СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ ТРИПЛ НЕГАТИВНОЙ ИНВАЗИВНОЙ КАРЦИНОМЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ТИПА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов прогнозирования риска лимфогенного метастазирования при трипл негативной инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы.

Одним из факторов, ассоциированных с риском лимфогенного метастазирования при раке молочной железы, является размер опухоли. При величине новообразования до 5 мм, частота регионарного метастазирования составляет 18%, от 5 до 10 мм этот показатель увеличивается до 46%, но дальнейшее увеличение опухоли на частоте регионарного метастазирования не отражается [1].

К важнейшим факторам, определяющим регионарное метастазирование, относят гистологическую форму рака и выраженность инвазивного компонента опухоли. Наиболее частое метастазирование наблюдается при воспалительном раке - 73%, при раке Педжета с образованием узла - 64%, апокриновом - 51,6%, инвазивном протоковом раке в комбинации с инфильтрирующим дольковым - 57% и с коллоидным раком - 51%. Внутриэпителиальные раки не метастазируют. Инвазивный протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента метастазирует в регионарные лимфатические узлы редко - в 4,2% наблюдений, инвазивный протоковый рак много чаще - в 42% [1].

Степень злокачественности ассоциируется с частотой регионарного и отдаленного метастазирования. При I степени злокачественности частота поражения лимфатических узлов метастазами более чем в два раза ниже, чем при II степени: 21% и 44% соответственно [2, 3].

Имеет значение и выраженность инфильтративного компонента опухоли. Считается, что инвазивный протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента метастазирует в регионарные лимфатические узлы редко - в 4,2% наблюдений, инвазивный протоковый рак с преобладанием инфильтративного компонента - много чаще - в 42% [4].

Наиболее близким к настоящему способу является способ прогнозирования лимфогенного метастазирования при раке молочной железы, предложенный Perou С.М. и соавт. Суть этого способа основывается на определении молекулярно-генетического типа рака молочной железы в зависимости от сочетания экспрессии рецепторов к эстрогенам, прогестерону, Her2/neu и Ki67 (показателя пролиферативной активности) с последующим выявлением риска лимфогенного метастазирования при каждом молекулярно-генетическом типе рака молочной железы. Люминальным А типом называют рак молочной железы в случаях с позитивной экспрессией рецепторов к эстрогенам и/и ли к прогестерону, негативным Her2/neu статусом и Ki67 менее 20%. Люминальным В типом - случаи с позитивной экспрессией рецепторов к эстрогенам и/или к прогестерону, негативным Her2/neu статусом и Ki67 более 20% или позитивной экспрессией рецепторов к эстрогенам и/или к прогестерону, и позитивным Her2/neu статусом, независимо от уровня Ki67. Трипл негативным типом - случаи с негативной экспрессией рецепторов к эстрогенам и к прогестерону и негативным Her2/neu статусом. Типом с гиперэкспрессией Her2/neu - случаи с негативной экспрессией рецепторов к эстрогенам, прогестерону и позитивным Her2/neu статусом. Люминальный тип А и В связывают с низкой частотой возникновения лимфогенных метастазов, а трипл негативный тип и тип с гиперэкспрессией Her2/neu с высокой [5]. Недостатком этого способа является то, что не учитывается морфологическое строение первичного опухолевого узла, поскольку гистологическая гетерогенность новообразования играет немаловажную роль в прогнозе лимфогенного метастазирования, независимо от молекулярно-генетического типа рака молочной железы.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности способа.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования риска лимфогенного метастазирования при трипл негативной инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы, заключающемся в определении молекулярно-генетического типа рака молочной железы с помощью иммуногистохимического исследования препаратов ткани первичной опухоли, дополнительно определяют следующие признаки: учитывают состояние менструальной функции пациенток и при ее сохранении присваивают значение 1, а при состоянии менопаузы значение 2, проводят морфологическое исследование строения первичной опухоли, при котором определяют наличие тубулярных структур и при их отсутствии присваивают значение 1, а при наличии - значение 2, а также учитывают наличие разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли и присваивают значение от 1 до 5, выраженность воспалительной инфильтрации стромы опухоли и при слабо выраженной присваивают значение 1, умеренно выраженной - значение 2, резко выраженной значение 3, далее рассчитывают значение уравнения регрессии Y по формуле:

