СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ГЕМАТОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ ТРИПЛ НЕГАТИВНОЙ ИНВАЗИВНОЙ КАРЦИНОМЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ТИПА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов прогнозирования гематогенного метастазирования при трипл негативной инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы.

Независимым прогностическим маркером гематогенного метастазирования рака молочной железы (РМЖ) является размер первичного опухолевого узла. Считается, что в случаях с наличием опухолей размером менее 2 см имеется низкий риск развития отдаленных метастазов, в то время как при наличии опухолей размером 2-5 см - высокий, а размером более 5 см - очень высокий риск гематогенного метастазирования [1].

В настоящее время к прогностическим критериям гематогенного метастазирования при инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы относят степень злокачественности опухоли, которую определяют по модифицированной схеме P. Scarff, Н. Bloom и W. Richardson. При этом учитывается количество тубулярных и протоковых структур, число митозов и клеточный полиморфизм [2, 3, 4].

Низкая (первая) степень злокачественности ассоциируется с низким риском отдаленного метастазирования, умеренная (вторая) степень злокачественности имеет промежуточный риск метастазирования, опухоли с высокой степенью злокачественности (третьей) обладают высоким риском отдаленного метастазирования [5].

Инвазия в сосуды является прогностическим критерием отдаленного метастазирования только у больных без метастатического поражения аксиллярных лимфоузлов. При этом присутствие опухолевых эмболов более чем в трех кровеносных сосудах связывается с высоким риском отдаленного метастазирования [6, 7].

Наиболее близким к настоящему является способ прогнозирования метастазирования при раке молочной железы, предложенный Perou С.М. и соавт. Суть этого способа основывается на определении молекулярно-генетического типа рака молочной железы в зависимости от сочетания экспрессии рецепторов к эстрогенам, прогестерону, Her2/neu и Ki67 (показателя пролиферативной активности) с последующим выявлением риска гематогенного метастазирования при каждом молекулярно-генетическом типе рака молочной железы. Люминальным A типом называют рак молочной железы в случаях с позитивной экспрессией рецепторов к эстрогенам и/или к прогестерону, негативным Her2/neu статусом и Ki67 менее 20%. Люминальным B типом - случаи с позитивной экспрессией рецепторов к эстрогенам и/или к прогестерону, негативным Her2/neu статусом и экспрессией Ki67 более 20% или позитивной экспрессией рецепторов к эстрогенам и/или к прогестерону, и позитивным Her2/neu статусом, независимо от уровня экспрессии Ki67. Трипл негативным типом - случаи с негативной экспрессией рецепторов к эстрогенам и прогестерону и негативным Her2/neu статусом. К типу с гиперэкспрессией Her2/neu относят случаи с негативной экспрессией рецепторов к эстрогенам, прогестерону и позитивным Her2/neu статусом. Люминальный тип A и B связывают с низкой частотой возникновения гематогенных метастазов, а трипл негативный тип и тип с гиперэкспрессией Her2/neu с высокой [8]. Недостатком этого способа является то, что не учитывается морфологическое строение первичного опухолевого узла, поскольку гистологическая гетерогенность новообразования играет немаловажную роль в прогнозе гематогенного метастазирования, независимо от молекулярно-генетического типа рака молочной железы.

Техническая задача - повышение точности и информативности способа.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования гематогенного метастазирования при трипл негативной инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы, включающем определение молекулярно-генетического типа рака молочной железы с помощью иммуногистохимического исследования препаратов ткани первичной опухоли, дополнительно определяют следующие признаки: учитывают размер первичной опухоли и при размерах 2 см, от 2-5 см и от 5 см и более, присваивают значения 1, 2, 3 соответственно, определяют наличие лимфогенных метастазов, и при их отсутствии присваивают значение 1, а при наличии - значение 2, проводят морфологическое исследование строения первичной опухоли, где подсчитывают количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли, причем присутствие в инфильтративной компоненте одного типа структур оценивают как 1, присутствие в инфильтративном компоненте двух разных типов структур оценивают как 2, присутствие в инфильтративном компоненте трех разных типов структур оценивают как 3 и т.д. до 5 в инфильтративном компоненте, а также оценивают выраженность гиалиноза стромы опухоли: слабо равным 1, умеренном равном 2, резко выраженным равным 3,

