Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПОСТНАТАЛЬНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЕРСИСТЕНЦИИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОГО ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии.

Важнейшей проблемой современной перинатологии является выхаживание недоношенных детей. Морфофункциональная незрелость этой группы новорожденных способствует сохранению функционирующего артериального протока, гемодинамическая значимость которого отрицательным образом влияет на состояние дыхательной системы и периферического кровообращения. Примерно у трети пациентов в период со вторых по шестые сутки жизни наблюдается спонтанное закрытие артериального протока. Вместе с тем его длительная персистенция сопряжена с развитием ряда тяжелых патологических состояний, таких как внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит, ретинопатия новорожденных, нередко заканчивающихся летальным исходом или приводящих к инвалидизации. С внедрением протокола ведения недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим появилась возможность закрытия протока внутривенным введением препарата ибупрофен, эффективность которого варьирует от 70 до 85%. Однако имеются противопоказания и побочные эффекты к назначению данного препарата, в связи с этим большой практический интерес заслуживает вопрос выделения прогностических критериев персистенции протока в динамике неонатального периода, для определения тактики дифференцированного лечения этой патологии.

Известен способ прогнозирования состояния сердечно-сосудистой системы новорожденных (аналог), основанный на определении у беременных общего периферического сопротивления сосудов, ударного и минутного индексов и при значениях общего периферического сопротивления 1376-1430 дин. см^-5 с, при ударном индексе 41-48 мл/м², минутном индексе 3,35-4,0 л/мин/м² прогнозируют лабильный тип гемодинамики новорожденного с закрытием фетальных коммуникаций через 12-34 часа, лабильностью артериального давления и брадикардией; при значении общего периферического сопротивления 1431-1695 дин. см^-5 с, при ударном индексе 31-40 мл/м², минутном индексе 2,4-3,34 л/мин/м² прогнозируют стойкий гиперкинетический тип с закрытием фетальных коммуникаций на 4-5 сутки жизни, артериальной гипертензией и склонностью к брадикардии; а при значении общего периферического сопротивления 1696-2770 дин. см^-5 с, при ударном индексе 24-30 мл/м², минутном индексе 2,04-2,39 л/мин/м² прогнозируют стойкий гипокинетический тип гемодинамики с закрытием фетальных коммуникаций на 5-6 сутки жизни, артериальной гипотонией и склонностью к тахикардии (Способ прогнозирования состояния сердечно-сосудистой системы новорожденного, авторское свидетельство СССР №1699425).

Однако данная методика имеет ряд ограничений, так как позволяет лишь косвенно, на основе пренатальной эхокардиографической диагностики беременных, прогнозировать грубые отклонения гемодинамики у новорожденных и не может быть применена к недоношенным детям.

Наиболее близким аналогом (прототипом) предлагаемого решения является способ постнатального прогнозирования персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока у недоношенных детей (Спивак Е.М. и др. Клиническая и гемодинамическая характеристика открытого артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных детей, Вопросы практической педиатрии, 2013, т.8, №6, с. 16-19), заключающийся в проведении клинического, рентгенологического и эхокардиографического исследования, с исследованием на третьи сутки жизни таких факторов риска, как гестационный возраст (ГВ) на момент рождения от 27 недель и менее, оценку по шкале Апгар (АП) в конце первой минуты от 4 баллов и менее, резкое ослабление или отсутствие рефлексов новорожденного (Рф), выраженную мышечную гипотонию (Мш), мраморность кожи (Мр), пастозность или отечность мягких тканей (От), влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитацию в легких (Хр), усиление легочного рисунка на рентгенограмме за счет интерстициального (Ринт) и/или сосудистого компонента (Рсос), увеличение показателя конечного диастолического размера левого желудочка (КДР), увеличение показателя левого предсердия (ЛП), увеличение показателя правого желудочка (ПЖ).

Недостатком метода является отсутствие учета веса новорожденного к моменту измерения таких показателей как КДР, ЛП и ПЖ. Кроме того, в предложенном способе прогнозирования отсутствуют критерии низкого и высокого риска прогноза сохранения гемодинамически значимого открытого артериального протока (ГЗОАП), что снижает точность прогноза.

Цель предлагаемого способа - повышение точности прогнозирования риска длительной персистенции ГЗОАП у недоношенных детей.

