Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ СВИЩА ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных со свищами двенадцатиперстной кишки внутренней и наружной локализации.

Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки является тяжелым осложнением операции по способу Бильрот-2. Развитие данного осложнения возможно при постбульбарных язвах, язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку, при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Трудности операций при таких ситуациях обусловлены невозможностью мобилизовать двенадцатиперстную кишку и тем самым надежно закрыть ее культю [1], [2].

Известен способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки, именуемый способом «лоскута» по К.П. Сапожкову [3], при котором переднюю стенку ДПК освобождают от спаек на расстоянии до 3-4 см от ее наружного края. Мобилизованную переднюю стенку вытягивают в виде языкообразного лоскута и инвагинируют в кишку, погружая и затягивая поочередно два кисетных шва.

Данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, технически трудным является освобождение передней стенки ДПК от спаек, что связано наличием в них множества кровеносных сосудов, питающих эту зону. Во-вторых, перевязка сосудов, питающих дистальный конец свища ДПК, отрицательно сказывается на регенерации ткани по линии швов. В третьих, при инфильтрированной стенке двенадцатиперстной кишки при затягивании кисетных швов они прорезаются, что не позволяет герметизировать ее просвет.

Известен способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки, называемый способом «манжетки» по К.П. Сапожкову [3]. При данном способе производится отделение серозно-мышечного слоя кишки от слизистой по подслизистой оболочке на протяжении 2-3 см. Выкроенный цилиндр слизистой оболочки ушивают кисетным швом и погружают в просвет двенадцатиперстной кишки, затем накладывают кисетный шов на серозно-мышечный слой двенадцатиперстной кишки, после чего его затягивают.

Данный способ также имеет ряд недостатков. При отделении слизистой оболочки от серозно-мышечного слоя нарушается ее питание. Данный этап трудновыполним при наличии пропульсионного дивертикула ДПК, так как при этом возникает значительное истончение слизистого слоя кишки. При рубцовом изменении серозной оболочки, вовлеченной в инфильтрат, после наложения кисетного шва и его затягивании серозно-мышечная оболочка кишки прорезается вследствие возникающего натяжения.

Известен способ хирургического лечения несформированных смешанных неполных свищей желудочно-кишечного тракта расщепленным мышечным лоскутом на сосудистой ножке [4], при котором формируют мышечный лоскут на сосудистой ножке из прямой мышцы живота, при этом парциально пересекают и расщепляют мышечный лоскут, затем перемещают его, укрывают свищ и фиксируют к стенке органа вокруг свища. Однако наложение на свищ мышечной ткани не может гарантировать ее приживление, так как на нее действует давление со стороны просвета кишки, по которому продвигается кишечное содержимое. Это может привести к смещению мышцы от стенки кишки в зоне ее соприкосновения на уровне свища, а следовательно, к его рецидиву.

Данный способ взят за прототип как наиболее близкий по достигаемому результату.

Технической задачей изобретения является разработка надежного способа закрытия свища при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки.

Техническим результатом применения способа является устранение причин перитонита и раневой инфекции, исключение рецидива свища и восстановление функции желудочно-кишечного тракта.

Указанный технический результат достигается за счет того, что формируют мышечный лоскут на сосудистой ножке из прямой мышцы живота, для чего расщепляют мышечный лоскут, а затем перемещают его в область свища и фиксируют. Причем в предлагаемом способе сначала отслаивают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки от серозно-мышечной оболочки. Это позволяет ушить просвет кишки изнутри за счет мобилизованной подвижной слизистой оболочки, которая при этом смещается вглубь кишки. При этом за счет серозно-мышечного слоя формируют манжетку, в которую и помещают свободный край мобилизованной и перемещенной прямой мышцы живота. Таким образом, просвет кишки ушивают уже не одним рядом разнородных тканей, как это происходит в прототипе, а двумя рядами однородных тканей, сначала за счет слизистой оболочки, а затем за счет мышцы, которая надежно фиксируется к серозно-мышечной оболочке кишки узловыми швами. Наличие двухрядного шва, наложенного без натяжения, повышает надежность закрытия просвета кишки, так как позволяет противостоять давлению в ее просвете.

