражнений для пациентов с ожирением I степени без метаболических нарушений.

В течение последующих 3-х месяцев больной самостоятельно следовал диетическому плану 1, соблюдал хронодиету, питьевой режим, режим сна и ежедневно выполнял комплекс физических упражнений.

После 3-х месячного курса диетического режима и ежедневных тренировок у больного улучшилось самочувствие, снизился вес и АД.

Данные повторного обследования через 3 месяца соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни:

вес 96 кг, ИМТ = 31,0 кг/м², ОТ = 98 см

АД = 135/85 мм рт.ст.

Метаболические показатели снизились в пределах нормы: общий холестерин = 4,6 ммоль/л, ХС ЛНП = 2,2 ммоль/л, ХС ЛВП = 1,2 ммоль/л, ТГ = 1,6 ммоль/л.

Глюкоза натощак = 4,7 ммоль/л

Больной Б., 36 лет, диагноз: Гипертоническая болезнь I стадии. Артериальная гипертония II степени. Риск 2. Гиперлипопротеинемия II а. Ожирение II степени.

Медикаментозная терапия: энап 5 мг/сутки постоянно в течение 1 года.

Рост: 170 см, вес 103 кг, ИМТ = 35,5 кг/м², ОТ = 124 см

АД = 138/82 мм рт.ст.

Метаболические показатели: общий холестерин = 6,2 ммоль/л, ХС ЛНП = 4,2 ммоль/л,

ХС ЛВП = 1,2 ммоль/л, ТГ = 1,6 ммоль/л.

Глюкоза натощак = 5,0 ммоль/л

Больной проконсультирован по соблюдению Диетического плана для пациентов с АГ, ожирением и нарушением липидного обмена, режиму питания (хронодиета), питьевому режиму, режиму сна и методике комплекса физических упражнений для пациентов с ожирением 2 степени и нарушением липидного обмена.

В течение последующих 3-х месяцев больной самостоятельно следовал рекомендациям и ежедневно выполнял комплекс физических упражнений.

После 3-х месячного соблюдения Диетического плана и ежедневных тренировок у больного улучшилось самочувствие, снизился вес и АД, улучшились показатели липидного обмена.

Данные повторного обследования через 3 месяца соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни:

вес 98 кг, ИМТ = 33,5 кг/м², ОТ = 117 см

АД = 132/82 мм рт.ст.

Метаболические показатели: общий холестерин = 5,8 ммоль/л, ХС ЛНП = 3,8 ммоль/л, ХС ЛВП = 1,3 ммоль/л, ТГ = 1,5 ммоль/л.

Мочевая кислота = 5,3 мг %

Глюкоза натощак = 4,9 ммоль/л

Больная Д., 50 лет, диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертония III степени. Риск 3. Нарушение толерантности к глюкозе. Ожирение II степени.

Медикаментозная терапия: лозаратан 50 мг/сутки постоянно в течение 2 лет.

Рост: 158 см, вес 87 кг, ИМТ = 35,5 кг/м², ОТ = 102 см

АД = 140/86 мм рт.ст.

Метаболические показатели: общий холестерин = 5,0 ммоль/л, ХС ЛНП = 3,9 ммоль/л,

ХС ЛВП = 1,3 ммоль/л, ТГ = 1,7 ммоль/л.

Глюкоза натощак = 6,3 ммоль/л

Тест толерантности к глюкозе: 6.3 ммоль/л, через 2 часа: 6,4 ммоль/л

Больная проконсультирована по соблюдению Диетического плана для пациентов с АГ, ожирением и НТГ, режиму питания (хронодиета), питьевому режиму, режиму сна и методике комплекса физических упражнений для пациентов с ожирением 2 степени и с НТГ.

В течение последующих 3-х месяцев больная самостоятельно следовала рекомендациям и ежедневно выполняла комплекс физических упражнений.

После 3-х месячного курса диетического режима и ежедневных тренировок у больной улучшилось самочувствие, снизился вес, ОТ и АД, улучшились показатели углеводного обмена.

Данные повторного обследования через 3 месяца соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни:

Вес = 82 кг, ИМТ = 32,5 кг/м², ОТ = 92 см

АД = 135/78 мм рт.ст.

Метаболические показатели: общий холестерин = 4,8 ммоль/л, ХС ЛНП = 3,7 ммоль/л, ХС ЛВП = 1,4 ммоль/л, ТГ = 1,6 ммоль/л.

Глюкоза натощак = 5,8 ммоль/л

Тест толерантности к глюкозе: 5,7 ммоль/л, через 2 часа: 5,9 ммоль/л

Таким образом, заявленный способ позволяет дифференцированно назначать диету и комплекс физических упражнений с учетом методики, которая на основании оценки исходного состояния больного, в частности, определения нарушения толерантности к углеводам, уровня липидов предлагает различные типы диетических режимов и различные виды физических нагрузок в сочетании с определенным режимом питания, питьевым режимом и режимом ночного сна. Заявленный способ позволяет не только повысить эффективность немедикаментозных подходов к снижению веса и АД, но и дать конкретные рекомендации по питанию с учетом сопутствующих метаболических нарушений и физическим тренировкам, дополнительно не нагружая суставы больных ожирением и АГ.