Поставленная цель достигается путем построения математической модели оценки риска с использованием последовательного статистического анализа по методике А. Вальда. На третьи сутки жизни у новорожденного исследуют такие факторы риска, как ГВ на момент рождения от 27 недель и менее, оценка по шкале Апгар в конце первой минуты от 4 баллов и менее, резкое ослабление или отсутствие рефлексов новорожденного, выраженная мышечная гипотония, мраморность кожи, пастозность или отечность мягких тканей, влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация в легких, усиление легочного рисунка на рентгенограмме за счет интерстициального и/или сосудистого компонента, увеличение показателя КДР от 13,2 мм и более на килограмм массы, увеличение показателя ЛП от 8,7 мм и более на килограмм массы, увеличение показателя ПЖ от 6,0 мм и более на килограмм массы, при этом наличие каждого из признаков оценивается в 1 балл, а отсутствие - 0 баллов, затем рассчитывают прогностический коэффициент (ПК) по формуле: ПК=6,8×ГВ+1,8×АП+4,0×Рф+8,8×Мш+4,0×Мр+2,0×От+5,0×Хр+4,8×Ринт+3,0×Рсос+4,7×КДР+11,8×ЛП+6,8×ПЖ, и если значение ПК от 0 до 9 баллов, то прогнозируют низкий риск, а при ПК от 10 баллов и более - высокий риск длительной персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока.

Новизна предлагаемого способа заключается в том, что при расчете риска длительной персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока расчет показателей КДР, ЛП, ПЖ выполняют с учетом веса тела новорожденного и учитывают как наличие признака, если КДР от 13,2 и более на килограмм массы; ЛП - от 8,7 и более на килограмм массы; ПЖ - от 6,0 и более на килограмм массы. Расчет прогностический коэффициента (ПК) осуществляют по формуле: ПК=6,8×ГВ+1,8×АП+4,0×Рф+8,8×Мш+4,0×Мр+2,0×От+5,0×Хр+4,8×Ринт+3,0×Рсос+4,7×КДР+11,8×ЛП+6,8×ПЖ.

Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».

В процессе разработки способа было проведено обследование 69 глубоконедоношенных новорожденных. Обследование включало клинико-лабораторное и инструментальное обследование с первых по третьи сутки, и эхокардиографию в динамике на первые, третьи, пятые и тридцатые сутки постнатальной жизни.

В ходе статистического анализа были отобраны независимые признаки, имеющие значимую корреляционную связь с сохранением ГЗОАП. Статистическая значимость указанных признаков с динамикой ОАП представлена в таблицах 1 и 2.

Наличие каждого из признаков оценивается как 1 балл, а отсутствие - 0 баллов. На основании математической обработки результатов исследования по методике А. Вальда получены информативные признаки и сформирован способ прогноза длительной персистенции ГЗОАП, который заключается в определении ПК по формуле

ПК=6,8×ГВ+1,8×АП+4,0×Рф+8,8×Мш+4,0×Мр+2,0×От+5,0×Хр+4,8×Ринт+3,0×Рсос+4,7×КДР+11,8×ЛП+6,8×ПЖ, и, если значение ПК от 0 до 9 баллов, прогнозируют низкий риск, а при ПК от 10 баллов и более - высокий риск длительной персистенции ГЗОАП.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: сначала оценивают ГВ к моменту рождения и число набранных баллов по шкале Апгар в конце первой минуты от рождения, по достижении новорожденным 72 часов жизни проводят оценку рефлексов новорожденного, состояние мышечной системы, кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки, выполняют аускультацию легких, а также проводят рентгенографию органов грудной клетки и эхокардиографию. Затем оценивают полученные данные, при наличии ГВ на момент рождения от 27 недель и менее, оценке по шкале Апгар в конце первой минуты от 4 баллов и менее, резком ослаблении или отсутствии рефлексов новорожденного, выраженной мышечной гипотонии, мраморности кожи, пастозности или отечности мягких тканей, влажных мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации в легких, усилении легочного рисунка на рентгенограмме за счет интерстициального и/или сосудистого компонента, увеличении показателя КДР левого желудочка от 13,2 мм и более на килограмм массы, увеличении показателя ЛП от 8,7 мм и более на килограмм массы, увеличении показателя ПЖ от 6,0 мм и более на килограмм массы в каждом из перечисленных случаев добавляют 1 балл, а при их отсутствии - 0 баллов. Затем рассчитывают ПК по формуле ПК=6,8×ГВ+1,8×АП+4,0×Рф+8,8×Мш+4,0×Мр+2,0×От+5,0×Хр+4,8×Ринт+3,0×Рсос+4,7×КДР+11,8×ЛП+6,8×ПЖ. Анализируя полученный коэффициент, оценивают прогностический риск длительной персистенции ГЗОАП следующим образом: если значение ПК от 0 до 9 баллов, то прогнозируют низкий риск, а при ПК от 10 баллов и более - высокий риск.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами клинического использования.

Пример 1. Пациент Я., возраст к моменту обследования 72 часа, родился от второй беременности, вторых родов. Беременность протекала с гестозом. Родоразрешение произошло при сроке гестации 30 недель путем большого кесарева сечения. Отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод с длительным безводным промежутком.

Антропометрические показатели ребенка при рождении: масса тела - 1200 г, длина - 36 см, окружность головы - 27 см, окружность грудной клетки - 23 см, площадь поверхности тела - 0,11 м². Оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты - 6 баллов, в конце 5-й минуты - 7 баллов.

