СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ГЕМАТОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ ДВУХСТОРОННЕЙ СИНХРОННОЙ ИНВАЗИВНОЙ КАРЦИНОМЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ТИПА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, способам прогнозирования гематогенного метастазирования при двухсторонней синхронной инвазивной карциноме неспецифического типа молочных желез.

Рак молочной железы на протяжении последних лет прочно занимает первые позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин [1]. В связи с этим, до настоящих дней не теряют своей актуальности исследования, касающиеся выявления и разработки новых дополнительных критериев прогноза различных форм опухолевой прогрессии (лимфогенное и гематогенное метастазирование) при данной патологии. Определение таких параметров поможет оказать существенную помощь в создании персонализированного подхода при планировании тактики лечения больных со злокачественными новообразованиями данной локализации.

Известно, что независимыми прогностическими маркерами гематогенного метастазирования при раке молочной железы являются размер первичного опухолевого узла, степень злокачественности, инвазия в сосуды с наличием в просветах опухолевых эмболов и др. [2, 3]. Принято считать, что в случаях с размером опухолей менее 2 см имеется низкий риск развития отдаленных метастазов, при наличии новообразований размером от 2 до 5 см - высокий, а опухоли размером более 5 см характеризуются очень высоким риском гематогенного метастазирования [2].

При инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы в качестве прогностического маркера гематогенного метастазирования принято рассматривать степень злокачественности опухоли. Низкая - первая степень злокачественности ассоциируется с низким риском отдаленной диссеминации, умеренная - вторая степень злокачественности имеет промежуточный риск метастазирования, а опухоли с высокой, третьей степенью злокачественности обладают высоким риском гематогенного метастазирования [4, 5, 6].

Инвазия в сосуды является прогностическим критерием отдаленного метастазирования только у больных без метастатического поражения аксиллярных лимфоузлов. При этом присутствие опухолевых эмболов более чем в 3 кровеносных сосудах связывается с высоким риском отдаленного метастазирования [7, 8].

Наиболее близким к предлагаемому является способ определения риска гематогенного метастазирования P. Scarff, Н. Bloom и W. Richardson (модифицированная схема) при раке молочной железы. Суть этого способа основывается на определении при инвазивной карциноме неспецифического типа такого показателя как степень злокачественности опухоли. При данном способе проводят морфологическое исследование ткани новообразования на светооптическом уровне, при этом в инфильтративном компоненте опухоли проводят подсчет тубулярных структур, определяют количество митозов в 10 полях зрения при увеличении ×400 и выраженность клеточного полиморфизма. Каждый из трех показателей оценивается в баллах - от 1 до 3. При наличии в инфильтративном компоненте более 75% тубулярных структур от общего объема опухоли данный показатель оценивается в 1 балл, от 10 до 75% - в 2 балла, при величине менее 10% данный показатель оценивается в 3 балла. Подсчет количества митозов проводится в 10 полях зрения, выбранных случайным способом, при увеличении ×400. Если число митозов в 10 полях зрения составляет менее 10, то данный показатель оценивается в 1 балл, от 10 до 20 митозов - 2 балла, и более 20 митозов в 10 полях зрения - 3 балла. Клеточный полиморфизм оценивается по размерам и форме опухолевых клеток и их ядер. Мелкие опухолевые клетки, характеризующиеся одинаковыми размерами и формой, с наличием равномерно распределенного хроматина в ядре, без ядрышек, оцениваются в 1 балл. Если опухолевая ткань представлена слегка увеличенными в размерах опухолевыми клетками, в части которых ядра имеют резко неправильную форму и отличаются большими размерами, то данный показатель оценивается в 2 балла. При наличии крупных опухолевых клеток с крупными, различной формы ядрами, с одним или несколькими ядрышками, с грубым хроматином показатель клеточного полиморфизма оценивается в 3 балла. После подсчета величины каждого из трех перечисленных параметров считают сумму баллов, которая соответствует определенной степени злокачественности. Сумма баллов от 3 до 5 соответствует низкой степени злокачественности (I степень), 6-7 баллов - умеренной (II степень), 8-9 баллов - высокой степени злокачественности (III степень) [4, 5].

При инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы степень злокачественности опухоли относят к прогностическим критериям гематогенного метастазирования. Высокий риск гематогенного метастазирования отмечается у новообразований с высокой степенью злокачественности. Опухоли с умеренной степенью злокачественности имеют промежуточный риск метастазирования, в свою очередь, низкая степень злокачественности ассоциируется с низким риском гематогенного метастазирования.

