СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ ШЕЙНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ

Изобретение относится к медицине, преимущественно к ЛОР, онкологии, хирургии головы и шеи.

В литературе описан хирургический доступ для выполнения футлярно-фасциального иссечения лимфатических узлов шеи (Опухоли головы и шеи, А.И. Пачес, Москва: «Медицина», 2000 г., стр. 113-120), который осуществляется следующим образом. Поперечный разрез на 2-3 см ниже нижнего края нижней челюсти, от наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы по подбородочной области. Вертикальный разрез от угла нижней челюсти к медиальной ножке грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После мобилизации кожных лоскутов образуется операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в границах: задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица, нижний край нижней челюсти. Удаление клетчатки и лимфатических узлов осуществляют в пределах указанной области, в препарат включают подкожную мышцу шеи.

Недостатками способа являются:

1. Горизонтальный и вертикальный разрезы на боковой поверхности шеи, не соответствующие силовым линиям, в последующем приводящие к рубцеванию и нарушению произвольных движений.

2. Включение подкожной мышцы в блок удаляемых тканей вызывает деформацию боковой поверхности шеи, увеличивает рубцевание мягких тканей, тем самым вызывая ограничение свободных движений головы.

3. Данный доступ затрудняет обзор лицевого нерва при мобилизации нижнего полюса околоушной слюной железы.

Наиболее близким по технической сущности (прототипом) является доступ для шейной лимфодиссекции по Брауну (Опухоли головы и шеи, А.И. Пачес, Москва: «Медицина», 2000 г., стр. 109). При осуществлении данного способа разрез начинают от места крепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к сосцевидному отростку вниз по переднему краю мышцы до угла нижней челюсти и далее параллельно краю нижней челюсти с отступом на 1 см в подбородочную и субментальную области. Второй разрез начинают у угла нижней челюсти от первого вниз до места крепления медиальной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице. После мобилизации кожных лоскутов приступают к удалению клетчатки и лимфатических узлов шеи, в препарат включают подкожную мышцу шеи.

Недостатками указанного способа являются следующие: несоответствие линий кожного разреза силовым линиям и включение в препарат подкожной мышцы приводит к рубцовой деформации шеи; недостаточный обзор заакцессорной области во время операции и повышенный риск травматизации трапециевидной ветки добавочного нерва; отсутствие возможности осуществления визуального мониторинга лицевого нерва; повышенный риск возникновения краевых некрозов в месте стыка вершин кожных треугольных лоскутов.

Целью изобретения является улучшение функциональных и эстетических результатов при удалении лимфатических узлов шеи; обеспечение доступа для визуального нейромониторинга лицевого нерва.

Поставленная цель достигается тем, что перенос линий разреза в зоны естественных кожных складок в соответствии с силовыми линиями шеи и сохранение подкожной мышцы позволяет получить удовлетворительные функциональный, косметический результат. При этом появляется возможность иссекать нижний полюс околоушной слюнной железы, включаемой в объем шейной лимфодиссекции, единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами шеи, а так же одномоментно выполнять операции на гортани и глотке. Обеспечение доступа для области шеи за углом нижней челюсти позволяет мониторировать лицевой нерв, от места выхода из черепа.

Новизна предлагаемого способа заключается в том, что разрез выполняют в предушной области в основании козелка до мочки уха с переходом на угол нижней челюсти и продолжают в подбородочную и субментальную область. Второй разрез начинается в заушной области, на сосцевидном отростке, в месте крепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идет вниз по заднему контуру указанной мышцы с переходом на ее переднюю поверхность в области средней трети и продолжается к месту крепления мышцы к грудине. Последовательно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и сформированный таким образом треугольный лоскут отводят к средней линии, открывая обзор для удаления клетчатки и лимфатических узлов переднего треугольника шеи и гортани. Латеральный лоскут отводят назад, осуществляя доступ для удаления клетчатки и лимфатических узлов заднего треугольника шеи.

Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».

Изобретение поясняется следующими фигурами:

фиг. 1. Вид боковой поверхности шеи с линией разреза;

фиг. 2. Внешний вид раны после отсепаровки лоскутов.

Предлагаемый способ хирургического доступа при шейной лимфодиссекции осуществляется следующим образом.

Сначала выполняют разрез 1 (фиг. 1) в предушной области в основании козелка до мочки уха с переходом на угол нижней челюсти и продолжают в подбородочную и субментальную область. Второй разрез 2 (фиг. 1) начинается в заушной области, на сосцевидном отростке, в месте крепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идет вниз по заднему контуру указанной мышцы с переходом на ее переднюю поверхность в области средней трети и продолжается к месту крепления мышцы к грудине. Последовательно рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка, подкожная мышца, и сформированный таким образом треугольный лоскут 1 (фиг. 2) отводится к средней линии, открывая обзор для удаления клетчатки и лимфатических узлов 2 (фиг. 2) переднего треугольника шеи и гортани. Латеральный лоскут 3 (фиг. 2) отводят назад, осуществляя доступ для удаления клетчатки и лимфатических узлов заднего треугольника шеи.