Более конкретно способ осуществляют следующим образом. После ревизии и выявления свища двенадцатиперстной кишки проводят выделение стенки двенадцатиперстной кишки по серозной оболочке от окружающих ее органов и тканей тупым и острым путем на расстоянии 5-10 мм. Затем проводят отделение слизистой оболочки от серозно-мышечной оболочки на расстоянии не менее 2 см. После наложения узловых швов на слизистую оболочку их затягивают и ушитую слизистую оболочку инвагинируют в просвет двенадцатиперстной кишки, после чего из лапаротомного доступа справа выделяют переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, ее рассекают на расстоянии не менее 12 см и производят мобилизацию прямой мышцы живота с выкраиванием из нее мышечного стебля длиной 12 см и шириной 3 см на всю толщину мышцы. Выкроенный мышечный стебель отсекают от основной массы мышцы и, в краниальном направлении, перемещают через сделанное отверстие в заднем листке влагалища правой прямой мышцы живота и брюшине в брюшную полость, подводят внутрь к линии швов ушитой слизистой оболочки через «манжетку» серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки и фиксируют к последней узловыми швами. Таким образом, достигается дополнительная герметизация первого ряда швов, наложенных на слизистую двенадцатиперстной кишки с помощью хорошо кровоснабжаемой мышечной ткани.

Способ закрытия свища при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки поясняется графическим материалом.

На фигуре 1 изображен первый этап операции - после выполнения релапаротомии края раны (1) разведены крючками (2), пунктирной линией (4) изображена культя двенадцатиперстной кишки с участком несостоятельности. Пунктирной линией (3) изображена правая прямая мышца живота.

На фигуре 2 показаны культя двенадцатиперстной кишки (4), с выделенными серозно-мышечной (5) и слизистой (6) оболочками.

На фигуре 3 в дополнение к фигуре 2 отмечена линия швов (7) ушитой слизистой оболочки культи двенадцатиперстной кишки.

На фигуре 4 изображены края лапаротомной раны (1), разведенные при помощи крючков (2), а также правая прямая мышца живота (3), культя двенадцатиперстной кишки (4) с линией швов (7) ушитой наглухо слизистой оболочки культи двенадцатиперстной кишки.

На фигуре 5 изображены края лапаротомной раны (1), разведенные при помощи крючков (2), и выкроенный из правой прямой мышцы живота (3) мышечный лоскут (8) на питающей его ножке.

На фигуре 6 изображены края лапаротомной раны (1), разведенные при помощи крючков (2), выкроенный из правой прямой мышцы живота (3) мышечный лоскут (8), который подведен вглубь к линии швов (7) культи двенадцатиперстной кишки (4), фиксированный к серозно-мышечной оболочке двенадцатиперстной кишки узловыми швами (9).

Способ реализуют следующим образом.

Больному в положении лежа на спине, под эндотрахеальным наркозом, после обработки рук хирургов и дважды операционного поля спиртовым растворм хлоргексидина выполняют релапаротомию. После ревизии и выявления свища, обусловленного полной несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки (4), проводят выделение стенки двенадцатиперстной кишки по серозной оболочке от окружающих ее органов и тканей тупым и острым путем на расстоянии 5-10 мм. Затем проводят отделение слизистой оболочки (6) от серозно-мышечной оболочки (5) на расстоянии не менее 2 см. После наложения узловых швов (7) на слизистую оболочку нитями викрил 3.0, их затягивают и ушитую слизистую оболочку (6) инвагинируют в просвет двенадцатиперстной кишки. Затем из лапаротомного доступа справа выделяют переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота. Ее рассекают на расстоянии не менее 12 см и производят мобилизацию прямой мышцы живота (3) с выкраиванием из нее мышечного стебля (8) длиной 12 см и шириной 3 см на всю толщину мышцы. Выкроенный стебель (8) отсекают от основной массы мышцы (3) и, в краниальном направлении, перемещают, через сделанное отверстие в заднем листке влагалища правой прямой мышцы живота и брюшине, в брюшную полость и подводят внутрь к линии швов (7) ушитой слизистой оболочки (6) через «манжетку» серозно-мышечной оболочки (5) двенадцатиперстной кишки. Мышечный стебель (8) фиксируют к серозно-мышечной оболочке (5) двенадцатиперстной кишки узловыми швами нитями викрил 3.0. К культе двенадцатиперстной кишки (4), ушитой и укрепленной мышечным стеблем (8), подводят три контрольных дренажа (один - сквозной), которые дополнительно прикрывают перчаточной резиной, и выводят через один разрез в поясничной области. После проверки на гемостаз и инородные тела брюшную полость ушивают с использованием герниологических приемов по первому этапу операции Майдля. Таким образом, достигается увеличение объема брюшной полости и уменьшение внутрибрюшного давления в зоне закрытой культи двенадцатиперстной кишки. Операцию завершают установкой дренажей в подкожной клетчатке и наложением матрацных швов, швов на кожу с последующей вакуумной аспирацией.