Рассчитывают значение уравнения регрессии Y по формуле

Y=(-8-22X₁+20X₂+2,08X₃+6,8X₄),

где (-8) - значение коэффициента регрессии свободного члена;

X₁ - размер первичной опухоли (1 - до 2 см; 2 - 2-5 см; 3 - более 5 см),

(-22) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₂ - наличие лимфогенных метастазов (1 - нет; 2 - есть),

(20) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₃ - количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли (присутствие в инфильтративной компоненте одного типа структур оценивают как 1, присутствие в инфильтративном компоненте двух разных типов структур оценивают как 2, присутствие в инфильтративном компоненте трех разных типов структур оценивают как 3 и т.д. до 5), (2,08) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₄ - выраженность гиалиноза в строме опухолевого узла (1 - слабо, 2 - умеренно, 3 - резко выражен),

(6,8) - значение коэффициента регрессии этого признака.

Значение вероятности развития гематогенных метастазов определяют по формуле

P=e^Y/(1+e^Y),

где e - математическая константа, равная 2,72, и при P≥50% определяют высокий риск, а при P<50% - низкий риск развития гематогенных метастазов.

Способ осуществляют следующим образом.

Макроскопической оценке подвергают ткань первичной опухоли и все удаленные лимфатические узлы.

Материал фиксируют в 10-12% растворе нейтрального формалина. Проводку материала и изготовление гистологических препаратов осуществляют по стандартной методике. Препараты окрашивают гематоксилином и эозином. Гистологический тип рака устанавливают согласно рекомендациям ВОЗ, Женева, 2012.

Иммуногистохимическое исследование осуществляют по стандартной методике. Применяют антитела фирмы «Dako» к рецепторам эстрогена (клон 1D5, RTU, мышиные), к рецепторам прогестерона (клон PgR636, RTU, мышиные), к онкопротеину с - erbB - 2 (рабочее разведение 1:500, кроличьи), к Ki67 (клон MIB-1, RTU, мышиные).

Определяют положительную ядерную экспрессию рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, к Ki67 и положительную мембранную экспрессию HER2/neu.

Дополнительно проводят морфологическое исследование определяют следующие признаки: учитывают размер первичной опухоли и при размерах 2 см, от 2-5 см и от 5 см и более, присваивают значения 1, 2, 3 соответственно, определяют наличие лимфогенных метастазов, и при их отсутствии присваивают значение 1, а при наличии - значение 2, проводят морфологическое исследование строения первичной опухоли, где подсчитывают количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли, причем присутствие в инфильтративной компоненте одного типа структур оценивают как 1, присутствие в инфильтративном компоненте двух разных типов структур оценивают как 2, присутствие в инфильтративном компоненте трех разных типов структур оценивают как 3 и т.д. до 5 в инфильтративном компоненте, а также оценивают выраженность гиалиноза стромы опухоли: слабо равным 1, умеренно равном 2, резко выраженным равным 3.

Рассчитывают значение уравнения регрессии Y по формуле

Y=(-8-22X₁+20X₂+2,08X₃+6,8X₄),

где (-8) - значение коэффициента регрессии свободного члена;

X₁ - размер первичной опухоли (1 - до 2 см; 2 - 2-5 см; 3 - более 5 см), (-22) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₂ - наличие лимфогенных метастазов (1 - нет; 2 - есть), (20) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₃ - количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли (присутствие в инфильтративной компоненте одного типа структур оценивают как 1, присутствие в инфильтративном компоненте двух разных типов структур оценивают как 2, присутствие в инфильтративном компоненте трех разных типов структур оценивают как 3 и т.д. до 5),

(2,08) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₄ - выраженность гиалиноза в строме опухолевого узла (1 - слабо, 2 - умеренно, 3 - резко выражен),

(6,8) - значение коэффициента регрессии этого признака.

Значение вероятности развития гематогенных метастазов P определяют по формуле

P=e^Y/(1+e^Y),

где e - математическая константа, равная 2,72,

и при P≥50% определяют высокий, а при P<50% - низкий риск развития гематогенных метастазов.

