СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к радионуклидным и биопсийным методам диагностики у больных раком предстательной железы (ПЖ), и может быть использовано для диагностики поражения регионарных лимфоузлов у больных раком предстательной железы (РПЖ).

Проблема эффективной диагностики поражения регионарных лимфоузлов у больных РПЖ в настоящее время остается нерешенной. В значительной степени это связано с многообразием путей лимфооттока от ПЖ. На сегодняшний день выделяют четыре основных направления отведения лимфы от ПЖ: латеральный путь характеризуется отведением лимфы в направлении внутренних подвздошных лимфоузлов, задний - отмечается при лимфооттокке из нижней части простаты в направлении параректальных и пресакральных лимфоузлов, нижний - в область лимфоузлов запирательной ямки и, наконец, восходящий - от верхушки ПЖ в сторону наружных подвздошных лимфоузлов. Кроме того, следует помнить о возможности вовлечения в опухолевый процесс общих подвздошных и нижних парааортальных лимфоузлов.

Информативность инструментальных методов диагностики поражения тазовых лимфатических узлов остается неудовлетворительной.

Известны инструментальные способы диагностики поражения регионарных лимфоузлов у больных РПЖ путем магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии (Hovels A.M., Heesakkers R.A., Adang Ε.Μ. et al. The diagnostic accuracy of CT and MRI in the staging of pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer: a meta-analysis // Clin. Radiol. - 2008. - Vol. 63. - P. 387-395).

Недостатком способов является низкая чувствительность, которая составляет 27-40% при специфичности, не превышающей 80%.

Самым многообещающим способом ранней диагностики поражения регионарных лимфоузлов у больных злокачественными новообразованиями различной локализации является биопсия сигнальных лимфоузлов. С одной стороны, данный метод характеризуется высокой чувствительностью, варьирующей по данным разных авторов от 93% до 98% и высокой специфичностью (97-100%), характерной для всех морфологических методов диагностики. С другой стороны, в отличие от различных вариантов стандартной и расширенной лимфаденэктомии, биопсия сигнальных лимфоузлов не ассоциируется с серьезными нежелательными последствиями, такими как нарушение лимфооттока от нижних конечностей, лимфорея, сопутствующие ей инфекционные и кожно-дистрофическимие осложнения.

Известен способ диагностики поражения регионарных лимфоузлов у больных РПЖ путем радионуклидной визуализации и биопсии сигнальных лимфоузлов, при котором производится введение меченных коллоидных радиофармокологических препаратов (РФП) в различные отделы ПЖ или под ее капсулу. Данный способ позволяет идентифицировать сигнальные лимфоузлы у 92-97% больных РПЖ и получить морфологическое заключение о наличии или отсутствии в них опухолевых изменений (L. Vermeeren, R.A.V. Olmos, W. Meinhardt, A. Вех, Η.G.Poel, W.V Foegel, et al. Value of SPECT/CT for detection and anatomic localization of sentinel lymph nodes before laparoscopic sentinel node lymphadenectomy in prostate carcinoma // J Nucl Med 2009; 50:865-870). Этот способ является ближайшим аналогом предлагаемого способа по совокупности существенных признаков.

Вместе с тем, у данного способа имеется ряд принципиальных недостатков. Самый существенный из них заключается в том, что коллоидный РФП вводится не непосредственно в опухоль, а в ткань ПЖ «вслепую». Таким образом, получаемая сцинтиграфическая картина, фактически позволяет идентифицировать сигнальные лимфоузлы того участка ПЖ, в который были введены коллоидные РФП. Принимая во внимание указанное ранее многообразие путей лимфооттока от различных отделов ПЖ, получаемая информация может не в полной мере отражать особенности лимфоотведения от самого злокачественного новообразования. Кроме того, учитывая мультифокальный характер опухолевого поражения ПЖ и концепцию, так называемого доминантного опухолевого очага, который определяет биологические особенности онкологического процесса и является основным источником лимфогенного метастазирования, «слепое» введение коллоидных РФП в ПЖ может быть источником серьезных ошибок при оценке индивидуальных путей лимфооттока от опухолевого очага. Косвенным подтверждением данного предположения являются результаты сравнительного анализа топографии сигнальных лимфоузлов у больных раком молочной железы, который показал, что после внутриопухолевого и субареолярного/подкожного введения радиоколлоидов различия в топографии сигнальных лимфоузлов выявляются в 29%-35% случаев (Канаев С.В., Новиков С.Н., Криворотько П.В., Семиглазов В.Ф., Жукова Л.А., Крживицкий П.И. Методические вопросы биопсии сигнальных лимфоузлов у больных раком молочной железы. / Вопр. онкол. - 2013. - Т. 59. - №2. - С. 90-94.).