Предлагаемый способ закрытия свища позволяет устранить причину перитонита и раневой инфекции, исключить рецидив свища и восстановить функцию желудочно-кишечного тракта.

Способ закрытия свища двенадцатиперстной кишки наружной локализации иллюстрируется клиническим примером.

Клинический пример

Больной, Б., 1956 г. р. поступил в экстренном порядке в СКБ им. М.И. Калинина с рецидивом кровотечения после ушивания перфорированной язвы ДПК (двенадцатиперстной кишки), по поводу чего был оперирован повторно. Выполнена резекция желудка по способу Бильрот-2 в модификации Ру. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью культи ДПК и гастроэнтероанастомоза. Во время второй релапаротомии была выполнена резекция культи желудка по Ру и ушивание культи ДПК на сквозном дренаже. Послеоперационный период протекал тяжело, при этом гастроэтероанастомоз состоятелен, но сформировать трубчатый свищ ДПК не удалось. Образовался губовидный свищ ДПК с большими потерями химуса, что потребовало выполнения четвертой релапаротомии.

Пациенту была выполнена операция: Релапаротомия. пластическое закрытие свища ДПК путем ушивания культи ДПК и укрепления линии швов прямой мышцей живота на ножке, закрытие дефекта брюшной стенки по 1 этапу операции Майдля.

После обработки рук хирургов и дважды операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина выполнена релапаротомия. После ревизии и выявления свища, обусловленного полной несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки, произвели выделение стенки двенадцатиперстной кишки по серозной оболочке от окружающих ее органов и тканей тупым и острым путем на расстоянии 5-10 мм. Затем отделили слизистую оболочку от серозно-мышечной оболочки на расстоянии не менее 2 см. После наложения и завязывания узловых швов на слизистую оболочку нитями викрил 3.0, слизистая оболочка инвагинирована в просвет двенадцатиперстной кишки. Затем справа выделили и рассекли переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Из футляра влагалища произвели мобилизацию прямой мышцы живота с выкраиванием из нее мышечного стебля длиной 12 см и шириной 3 см на всю толщину мышцы. Выкроенный стебель отсекли от основной массы мышцы и, сохранив питание краниального конца, переместили его через сделанное отверстие в заднем листке влагалища правой прямой мышцы живота и брюшине в брюшную полость, а затем подвели к линии швов ушитой слизистой оболочки через «манжетку» серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки. Мышечный стебель фиксировали к серозно-мышечной оболочке двенадцатиперстной узловыми швами нитями викрил 3.0. К культе двенадцатиперстной кишки, ушитой и укрепленной мышечным стеблем, подвели 3 контрольных дренажа (один - сквозной), которые дополнительно прикрыли перчаточной резиной и вывели через один разрез в поясничной области. После проверки на гемостаз и инородные тела брюшная полость была ушита с использованием герниологических приемов по первому этапу операции Майдля. Таким образом, было достигнуто увеличение объема брюшной полости и уменьшение внутрибрюшного давления в зоне закрытия культи двенадцатиперстной кишки. Операция завершена установкой дренажей в подкожной клетчатке, наложением матрацных швов, швов на кожу с последующей вакуумной аспирацией.

На 2-е сутки из зоны операции появилось скудное отделяемое с примесью желчи, которое улавливалось установленными дренажами. На 18-е сутки после операции отделяемое по дренажам прекратилось и дренажи были удалены.

Наблюдение за больным в течение 5 месяцев показало, что рецидива свища нет.

Предложенный подход лечения больного со свищом ДПК наружной локализации позволяет устранить свиш, снизить риск развития перитонита и рецидива заболевания. Способ может использоваться в хирургических отделениях многопрофильных лечебно-профилактических учреждений.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Харин И.В. Результаты лечения несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия: выпуск 6, Самара, 2013 г., с. 261-264.

2. В.И. Белоконев, Е.П.Измайлов Диагностика и лечение свищей желудочно-кишечного тракта: Монография // ГП «Перспектива», Самара, 2005 г., 240 с.

3. Сапожков К.П. Два новых способа закрытия культи ДПК при радикальной резекции низко сидящих и пенетрирующих язв этой кишки (способ «манжетки» и способ «лоскута») // Хирургия, Самара, 1952 г. №2, С. 31-37.

4. Патент RU №2338468, публ. 20.11.2008 г., А61В 17/00, «Способ хирургического лечения несформированных смешанных неполных свищей желудочно-кишечного тракта расщепленным мышечным лоскутом на сосудистой ножке».