Результаты объективного обследования. Общее состояние тяжелое, отмечается синдром выраженного угнетения центральной нервной системы. Кожные покровы чистые, субиктеричные. Выраженная мышечная гипотония. Дыхание пуэрильное с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыхания - 50 в минуту. Область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости - в пределах нормы. Частота сердечных сокращений - 150 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, при аускультации шум над областью сердца и крупных сосудов не выслушивается. Пульс на периферических артериях удовлетворительного качества. Систолическое артериальное давление (САД) - 60 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) - 39 мм рт.ст., пульсовое артериальное давление (ПАД) - 21 мм рт.ст., среднее артериальное давление (срАД) - 46 мм рт.ст. Живот вздут, перистальтика несколько ослаблена, увеличения печени и селезенки не отмечается. Диурез общий - 75 мл, почасовой - 2,6 мл.

Рентгенография легких в прямой проекции без особенностей.

Результаты эхокардиографии: правосформированное, леворасположенное сердце без клапанных и септальных дефектов. Регистрируется функционирующий артериальный проток диаметром 1,7 мм, гемодинамически значимый. Ретроградный диастолический кровоток в нисходящей аорте - более 50% величины антеградного, направление сброса крови - слева направо.

Кардиоморфометрические и функциональные показатели: КДР/кг -11,1 мм, ЛП/кг - 5,83 мм, ПЖ/кг - 3,33 мм, открытое овальное окно - 2,3 мм, сброс перекрестный.

При оценке риска длительной персистенции протока с использованием предлагаемой прогностической формулы суммарный ПК у данного пациента равен 8,8 баллов. При пороговом значении - 10 баллов.

При наблюдении в динамике на пятые сутки жизни артериальный проток не визуализировался.

Таким образом, данный клинический пример иллюстрирует благоприятный вариант течения ГЗОАП, который подвергается функциональному закрытию к пятым суткам постнатальной жизни.

Пример 2. Пациент С., возраст к моменту обследования 72 часа. Ребенок родился от третьей беременности, вторых родов. Первая беременность закончилась медицинским абортом. Беременность протекала с гестозом, на 21-й неделе женщина перенесла ОРВИ. Родоразрешение при сроке гестации 27 недель, без особенностей.

Антропометрические показатели при рождении: масса тела - 940 г, длина - 33 см, окружность головы - 24 см, окружность грудной клетки - 22 см, площадь поверхности тела - 0,09 м². Оценка по шкале Апгар в конце 1 минуты - 4 баллов, в конце 5 минуты - 6 баллов.

Результаты объективного обследования. Общее состояние тяжелое, отмечается синдром выраженного угнетения центральной нервной системы. Кожные покровы чистые, иктеричные. Выраженна мышечная гипотония, пастозность мягких тканей конечностей и туловища. Дыхание пуэрильное с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыхания - 48 в минуту. Область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Частота сердечных сокращений - 140 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, при аускультации шум над областью сердца и крупных сосудов не выслушивается. Пульс на периферических артериях удовлетворительного качества. САД - 86 мм рт.ст., ДАД - 57 мм рт.ст., ПАД - 29 мм рт.ст., срАД - 67 мм рт.ст. Живот вздут, перистальтика несколько ослаблена, увеличения печени и селезенки не отмечается. Диурез общий - 96 мл, почасовой - 4,1 мл.

Рентгенография легких в прямой проекции - легочный рисунок усилен за счет сосудистого и интерстициалного компонентов.

Результаты эхокардиографии: правосформированное, леворасположенное сердце без клапанных и септальных дефектов, регистрируется функционирующий артериальный проток диаметром 2,2 мм, гемодинамически значимый. Ретроградный диастолический кровоток в нисходящей аорте - более 50% величины антеградного, направление сброса крови - слева направо.

Кардиоморфометрические и функциональные показатели: КДР/кг - 13,5 мм, ЛП/кг - 9,4 мм, ПЖ/кг - 5,3 мм, открытое овальное окно - 2,3 мм, сброс перекрестный.

При оценке риска длительной персистенции протока с использованием предлагаемой прогностической формулы суммарный ПК у данного пациента равен 43,7 баллов при пороговом значении 10 баллов.

При наблюдении в динамике на пятые сутки жизни артериальный проток сохраняется гемодинамически значимым, наблюдается увеличение диаметра до 2,3 мм.

Итак, данный клинический пример иллюстрирует неблагоприятный вариант течения ГЗОАП, при котором диаметр протока к пятым суткам постнатальной жизни увеличивается.

Предлагаемый способ апробирован в работе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» и может быть использован для прогнозирования риска длительного сохранения персистенции ГЗОАП у недоношенных и отбора детей, имеющих абсолютные показания к его медикаментозной коррекции.