Пример 1

Пациентка Б., 66 лет, поступила в стационар 26.01.12, диагноз: Рак гортаноглотки III ст.T2N1M0, II кл. гр. Жалобы на першение в глотке, затруднение глотания твердой пищи, боль в горле иррадиирущая в правое ухо беспокоят более 6 месяцев, за медицинской помощью не обращалась. При эндоскопии гортани опухоль смешанной формы роста, занимает правый грушевидный синус, распространяется на черпалонадгортанную складку. Голосовая щель около 8 мм. По данным УЗИ лимфатических узлов шеи определяются видоизмененные, увеличенные до 2 см лимфатические узлы во IIb и III уровнях шеи. По данным гистологического и цитологического исследования высокодифференцированный плоскоклеточный рак. Первичный очаг в гортаноглотке пролечен химиолучевым способом: дистанционная гамма терапия в суммарной очаговой дозе 72 Гр с радиомодификацией кселодой. При осмотре после завершения химиолучевого лечения сохраняются увеличенные лимфатические узлы на шее справа, рекомендовано проведение шейной лимфодиссекции.

Протокол операции: Под эндотрахеальным наркозом произведен кожный разрез в предушной области от основания козелка до мочки уха, далее с переходом на угол нижней челюсти и в подбородочную и субментальную область. Второй разрез в заушной области от места крепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к сосцевидному отростку, вниз по заднему краю кивательной мышцы с переходом на ее переднюю поверхность в области средней трети и к месту крепления к грудине. Последовательно рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка, подкожная мышца, сформирован треугольный лоскут, отведен к средней линии, кивательная мышца отведена назад. Мобилизован основной сосудисто-нервный пучок, выявлены видоизмененные лимфатические узлы III, IIb уровней. Снизу вверх единым блоком мобилизована и иссечена клетчатка, лимфатические узлы переднего треугольника шеи и нижний полюс околоушной слюнной железы. Кивательная мышца отведена кпереди, латеральный лоскут отведен назад, мобилизована и иссечена клетчатка и лимфатические узлы заднего треугольника шеи с сохранением добавочного нерва. Аспирационный дренаж, послойное ушивание раны, асептическая повязка.

Послеоперационное гистологическое исследование № 1342 - 67 от 06.02.12: в лимфатических узлах IIb уровня шеи - метастазы плоскоклеточного рака. Рана зажила первичным натяжением, швы удалены на 10 сутки, выписана 21.02.2012.

Пример 2

Больной В., 59 лет, поступил в отделение 15.02.13 с диагнозом: Рак гортани IVb ст. T4N2M0. Жалобы на охриплость, затруднение дыхания при нагрузке, наличие опухоли шеи справа, беспокоят около 8 месяцев. При эндоскопии гортани - опухоль смешанной формы роста занимает правую половину гортани справа, переходит на левую. При фонации справа гортань неподвижна, слева ограничение подвижности, голосовая щель до 6 мм. На шее справа во IIb уровне определяется увеличенный до 3 см в диаметре метастатический узел, плотно спаянный с кивательной мышцей и околоушной слюнной железой. Гистология № 1942-45/13: низкодифференцированный плоскоклеточный рак.

На дооперационном этапе больному выполнена превентивная трахеостомия, 21.02.13 под эндотрахеальным наркозом расширенная радикальная, шейная лимфодиссекция и расширенная ларингэктомия. Протокол операции: указанный в методике разрез кожи шеи справа. Сформирован кожно-подкожно-платизмальный треугольный лоскут, отведен кпереди. Мобилизован основной сосудисто-нервный пучок шеи. При ревизии: в околоушной области метастатические лимфатические узлы до 3 см подпаянны к нижнему полюсу околоушной слюнной железы, кивательной мышце. Выполнено удаление лимфатических узлов, клетчатки переднего треугольника шеи и конгломерата лимфатических узлов во IIb уровне с включением латеральной доли околоушной слюнной железы и части кивательной мышцы. Применение описанного способа доступа обеспечило возможность мониторинга лицевого нерва. Мобилизована и удалена клетчатка и лимфатические узлы заднего треугольника шеи, сохранен добавочный нерв. Ларингэктомия с включением в препарат перешейка щитовидной железы, 4 полуколец трахеи и передних мышц гортани. Гемостаз, дренирование, ушивание раны, асептическая повязка.

Послеоперационное гистологическое исследование № 2245 - 79 от 27.02.13: гортань с разрастанием низкодифференцированного плоскоклеточного рака, прорастанием щитовидного хряща, в краях резекции опухолевых клеток не обнаружено. В клетчатке переднего треугольника шеи справа - метастазы плоскоклеточного рака. Заживление первичным натяжением, швы удалены на 9 сутки, назогастральный зонд на 14 сутки, выписан 15.03.2013. При осмотре пациента лицо симметрично, признаков пареза лицевого нерва нет. На момент осмотра 21.11.13 отмечается безрецидивное течение заболевания.

Предлагаемый способ хирургического доступа при шейной лимфодиссекции применяется в онкологических, хирургических и лорстационарах, где производят операции по поводу удаления метастатически пораженных лимфатических узлов шеи.