Техническим результатом изобретения является создание простого и безопасного способа, обеспечивающего точную топографию и оптимальную биопсию сигнальных лимфоузлов у больных РПЖ за счет целенаправленного введения коллоидных РФП непосредственно в доминантную опухоль ПЖ.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики поражения регионарных лимфоузлов у больных РПЖ путем радионуклидной визуализации и биопсии сигнальных лимфоузлов, включающий введение меченного коллоидного радиофармокологического препарата в опухоль ПЖ, согласно изобретению предварительно определяют локализацию опухолевого очага ПЖ, для чего осуществляют магнитно-резонансную томографию (МРТ) и ультразвуковое трехмерное трансректальное сканирование ПЖ с проведением слияния полученных изображений, при котором устанавливают координаты локализации опухолевого очага ПЖ, затем с помощью навигационного комплекса, предназначенного для проведения внутритканевой брахитерапии ПЖ, в опухолевый очаг ПЖ под ультразвуковым контролем вводят меченный коллоидный препарат 99mTc-технефит, через 4 часа после его введения выполняют однофотонную эмиссионную компьютерную томографию в сочетании с рентгеновской компьютерной томографией с определением топографии сигнальных лимфоузлов, с учетом которой осуществляют их биопсию.

Слияние МРТ и УЗ изображений ПЖ позволяет получить информацию для точного внутриопухолевого введения 99mTc-технефита под контролем УЗ навигации, что позволяет при последующем ОФЭКТ-КТ исследовании с помощью визуализации сигнальных лимфоузлов определить, какой из четырех возможных путей лимфооттока ответственен за формирование метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

Интервал 4 часа обусловлен тем, что выполненные ранее исследования указывают на визуализацию всех сигнальных лимфоузлов и отсутствие перераспределения радиоколлоидов через 4 часа после их введения.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом диагностическом этапе выполняют стандартное МРТ исследование ПЖ с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений с толщиной среза от 1 мм до 3 мм. Использование других МРТ режимов сбора информации возможно, но не является обязательным. В случае выявления признаков опухолевого поражения ПЖ принимается решение о целесообразности выполнения биопсии сигнальных лимфоузлов, которое проводится по следующей методике.

После выполнения спинальной или перидуральной анестезии по стандартной методике пациента укладывают на операционный стол. Осуществляют сгибание и максимальное разведение нижних конечностей. Затем в прямую кишку вводят трансректальный ультразвуковой датчик, помещенный на подставку («степер») со специализированным декодером, позволяющим в любой момент времени точно определять координаты и направление пучка сканирования и точно устанавливать топографию получаемых ультразвуковых срезов по отношению к так называемой нулевой точке, задающей систему координат и привязанной к основанию ПЖ. После выполнения трехмерного сканирования ПЖ и обработки полученной информации на специализированном навигационном комплексе, предназначенном для проведения внутритканевой брахитерапии ПЖ, создается виртуальная трехмерная модель ПЖ.

На следующем этапе производится импорт в специализированный навигационный комплекс данных диагностической МРТ ПЖ с последующим слиянием трехмерной УЗ и МРТ информации, после чего выбирается и очерчивается мишень - опухолевый очаг, обнаруженный при МРТ исследовании, и устанавливаются координаты выбранной мишени.

На завершающем этапе в соответствии с выбранными координатами в отверстие навигирующей решетки специализированного навигационного комплекса, установленной на подставке-держателе, под контролем ультразвукового датчика в обрисованную опухоль ПЖ с помощью биопсийной или длинной анестезилогогической иглы вводят 100-150 МБк (0.5-1.5 мл) раствора 99mTc-технефита. Для определения путей лимфооттока и визуализации сигнальных лимфоузлов необходимо использовать коллоидные препараты с диаметром частиц от 10 до 200 нм, меченные 99mTc. Отечественный коллоидный препарат «Технефит» (рег. номер ЛС 002365) готовится ex temporo путем добавления элюата 99mTc в стандартный набор "Технефит". На этом процедура введения коллоидного радиофармпрепарата завершается и через 4 часа после введения раствора 99mTc-технефита на специализированном диагностическом аппарате ОФЭКТ-КТ томограф Symbia-T16 компании «Siemens», (рег. номер ФСЗ 2008/02797) выполняется однофотонная эмиссионная компьютерная томография в сочетании с рентгеновской компьютерной томографией, которые позволяют точно установить топографию сигнальных лимфоузлов, последующую биопсию и диагностику.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной С. 68 лет, поступил в клинику НИИ онкологии с диагнозом «Рак предстательной железы T2cN0M0G2». Предоперационный уровень ПСА составил 18 нг/мл. Пациент отнесен к группе промежуточного прогноза по классификации NCCN. Учитывая достаточно высокий риск поражения регионарных лимфатических узлов (более 15%) в ходе запланированного оперативного вмешательства - радикальной простатэктомии - решено выполнить двухстороннюю расширенную лимфаденэктомию. В плане предоперационной подготовки проведена ОФЭКТ-КТ сигнальных лимфоузлов (СЛУ) в соответствии с предложенным способом.