Сущность предлагаемого способа иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больная К., 60 лет, с трипл негативной инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы, с размером опухоли 2,9 см (2), с наличием лимфогенных метастазов (2), с наличием в инфильтративном компоненте опухоли трех разных типов структур (3), со слабо выраженным гиалинозом стромы опухоли (1).

Рассчитывали значение уравнения регрессии Y:

Y=-8-22X₁+20X₂+2,08X₃+6,8X₄=-8-22x2+20x2+2,08x3+6,8x1=-8-44+40+6,24+6,8=-5,7

Значение вероятности развития гематогенных метастазов определяли по формуле

P=e^Y/(1+e^Y)=2,72^-5,7/(1+2,72^-5,7)=0,99.

Вероятность развития гематогенных метастазов составила 99%. При динамическом наблюдении через 27 месяцев после операции у пациентки были диагностированы гематогенные метастазы в печени.

Пример 2. Больная А., 55 лет, с трипл негативной инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы, с размером опухоли 2,7 см (2), с наличием лимфогенных метастазов (2), с наличием в инфильтративном компоненте опухоли двух разных типов структур (2), со слабо выраженным гиалинозом стромы опухоли (1).

Риск развития гематогенных метастазов оценивался по формуле

Y=-8-22X₁+20X₂+2,08X₃+6,8X₄=-8-22x2+20x2+2,08x2+6,8x1=-8-44+40+4,16+6,8=-1,04

Значение вероятности развития гематогенных метастазов определялось по формуле

P=e^Y/(1+e^Y)=2,72^-1,04/(1+2,72^-1,04)=0,33.

Вероятность развития гематогенных метастазов составила 33%. При динамическом наблюдении через 60 месяцев после операции у пациентки не были обнаружены гематогенные метастазы.

Предлагаемый способ основан на анализе результатов клинических наблюдений и данных морфологического исследования операционного материала.

Изучался операционный материал от 163 больных инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы стадии T1-3N0-3M0. Средний возраст больных составил 55,9±11,1 лет. Больные не получали неоадъювантной терапии. Операция выполнялась в объеме радикальной мастэктомии, радикальной или секторальной резекции молочной железы.

Макроскопической оценке подвергалась ткань первичной опухоли и все удаленные лимфатические узлы.

Материал фиксировался в 10-12% растворе нейтрального формалина. Проводка материала и изготовление гистологических препаратов осуществлялись по стандартной методике. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Гистологический тип рака устанавливался согласно рекомендациям ВОЗ (Женева, 2012).

Иммуногистохимическое исследование осуществлялось по стандартной методике. Применялись антитела фирмы «Dako» к рецепторам эстрогена (клон 1D5, RTU, мышиные), к рецепторам прогестерона (клон PgR636, RTU, мышиные), к онкопротеину с - erbB - 2 (рабочее разведение 1:500, кроличьи), к Ki67 (клон MIB-1, RTU, мышиные).

Определяли положительную ядерную экспрессию рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, к Ki67 и положительную мембранную экспрессию HER2/neu. На основании сочетания экспрессии рецепторов к эстрогенам, прогестерону, экспрессии HER2/neu и Ki67 случаи подразделялись на 4 молекулярно-генетических типа: люминальный A (n=101) (позитивная экспрессия рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, негативная экспрессия HER2/neu, Ki67 менее 20%), люминальный B (n=23) (позитивная экспрессия рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, позитивная экспрессия HER2/neu, независимо от уровня экспрессии Ki67 или позитивная экспрессия рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, негативная экспрессия HER2/neu, Ki67 более 20%), трипл негативный (n=25) (негативная экспрессия рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, негативная экспрессия HER2/neu), тип с гиперэкспрессией HER2/neu (n=14) (негативная экспрессия рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, позитивная экспрессия HER2/neu). В группе больных с трипл негативным раком в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, в инфильтративном компоненте выделяли трабекулярные, тубулярные, альвеолярные, солидные структуры и дискретные группы опухолевых клеток. Подсчитывалось количество разных типов структур в каждом случае, а также оценивалась выраженность гиалиноза в строме опухолевого узла.

Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью пакета программ «Statistica 6.0 for Windows».