Недостатком этого способа является то, что не учитывается морфологическая гетерогенность гистологического строения первичной опухоли, что имеет большое значение в прогнозе гематогенного метастазирования.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности способа.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования гематогенного метастазирования при двухсторонней синхронной инвазивной карциноме неспецифического типа молочных желез осуществляют гистологическое исследование препаратов ткани новообразований молочной железы на светооптическом уровне с определением в ткани опухоли объема тубулярных структур, причем осуществляют гистологическое исследование препаратов ткани новообразований обеих молочных желез, дополнительно проводят гистологическую оценку инфильтративного компонента ткани новообразования, при которой подсчитывают количество разных типов структур от 1 до 5, среди которых дополнительно выделяют альвеолярные, трабекулярные, солидные структуры и дискретные группы опухолевых клеток, наличие структур одного любого типа в инфильтративном компоненте опухоли оценивают в 1 балл, наличие структур двух разных типов в 2 балла и так далее, также учитывают наличие либо отсутствие в инфильтративном компоненте дискретных групп опухолевых клеток, при этом, их отсутствие оценивают как 1 балл, а наличие 2 балла, также оценивают выраженность воспалительной инфильтрации стромы опухоли, отсутствие или наличие слабо выраженной воспалительной инфильтрации стромы оценивают в 1 балл, а умеренную - в 2 балла, наличие резко выраженной инфильтрации стромы оценивают в 3 балла, далее рассчитывают значение уравнения регрессии Y по формуле:

Y=(-41,1+2,2X₁-1,3X₂-0,74X₃), где

(-41,1) - значение коэффициента регрессии свободного члена;

X₁ - наличие дискретных групп опухолевых клеток в инфильтративном компоненте (1 - нет, 2 - есть),

(2,2) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₂ - количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли (1 - один, 2 - два, 3 - три, 4 - четыре, 5 - пять),

(-1,3) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₃ - выраженность воспалительной инфильтрации в строме опухолевого узла (1 - слабо выражена, 2 - умеренно выражена, 3 - резко выраженная воспалительная инфильтрация), (-0,74) - значение коэффициента регрессии этого признака

далее значение вероятности развития гематогенных метастазов P определяют по формуле:

P=e^Y/(1+e^Y), где

e - математическая константа, равная 2,72,

и при P≥50% определяют высокий риск, а при P<50% - низкий риск развития гематогенных метастазов.

Способ осуществляют следующим образом.

Макроскопической оценке подвергают ткань опухоли обеих молочных желез и все удаленные лимфатические узлы.

Материал фиксируют в 10-12% растворе нейтрального формалина. Проводку материала и изготовление гистологических препаратов осуществляют по стандартной методике. Препараты окрашивают гематоксилином и эозином. Гистологический тип рака устанавливают согласно рекомендациям ВОЗ, Женева, 2012.

Проводят морфологическое исследование строения ткани опухолевых узлов обеих молочных желез, при этом осуществляют гистологическую оценку инфильтративного компонента ткани новообразования, где подсчитывают количество разных типов структур (от 1 до 5), среди которых выделяют альвеолярные, тубулярные, трабекулярные, солидные структуры и дискретные группы опухолевых клеток. При наличии любого одного типа структур в инфильтративном компоненте опухоли данный показатель оценивают в 1 балл, при наличии двух разных типов структур - в 2 балла и т.д. Далее выделяют наличие либо отсутствие в инфильтративном компоненте дискретных групп опухолевых клеток, при их отсутствии показатель оценивают как 1, при наличии - как 2 балла. Также оценивают выраженность воспалительной инфильтрации стромы опухоли. При отсутствии таковой или наличии слабо выраженной воспалительной инфильтрации стромы оценивают в 1 балл, при умеренной - в 2 балла, при наличии резко выраженной инфильтрации стромы показатель оценивают в 3 балла.