Y=(11+32X₁-69,2Х₂+1,04Х₃-3,5Х₄), где

Y - значение уравнения регрессии;

(11) - значение коэффициента регрессии свободного члена;

X₁ - состояние менструальной функции пациенток (1-сохранена; 2-менопауза), (32) - значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₂ - наличие тубулярных структур в инфильтративном компоненте опухоли (1 - нет; 2 - есть), (-69,2) - значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₃ - количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли (1 - один, 2 - два, 3 - три, 4 - четыре, 5 - пять),

(1,04) - значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₄ - выраженность воспалительной инфильтрации стромы опухоли (1 - слабо, 2 - умеренно, 3 - резко выражена), (-3,5) - значение коэффициента регрессии этого признака.

Значение вероятности наличия лимфогенных метастазов определяют по формуле:

Р=e^Y/(1+e^Y), где Р - значение вероятности развития признака, е - математическая константа, равная 2,72.

и при Р≥50% определяют высокий, а при Р<50% - низкий риск лимфогенного метастазирования.

Способ осуществляют следующим образом.

Макроскопической оценке подвергают ткань первичной опухоли и все удаленные лимфатические узлы. Материал фиксируют в 10-12% растворе нейтрального формалина. Проводку материала и изготовление гистологических препаратов осуществляют по стандартной методике. Препараты окрашивают гематоксилином и эозином. Гистологический тип рака устанавливают согласно рекомендациям ВОЗ, Женева, 2012. Иммуногистохимическое исследование осуществляют по стандартной методике. Применяют антитела фирмы «Dako» к рецепторам эстрогена (клон 1D5, RTU, мышиные), к рецепторам прогестерона (клон PgR636, RTU, мышиные), к онкопротеину с - erbB - 2 (рабочее разведение 1:500, кроличьи), к Ki67 (клон MIB-1, RTU, мышиные). Определяют положительную ядерную экспрессию рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, к Ki67 и положительную мембранную экспрессию HER2/neu.

Дополнительно учитывают состояние менструальной функции пациенток (1 - сохранена; 2 - менопауза), проводят морфологическое исследование первичной опухоли, при котором подсчитывают количество разных типов структур в инфильтративном компоненте и определяют наличие среди них тубулярных структур (1 - нет; 2 - есть), количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли (1 - один, 2 - два, 3 - три, 4 - четыре, 5 - пять), а также выраженность воспалительной инфильтрации стромы опухоли (1 - слабо, 2 - умеренно, 3 - резко выражена), значение уравнения регрессии Y рассчитывают по формуле:

Y=(11+32X₁-69,2Х₂+1,04Х₃-3,5Х₄), где

(11) - значение коэффициента регрессии свободного члена;

X₁ - состояние менструальной функции пациенток (1 - сохранена; 2 - менопауза), (32) - значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₂ - наличие тубулярных структур в инфильтративном компоненте опухоли (1 - нет; 2 - есть), (-69,2) - значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₃ - количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли (1 - один, 2 - два, 3 - три, 4 - четыре, 5 - пять), (1,04) - значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₄ - выраженность воспалительной инфильтрации стромы опухоли (1 - слабо, 2 - умеренно, 3 - резко выражена),

(-3,5) - значение коэффициента регрессии этого признака.

Определяют значение вероятности Р по формуле:

Р=e^Y/(1+e^Y),

где Р - значение вероятности развития признака,

е - математическая константа, равная 2,72

и Р≥50% определяют высокий, а при Р<50% - низкий риск лимфогенного метастазирования.

Сущность предлагаемого способа иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больной Б., 77 лет, РМЖ, проведено исследование согласно предлагаемому способу.