Для предсказания риска развития гематогенных метастазов использовался метод логистической регрессии. Была определена формула Y=(-8-22X₁+20X₂+2,08X₃+6,8X₄),

где Y - значение уравнения регрессии;

(-8) - значение коэффициента регрессии свободного члена;

X₁ - размер первичной опухоли (1 - до 2 см; 2 - 2-5 см; 3 - более 5 см), (-22) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₂ - наличие лимфогенных метастазов (1 - нет; 2 - есть), (20) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₃ - количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли (присутствие в инфильтративной компоненте одного типа структур оценивают как 1, присутствие в инфильтративном компоненте двух разных типов структур оценивают как 2, присутствие в инфильтративном компоненте трех разных типов структур оценивают как 3 и т.д. до 5), (2,08) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₄ - выраженность гиалиноза в строме опухолевого узла (1 - слабо, 2 - умеренно, 3 - резко выражен), (6,8) - значение коэффициента регрессии этого признака.

Значение вероятности развития гематогенных метастазов определяется по формуле P=e^Y/(1+e^Y),

где P - значение вероятности развития признака, e - математическая константа, равная 2,72. При P≥50% определяется высокий, а при вероятности P<50% - низкий риск развития гематогенных метастазов.

Модель имеет высокую степень достоверности (x²=30,6; p=0,00000). Чувствительность составила 90%, специфичность 97%.

При анализе частоты возникновения гематогенных метастазов от признаков, вошедших в прогностическую модель, оказалось, что гематогенные метастазы чаще возникали у больных с наличием лимфогенных метастазов (табл. 1) и в случаях с резко выраженным гиалинозом стромы опухоли (табл. 2). Изолированно, вне прогностической модели, связи гематогенного метастазирования с размером опухоли и количеством разных типов структур обнаружено не было (χ²=4,7; p=0,10 и χ²=2,1; p=0,72 соответственно).

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с большей точностью и информативностью прогнозировать вероятность развития гематогенных метастазов при трипл негативной инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы и оптимизировать тактику ведения таких больных.

Источники информации, принятые во внимание

1. Weigelt B. Breast cancer metastasis: marcers and models [Text] / B. Weigelt, J.L. Peterse, L.J. Van′t Veer // Nature reviews cancer. - Vol. 5. - 2005. - P. 591-602.

2. Bloom H.J.G. Histological grading and prognosis in breast cancer. A study of 1049 cases, of which 359 have been followed 15 years [Text] / H.J.G. Bloom, W.W. Richardson // Br J Cancer. - 1957. - Vol. 11. - P. 359-377.

3. Bloom H.J.G. Prognosis in carcinoma of the breast [Text] / H.J.G. Bloom // Br J Cancer. - 1950. - Vol. 4. - P. 259-288.

4. Pinder S.E. The importance of the histologic grade of invasive breast carcinoma and response to chemotherapy [Text] / S.E. Pinder, S. Murray, I.O. Ellis // Cancer. - 1998. - Vol. 83. - P. 1529-1539.

5. Page D.L. Prognosis and breast cancer. Recognition of lethal and favourable prognostic types [Text] / D.L. Page // Am. J. Surg. Pathol. - 1991. - Vol. 15. - P. 334-349.

6. Mascarel I. De Obvious peritumoural emboli: an elusive prognostic factor reappraised. Multivariate analysis of 1320 node-negative breast cancers [Text] / I. de Mascarel // Eur. J. Cancer. - 1998. - Vol. 34. - P. 58-65.

7. Pinder S.E. Pathological prognostic factors in breast cancer. III. Vascular invasion: relationship with recurrence and survival in a large study with long-term follow-up [Text] / S.E. Pinder // Histopathology. - 1994. - Vol. 24. - P. 41-47.

8. Perou C.M. Molecular portraits of human breast tumours [Text] / C.M. Perou // Nature. - 2000. - Vol. 406. - P. 747-752.

Таблица 1

Частота развития гематогенных метастазов при трипл негативной инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы в зависимости от наличия лимфогенных метастазов

Таблица 2

Частота гематогенного метастазирования при трипл негативной инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы в зависимости от выраженности гиалиноза в строме первичной опухоли