Рассчитывают значение уравнения регрессии Y по формуле:

Y=(-41,1+2,2X₁-1,3X₂-0,74X₃), где

(-41,1) - значение коэффициента регрессии свободного члена;

X₁ - наличие дискретных групп опухолевых клеток в инфильтративном компоненте (1 - нет, 2 - есть),

(2,2) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₂ - количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли (1 - один, 2 - два, 3 - три, 4 - четыре, 5 - пять),

(-1,3) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₃ - выраженность воспалительной инфильтрации в строме опухолевого узла (1 - слабо выражена, 2 - умеренно выражена, 3 - резко выраженная воспалительная инфильтрация),

(-0,74) - значение коэффициента регрессии этого признака.

Далее значение вероятности развития гематогенных метастазов P определяют по формуле:

P=e^Y/(1+e^Y), где

e - математическая константа, равная 2,72,

и при P≥50% определяется высокий риск развития гематогенных метастазов, при P<50% - низкий риск развития гематогенных метастазов.

Сущность предлагаемого способа иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больная Г., 48 лет с двухсторонней синхронной инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы. Пациентка с сохраненным менструальным циклом, размеры первичных опухолевых узлов справа - 1,5, слева - 0,8 см. Лимфогенные метастазы отсутствуют. Проведено исследование согласно предлагаемому способу. При гистологическом исследовании морфологического строения ткани опухоли обнаружены дискретные группы опухолевых клеток (2), в инфильтративном компоненте опухоли установлено наличие одного типа структур (1) и слабо выраженная воспалительная инфильтрация стромы опухоли (1).

Рассчитывали значение Y по формуле:

Y=(-41,1+2,2X₁-1,3X₂-0,74X₃)=-41,1+2,2×2-1,3×1-0,74×1=-41,1+4,4-1,3-0,74=-38,74.

Значение вероятности развития гематогенных метастазов определяли по формуле: P=e^Y/(1+e^Y)=2,72^-38,74/(1+2,72^-38,74)=0,66. Вероятность развития гематогенных метастазов составила 66%. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентки были обнаружены гематогенные метастазы.

Пример 2. Больная А., 61 год, с двухсторонней синхронной инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы. Пациентка в менопаузе, размеры первичных опухолевых узлов справа - 1, слева - 1,8 см, с наличием лимфогенных метастазов. Проведено исследование согласно предлагаемому способу. При гистологическом исследовании морфологического строения ткани опухоли обнаружены дискретные группы опухолевых клеток (2), установлено наличие в инфильтративном компоненте опухоли четырех разных типов структур (4) со слабо выраженной воспалительной инфильтрацией стромы опухоли (1).

Рассчитывали значение уравнения регрессии: Y=(-41,1+2,2X₁-1,3X₂-0,74X₃)=-41,1+2,2×2-1,3×4-0,74×1=-41,1+4,4-5,3-0,74=-42,74.

Значение вероятности развития гематогенных метастазов определяли по формуле: P=e^Y/(1+e^Y)=2,72^-42,74/(1+2,72^-42,74)=0,10. Вероятность развития гематогенных метастазов составила 10%. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентки не были обнаружены гематогенные метастазы.

Предлагаемый способ основан на анализе данных морфологического исследования операционного материала.

Изучался операционный материал от 22 пациенток с двухсторонним синхронным раком молочных желез. Средний возраст больных в данной группе составил 51,5±9,7 лет. Операция выполнялась в объеме радикальной мастэктомии, радикальной или секторальной резекции молочных желез.

Макроскопической оценке подвергалась ткань опухоли обеих молочных желез и все удаленные лимфатические узлы. Наличие гематогенных метастазов у пациенток определялось в результате анализа амбулаторных и медицинских карт стационарного больного.

Материал фиксировался в 10-12% растворе нейтрального формалина. Проводку материала и изготовление гистологических препаратов осуществляли по стандартной методике. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологический тип рака устанавливали согласно рекомендациям ВОЗ (Женева, 2012). Во всех случаях (22 пациентки) гистологический тип новообразований как в правой, так и в левой молочных железах соответствовал инвазивной карциноме неспецифического типа.

Проводили морфологическое исследование строения ткани опухоли обеих молочных желез. На светооптическом уровне в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, оценивали инфильтративный компонент, в котором определяли наличие трабекулярных, тубулярных, альвеолярных, солидных структур и дискретных групп опухолевых клеток, также оценивали стромальный компонент. В каждом случае в инфильтративном компоненте опухоли определяли наличие или отсутствие дискретных групп опухолевых клеток, а также подсчитывали количество разных типов структур. В строме опухоли оценивали выраженность воспалительной инфильтрации.