Макроскопической оценке подвергалась ткань первичной опухоли и все удаленные лимфатические узлы. Материал фиксировался в 10-12% растворе нейтрального формалина. Проводка материала и изготовление гистологических препаратов осуществлялись по стандартной методике. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Гистологический тип рака устанавливался согласно рекомендациям ВОЗ, Женева, 2012.

Получены следующие данные: в менопаузе (2), с трипл негативной инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы, с наличием в инфильтративном компоненте опухоли четырех разных типов структур (4), с отсутствием тубулярных структур (1), со слабо выраженной воспалительной инфильтрацией стромы опухоли (1). Риск развития лимфогенных метастазов оценивался по формуле: Y=(11+32X₁-69,2Х₂+1,04Х₃-3,5Х₄)=11+32x2-69,2x1+1,04x4-3,5x1=11+64-69,2+4,16-3,5=6,5. Значение вероятности развития лимфогенных метастазов определялось по формуле: Р=e^Y/(1+e^Y)=2,72^6,5/(1+2,72^6,5)=0,99. Вероятность развития лимфогенных метастазов составила 99%. В операционном материале в 10 из 10 исследованных аксиллярных лимфатических узлов были обнаружены метастазы.

Пример 2. Больная Д., 62 года, РМЖ, проведено исследование согласно предлагаемому способу. Макроскопической оценке подвергалась ткань первичной опухоли и все удаленные лимфатические узлы. Материал фиксировался в 10-12% растворе нейтрального формалина. Проводка материала и изготовление гистологических препаратов осуществлялись по стандартной методике. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Гистологический тип рака устанавливался согласно рекомендациям ВОЗ, Женева, 2012.

Получены следующие данные: в менопаузе (2), с трипл негативной инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы, с наличием в инфильтративном компоненте опухоли одного типа структур (1), с отсутствием тубулярных структур (1), с умеренно выраженной воспалительной инфильтрацией стромы опухоли (2). Риск развития лимфогенных метастазов оценивался по формуле: Y=(11+32Х₁-69,2Х₂+1,04Х₃-3,5Х₄)=11+32x2-69,2x1+1,04x1-3,5x2=11+64-69,2+1,04-7=-0,16. Значение вероятности развития лимфогенных метастазов определялось по формуле: Р=e^Y/(1+e^Y)=2,72^-0,16/(1+2,72^-1,16)=0,03. Вероятность развития лимфогенных метастазов составила 3%. В операционном материале в 16 исследованных аксиллярных лимфоузлах метастазов не было обнаружено.

Предлагаемый способ основан на анализе результатов клинических наблюдений и данных морфологического исследования операционного материала.

Изучался операционный материал от 163 больных инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы стадии T1-3N0-3M0. Средний возраст больных составил 55,9±11,1 лет. Больные не получали неоадъювантной терапии. Операция выполнялась в объеме радикальной мастэктомии, радикальной или секторальной резекции молочной железы.

Макроскопической оценке подвергалась ткань первичной опухоли и все удаленные лимфатические узлы.

Материал фиксировался в 10-12% растворе нейтрального формалина. Проводка материала и изготовление гистологических препаратов осуществлялись по стандартной методике. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Гистологический тип рака устанавливался согласно рекомендациям ВОЗ, Женева, 2012.

Иммуногистохимическое исследование осуществлялось по стандартной методике. Применялись антитела фирмы «Dako» к рецепторам эстрогена (клон 1D5, RTU, мышиные), к рецепторам прогестерона (клон PgR636, RTU, мышиные), к онкопротеину с - erbB - 2 (рабочее разведение 1:500, кроличьи), к Ki67 (клон MIB-1, RTU, мышиные).

