Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ВЫБОРА ТОЧЕК ДЛЯ АППРОКСИМИРОВАННЫХ ОТВЕДЕНИЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии. Записать электрокардиограмму (ЭКГ) можно, используя стандартные отведения от конечностей (1). Такой метод регистрации ЭКГ является наиболее распространенным, однако для записи ЭКГ необходимо накладывать электроды на конечности, что невозможно, например, при их отсутствии и неудобно при длительном наблюдении.

Известны также грудные электрокардиографические отведения (1). При этом используют 6-9 грудных отведений, располагая электроды в различных точках на грудной клетке, оси грудных отведений при этом находятся в горизонтальной плоскости. Однако грудные отведения являются однополюсными, требуется применение большого количества электродов (6-9), что неудобно при длительном мониторировании.

Наиболее близким к заявленному способу является методика регистрации ЭКГ с использованием двухполюсных отведений по Небу (2). Этот способ состоит в том, что ЭКГ регистрируют, используя 3 электрода, располагая их на поверхности грудной клетки. При этом используют электроды, применяемые для регистрации стандартных отведений с конечностей. Электрод, обычно устанавливаемый на правой руке, помещают во втором межреберье по правому краю грудины, электрод с левой ноги переставляют в позицию грудного отведения V₄, электрод, располагаемый на левой руке, помещают на том же горизонтальном уровне, что и второй электрод, но по левой задней подмышечной линии. Регистрируют отведения D (Dorsalis), А (Anterior) и I (Inferior). Данный известный способ регистрации ЭКГ позволяет зарегистрировать всего 3 отведения, что значительно снижает информативность записи. Снятие ЭКГ по Небу в положении лежа затруднено из-за отсутствия свободного доступа ко всем указанным точкам фиксации электродов. Кроме того, выбор точек для электрокардиографических отведений в известном способе производится без учета анатомических особенностей грудной клетки пациента.

Техническим результатом заявленного способа является улучшение качества записи ЭКГ за счет точности определения локализации электродов индивидуально для каждого пациента. Предлагаемый способ регистрации ЭКГ благодаря увеличению каналов записи ЭКГ до 6 аппроксимированных отведений (I_a, II_a, III_a, aVR_a, aVL_a, aVF_a) при использовании всего трех электродов, располагаемых на грудной клетке пациента, позволяет избавиться от недостатков, указанных выше, получить более качественную запись ЭКГ, произвести более детальный анализ, удобен для длительного мониторирования. Улучшение качества записи ЭКГ и количества каналов записи ЭКГ позволяет с большей точностью оценивать эпизоды нарушения ритма и ишемии миокарда, в частности, у пациентов с латентными нарушениями ритма сердца и у пациентов с эпизодами безболевой ишемии миокарда. Кроме того, данный метод позволяет учитывать индивидуальные анатомические особенности пациента для выбора наиболее оптимального, точного расположения электродов на грудной клетке пациента.

Заявленный способ выполняется следующим образом.

У пациента измеряют длину грудины от яремной ямки до конца мечевидного отростка.

Для получения аппроксимированных отведений на кожу левой пекторальной области пациента накладывают электроды стационарного электрокардиографа следующим образом (Рис. 1).

- точка 1: электрод, который при стандартной записи ЭКГ прикрепляется к правой руке, устанавливали в II межреберье по левой парастернальной линии,

- точка 2: электрод, который при стандартной записи ЭКГ прикрепляется к левой руке, устанавливали на середине левой дельтовидно-пекторальной борозды,

- точка 3: электрод, который при стандартной записи ЭКГ прикрепляется к левой ноге, устанавливали следующим образом - по левой передней аксиллярной линии от точки 2 вниз на расстояние L (см), вычисляемое по следующим формулам:

L=(5+4,5К)×W, при К≤1,75;

L=(4+3,5К)×W, при К>1,75, где

W=А/(6+5К);

К=А/В,

А - длина грудины (см),

В - расстояние между точками 1 и 2 (см).

Запись ЭКГ проводили на стандартном электрокардиографе.