Статистическую обработку результатов выполняли с помощью пакета программ «Statistica 6.0 for Windows».

Для предсказания риска развития гематогенных метастазов использовали метод логистической регрессии. Была определена формула:

Y=(-41,1+2,2X₁-1,3X₂-0,74X₃), где

Y - значение уравнения регрессии;

(-41,1) - значение коэффициента регрессии свободного члена;

X₁ - наличие дискретных групп опухолевых клеток в инфильтративном компоненте (1 - нет, 2 - есть),

(2,2) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₂ - количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли (1 - один, 2 - два, 3 - три, 4 - четыре, 5 - пять),

(-1,3) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₃ - выраженность воспалительной инфильтрации в строме опухолевого узла (1 - слабо выражена, 2 - умеренно выражена, 3 - резко выраженная воспалительная инфильтрация),

(-0,74) - значение коэффициента регрессии этого признака.

Значение вероятности развития гематогенных метастазов определяется по формуле:

P=e^Y/(1+e^Y), где P (значение вероятности развития признака);

e - математическая константа, равная 2,72.

При P≥50% определяли высокий риск развития гематогенных метастазов, при вероятности P<50% - низкий риск развития гематогенных метастазов.

Модель имеет высокую степень достоверности: χ²=8,3; p=0,03. Чувствительность составила 100%, специфичность 75%.

При анализе частоты возникновения гематогенных метастазов от признаков, вошедших в прогностическую модель, оказалось, что гематогенные метастазы чаще возникали у больных с наличием в инфильтративном компоненте дискретных групп опухолевых клеток (табл. 1) и в случаях с менее гетерогенным (более мономорфным) по своему строению инфильтративным компонентом (табл. 2). Изолированно, вне прогностической модели, связи отсутствия либо наличия гематогенных метастазов с выраженностью воспалительной инфильтрации стромы опухоли обнаружено не было (1,5±0,7 n=19, и 1,0±0,0 n=3; F=1,3; p=0,26 соответственно).

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с большей точностью и информативностью прогнозировать риск развития гематогенного метастазирования и оптимизировать тактику ведения пациенток с двухсторонней синхронной инвазивной карциноме неспецифического типа молочных желез.

Источники информации

1. Alexander S. Cancer invasion and resistance: interconnected processes of disease progression and therapy failure / S. Alexander, P. Friedl // Trends Mol Med. - 2012. - Vol. 18. - P. 13-26.

2. Weigelt B. Breast cancer metastasis: marcers and models / B. Weigelt, J.L. Peterse, L.J. Van′t Veer // Nature reviews cancer. - Vol. 5. - 2005. - P. 591-602.

3. Гидранович А.В. Прогнозирование исхода рака молочной железы на основании биохимических показателей сыворотки крови / А.В. Гидранович // Новости хирургии. - 2012. - Том 20, №4. - С. 64-69.

4. Bloom H.J.G. Histological grading and prognosis in breast cancer. A study of 1049 cases, of which 359 have been followed 15 years / H.J.G. Bloom, W.W. Richardson // Br J Cancer. - 1957. - Vol. 11. - P. 359-377.

5. Bloom H.J.G. Prognosis in carcinoma of the breast / H.J.G. Bloom // Br J Cancer. - 1950. - Vol. 4. - P. 259-288.

6. Page D.L. Prognosis and breast cancer. Recognition of lethal and favourable prognostic types / D.L. Page // Am. J. Surg. Pathol. - 1991. - Vol. 15. - P. 334-349.

7. Mascarel I. De Obvious peritumoural emboli: an elusive prognostic factor reappraised. Multivariate analysis of 1320 node-negative breast cancers / I. de Mascarel // Eur. J. Cancer. - 1998. - Vol. 34. - P. 58-65.

8. Pinder S.E. Pathological prognostic factors in breast cancer. III. Vascular invasion: relationship with recurrence and survival in a large study with long-term follow-up / S.E. Pinder // Histopathology. - 1994. - Vol. 24. - P. 41-47.

Приложение

Таблица 1

Связь гематогенного метастазирования с количеством разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли у больных с двухсторонней синхронной инвазивной карциномой неспецифического типа молочных желез.

Таблица 2

Связь гематогенного метастазирования с наличием дискретных групп опухолевых клеток в инфильтративном компоненте опухоли у больных с двухсторонней синхронной инвазивной карциномой неспецифического типа молочных желез.