Определяли положительную ядерную экспрессию рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, к Ki67 и положительную мембранную экспрессию HER2/neu. На основании сочетания экспрессии рецепторов к эстрогенам, прогестерону, экспрессии HER2/neu и Ki67 случаи подразделялись на 4 молекулярно-генетических типа: люминальный А (n=101) (позитивная экспрессия рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, негативная экспрессия HER2/neu, Ki67 менее 20%), люминальный В (n=23) (позитивная экспрессия рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, позитивная экспрессия HER2/neu, независимо от уровня Ki67 или позитивная экспрессия рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, негативная экспрессия HER2/neu, Ki67 более 20%), трипл негативный (n=25) (негативная экспрессия рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, негативная экспрессия HER2/neu), тип с гиперэкспрессией HER2/neu (n=14) (негативная экспрессия рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, позитивная экспрессия HER2/neu). В группе больных с трипл негативным раком в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, в инфильтративном компоненте выделяли трабекулярные, тубулярные, альвеолярные, солидные структуры и дискретные группы опухолевых клеток. Подсчитывалось общее число разных типов структур и присутствие тубулярных структур в каждом случае.

Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью пакета программ «Statistica 6.0 for Windows».

Для предсказания риска развития лимфогенных метастазов использовался метод логистической регрессии. Была определена формула: Y=(11+32X₁-69,2Х₂+1,04Х₃-3,5Х₄), где

Y - значение уравнения регрессии;

(11) - значение коэффициента регрессии свободного члена;

X₁ - состояние менструальной функции пациенток (1 - сохранена; 2 - менопауза), (32) -значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₂ - наличие тубулярных структур в инфильтративном компоненте опухоли (1 - нет; 2 - есть), (-69,2) - значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₃ - количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли (1 - один, 2 - два, 3 - три, 4 - четыре, 5 - пять), (1,04) - значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₄ - выраженность воспалительной инфильтрации стромы опухоли (1 - слабо, 2 - умеренно, 3 - резко выражена), (-3,5) - значение коэффициента регрессии этого признака. Значение вероятности развития лимфогенных метастазов определялось по формуле:

P=e^Y/(1+e^Y),

где Р - значение вероятности развития признака,

е - математическая константа, равная 2,72 и при Р≥50% определяли высокий рйск, а при Р<50% - низкий риск лимфогенного метастазирования.

Модель имеет высокую степень достоверности (х²=26,2; р=0,00003). Чувствительность 96%, специфичность 94%.

При анализе частоты возникновения лимфогенных метастазов от признаков, вошедших в прогностическую модель, оказалось, что лимфогенные метастазы чаще возникали у больных в менопаузе (табл.1), в случаях с отсутствием в инфильтративном компоненте тубулярных структур (табл.2) и при менее выраженной воспалительной инфильтрацией стромы опухоли (табл.3). Изолированно, вне прогностической модели, связи лимфогенного метастазирования с количеством разных типов структур обнаружено не было (χ²=1,7; р=0,78).

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с большей точностью и информативностью прогнозировать развитие лимфогенных метастазов при трипл негативной инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы и оптимизировать тактику ведения таких больных.

Источники информации

1. Волченко Н.Н. Морфологические факторы прогноза при раке молочной железы: автореф. дис. … д-ра мед. наук [Текст] / Н.Н. Волченко. - М., 1998. - 23 с.

2. Basal-like Grade III Invasive Ductal Carcinoma of the Breast: Patterns of Metastasis and Long-Term Survival [Text] / L.G. Fulford, J.S. Reis-Filho, K. Ryder et al. // Breast Cancer Res. - 2007. - Vol.9. - Suppl. 1. - P.1-5.

3. Чиссов В.И. Избранные лекции по клинической онкологии [Текст] / В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова. - М., 2000. - 736 с.

4. Perou С.М. Molecular portraits of human breast tumours [Text] / C.M. Perou // Nature. - 2000. - Vol.406. - P.747-752

Приложение

Таблица 1. Частота лимфогенного метастазирования при трипл негативной инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы в зависимости от состояния менструальной функции пациенток.

Таблица 2. Частота лимфогенного метастазирования при трипл негативной инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы в зависимости от наличия в инфильтративном компоненте первичной опухоли тубулярных структур.

Таблица 3. Частота лимфогенного метастазирования при трипл негативной инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы в зависимости от выраженности воспалительной инфильтрации в строме первичной опухоли.