С использованием трех предложенных нами точек для записи ЭКГ регистрировали 6 аппроксимированных отведений ЭКГ: I_a, II_a, III_a, aVR_a, aVL_a, aVF_a: биполярные отведения - I_a, II_a, III_a, униполярые усиленные отведения - aVR_a, aVL_a, aVF_a.

Отведение I_a - биполярная запись от точки 1 к точке 2, II_a - биполярная запись от точки 2 к точке 3, III_a - биполярная запись от точки 3 к точке 1, aVR_a - униполярная усиленная запись от точки 1, aVL_a - униполярная усиленная запись от точки 2, aVF_a - униполярная усиленная запись от точки 3.

При этом точки для аппроксимированных отведений выбраны с учетом продольного и поперечного размеров грудной клетки пациента таким образом, чтобы получить четкое указание на место локализации электродов для наиболее информативной и качественной записи ЭКГ, в частности, при диагностике нарушений ритма, проводимости, ишемической болезни сердца.

Пример №1 - пациент Д., 46 лет, с фибрилляцией предсердий. Длина грудины 23 см, расстояние между точками 1 и 2 составляет 16 см. Коэффициент К=1,43. Локализацию точки 3 аппроксимированных отведений ЭКГ определяли согласно приведенной выше формуле:

L=(5+4,5×23/16)×23/(6+5×1,43)=19,9, электрод устанавливали по левой передней аксиллярной линии на 19,9 см ниже точки 2.

На рисунке №2 представлена ЭКГ пациента Д. Колонка А - стандартная ЭКГ, колонка Б - ЭКГ с аппроксимированных (предложенных нами) отведений, колонка В - ЭКГ по Небу.

Как видно из приведенных записей, амплитуда комплексов QRS на ЭКГ в аппроксимированных отведениях и отведениях по Небу значительно выше, чем в стандартных общепринятых отведениях ЭКГ, что улучшает читабельность ЭКГ. И деполяризация, и реполяризация в аппроксимированных отведениях более читабельны и обладают большей диагностической ценностью. Такая же тенденция сохраняется при анализе f-волны, что дает возможность без затруднений у пациента интерпретировать фибрилляцию предсердий. Большее количество отведений увеличивают ценность данной методики по сравнению с ЭКГ по Небу.

Пример №2.

Пациент Н., 73 лет, с ИБС с изменениями сегмента SТ.

Длина грудины 23 см, расстояние между точками 1 и 2 составляет 16 см, коэффициент К=2. Локализацию точки 3 аппроксимированных отведений ЭКГ определяли по формуле:

L=(4+3,5×2)×26/(6+5×2)=17,93, электрод устанавливали по левой передней аксиллярной линии на 17,93 см ниже точки 2.

На рисунке №3 представлена ЭКГ пациента Н.

Колонка А - стандартная ЭКГ, колонка Б - ЭКГ с аппроксимированных отведений, колонка В - ЭКГ по Небу. Хорошо видно, что амплитуда сегмента ST на ЭКГ в аппроксимированных отведениях и отведениях по Небу значительно выше, чем в стандартных общепринятых отведениях ЭКГ, что позволяет четко верифицировать нарушения реполяризации. И деполяризация, и реполяризация в аппроксимированных отведениях более читабельны и обладают большей диагностической ценностью. Большее количество отведений увеличивают ценность данной методики по сравнению с ЭКГ по Небу.

Пример №3. Пациент Б., 53 лет, с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

Длина грудины 23 см, расстояние между точками 1 и 2 составляет 14 см, коэффициент К=1,64

Точка 3 аппроксимированных отведений определялась по формуле:

L=(5+4,5×1,64)×23/(6+5×1,64)=20,1

Электрод устанавливали по левой передней аксиллярной линии на 20,1 см ниже точки 2.

На рисунке №4 представлена ЭКГ пациента Б. Колонка А - стандартная ЭКГ, колонка Б - ЭКГ с аппроксимированных отведений, колонка В - ЭКГ по Небу. Видно, что даже при наличии блокады ножек ценность ЭКГ в аппроксимированных отведениях, если не лучше, то как минимум не уступает ЭКГ диагностике по Небу и стандартной ЭКГ. И деполяризация, и реполяризация в аппроксимированных отведениях более читабельны, соответственно, обладают большей диагностической ценностью. Большее количество отведений увеличивают ценность данной методики по сравнению с ЭКГ по Небу.