После проведения МРТ и последующего ультразвукового трехмерного трансректального сканирования ПЖ, слияния полученных изображений были установлены координаты локализации опухолевого очага, и в опухолевый очаг ПЖ под ультразвуковым контролем введен коллоидный препарат 99mTc-технефит; через 4 часа после введения препарата выполнена ОФЭКТ-КТ, установлена топография сигнальных лимфоузлов.

В области запирательных ямок визуализировано 3 лимфатических узла, накапливающих 99mTc-технефит (2 справа и 1 слева). На полученных ОФЭКТ-КТ изображениях идентифицированы СЛУ. На следующий день пациенту выполнено оперативное вмешательство. В ходе выполнения радикальной простатэктомии удалены лимфоузлы, локализованные в запирательных ямках. Наличие СЛУ в запирательной ямке подтверждено гамма-щупом. Удаленные СЛУ отправлены на срочное гистологическое исследование. Морфологические признаки поражения СЛУ не были обнаружены, что позволило изменить лечебную тактику и вместо расширенной лимфаденэктомии провести иссечения лимфоузлов запирательной ямки, внутренних и части наружных подвздошных лимфоузлов с обеих сторон. Все удаленные лимфатические узлы подвергнуты тщательному гистологическому исследованию по общепринятой методике. Через 7 дней из патоморфологической лаборатории было получено заключение об отсутствии опухолевых изменений во всех удаленных лимфатических узлах. Таким образом, указанное наблюдение убедительно демонстрирует, что с помощью предложенного способа возможно точное установление топографии СЛУ, их идентификации при оперативном вмешательстве, удаление и срочное гистологическое исследование. Более того, отсутствие опухолевых изменений в удаленных СЛУ позволило сократить объем запланированной лимфаденэктомии, а отсутствие метастатических изменений в удаленных лимфоузлах второго порядка подтвердило информативность исследования СЛУ.

Пример 2. Больной М. 65 лет, поступил в клинику НИИ онкологии с диагнозом «Рак предстательной железы T2cN0M0G3». Предоперационный уровень ПСА составил 23 нг/мл. Пациент отнесен к группе высокого риска рецидива в соответствии с классификацией NCCN. Как и в первом случае, учитывая высокий риск поражения регионарных лимфатических узлов (более 15%), данному пациенту решено выполнить двухстороннюю расширенную лимфаденэктомию. При обследовании проведена ОФЭКТ-КТ визуализация сигнальных лимфоузлов (СЛУ) в соответствии с предложенным способом.

После проведения МРТ и последующего ультразвукового трехмерного трансректального сканирования ПЖ, слияния полученных изображений были установлены координаты локализации опухолевого очага, и в опухолевый очаг ПЖ под ультразвуковым контролем введен коллоидный препарат 99mTc-технефит; через 4 часа после введения препарата выполнена ОФЭКТ-КТ, установлена топография сигнальных лимфоузлов.

В области запирательных ямок с обеих сторон и внутренних подвздошных сосудов справа визуализировано 4 лимфатических узла, накапливающих 99mTc-технефит (1 СЛУ справа в области внутренних подвздошных сосудов, 2 СЛУ в области правой и 1 СЛУ - левой запирательной ямки). При оперативном вмешательстве в объеме радикальной простатэктомии выполнено удаление запирательных лимфоузлов и лимфоузлов, локализованных в области внутренних подвздошных сосудов справа. Наличие СЛУ подтверждено гамма-щупом. Удаленные СЛУ отправлены на срочное гистологическое исследование, которое установило метастатическое поражение правого запирательного и внутреннего подвздошного СЛУ. Принимая во внимание выявленное метастатическое поражение лимфоузлов, больному выполнена двухсторонняя расширенная лимфаденэктомия. Все удаленные лимфатические узлы подвергнуты тщательному гистологическому исследованию по общепринятой методике. Через 7 дней из патоморфологической лаборатории было получено заключение о наличии опухолевых клеток в указанных СЛУ, в остальных удаленных лимфатических узлах признаков опухолевого процесса не выявлено. Представленное наблюдение убедительно демонстрирует, что с помощью предложенного способа возможно точное установление топографии СЛУ, их идентификация при оперативном вмешательстве, удаление и срочное гистологическое исследование. Наличие опухолевых изменений в удаленных СЛУ послужило основанием для выполнения расширенной лимфодиссекции, а отсутствие метастатических изменений в удаленных лимфоузлах второго порядка подтвердило этапность распространения опухолевого процесса и информативность исследования СЛУ.

Предлагаемый способ обеспечивает точную топографию и оптимальную биопсию сигнальных лимфоузлов у больных РПЖ за счет целенаправленного введения коллоидных РФП непосредственно в доминантную опухоль ПЖ. Способ отличается простотой и безопасностью.