При сравнении новых ЭКГ записей со стандартными записями ЭКГ от конечностей, в связи с идентичностью каналов записи (6), нам удалось произвести статистическую обработку данных. При статистической обработке были получены следующие данные: Р-Q, QRS, S-Т статистически достоверно была одинакова во всех отведениях, как в аппроксимированных, так и в их традиционных эквивалентах. Достоверное увеличение амплитуды QRS было получено во II_a (на 56%), III_a (на 52%), aVR_a (на 41%) и aVF_a (на 61%) аппроксимированных отведениях. Также наблюдалось достоверное увеличение амплитуды Т-волны во II_a (на 35%), в III_a (на 57%), и в aVF_a (на 43%) аппроксимированных отведениях. Во всех остальных отведениях амплитуда QRS и Т-волны не отличалась. Статистически достоверное уменьшение амплитуды Р-волны в аппроксимированных отведениях по сравнению с их традиционными эквивалентами наблюдали в отведениях I_a (на 37%), aVR_a (на 17%) и aVL_a (на 49%). Статистически достоверное уменьшение продолжительности Р-волны на 19% было получено только в отведении aVL_a. По всем остальным отведениям достоверной разницы продолжительности и амплитуды Р-волны получено не было.

На рисунке 5 представлены примеры записи ЭКГ трех пациентов из исследуемой группы: пациент 1, пациент 2 и пациент 3. С пометками «I, II, III, aVR, aVL, aVF» приведены ЭКГ в традиционных отведениях от конечностей; с пометками «I_a, II_a, III_a, aVR_a, aVL_a, aVF_a» - ЭКГ тех же пациентов в аппроксимированных отведениях.

Таким образом, новые аппроксимированные отведения с использованием всего трех электродов не только не уступают, но и превосходят по информативности как запись стандартного ЭКГ от конечностей, так и запись ЭКГ по Небу, позволяя выявлять нарушения ритма и проводимости. Точное указание на место локализации электродов, учитывающее анатомические особенности пациента, необходимо для наиболее информативной и качественной записи ЭКГ, индивидуально для каждого пациента. Малое количество используемых электродов идеально для длительного мониторирования ЭКГ.

В области нарушений ритма данный метод может быть применен у пациентов как с синкопальными/пресинкопальными состояниями, так и у пациентов единственной жалобой которых является недокументированное сердцебиение. Благодаря более качественной записи ЭКГ появляется возможность произвести четкую верификацию наджелудочковых и желудочковых аритмий, определить зону, ответственную за тот или иной вид нарушения ритма сердца.

Заявленный метод позволяет также решить проблему динамического наблюдения за пациентами с ишемической болезнью сердца как в предоперационном периоде, так и после операционного вмешательства. Совместная запись ЭКГ сразу в нескольких отведениях позволяет осуществлять лучший мониторинг ишемических изменений в разных сегментах миокарда и при необходимости локализовать ишемизированную область. Перспективной областью применения новых отведений ЭКГ являются также спортивная, профессиональная медицина, оказание медицинской помощи инвалидам, лишенных конечностей.

Известно, что запись ЭКГ с поверхности кожи в левой пекторальной области в высокой степени сопоставима с записью с имплантированного в указанной позиции подкожного монитора [3], что позволяет сделать вывод о том, что запись подкожной ЭКГ для длительного мониторирования ЭКГ в предлагаемых аппроксимированных отведениях даст аналогичные результаты.

Таким образом, данное исследование показывает высокие диагностические возможности предлагаемого нового метода регистрации ЭКГ и в перспективе дает надежду на расширение диагностических возможностей имплантируемых систем долгосрочного мониторирования ЭКГ и показаний к их имплантации.

Литература

1. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М.: МИА, 2001, с. 41-60.

2. Горячев С.Ю., Горячева Л.В. ЭКГ на догоспитальном этапе, КМК, 2011, с. 30-33.

3. Bellardine Black CL, Stromberg K, van Balen GP, Ghanem RN et al. Is surface ECG a useful surrogate for subcutaneous ECG? Pacing Clin Electrophysiol. 2010; 33(2):135-45.