СПОСОБ ВРЕМЕННОЙ ФИКСАЦИИ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к способам предоперационной подготовки с использованием аппарата внешней фиксации при лечении переломов костей голени.

Большинство больных со сложными внутрисуставными повреждениями дистального метаэпифиза большеберцовой кости получает специализированное лечение в травматологических отделениях городских и районных больниц. Чаще всего - при поступлении больного в приемное отделение фиксацию поврежденной конечности осуществляют с использованием скелетного вытяжения за пяточную кость.

Известен способ лечения внутрисуставных переломов дистального отдела голени, заключающийся в применении временной комбинации постоянного скелетного вытяжения с погружными конструкциями: пластиной и шурупами. При этом малоберцовую кость репонируют и фиксируют одновременно с большеберцовой костью из одного операционного доступа. Используют одни и те же конструкции. Шурупы вводят изнутри кнаружи под углом 30° к фронтальной плоскости (Патент №2442546, RU. Опубл. 20.02.2012 г.).

Однако в известном способе использование постоянного скелетного вытяжения, в качестве первого этапа предоперационной подготовки, не позволяет осуществить адекватный лигаментотаксис, так как тяга идет только через пяточную кость, в предоперационном периоде снижает качество жизни пациента (постельный режим, невозможность самообслуживания, неудовлетворительная личная гигиена), а опосредованная фиксации малоберцовой кости повышает риск деформаций на уровне перелома.

Известен комбинированный способ репозиции и фиксации переломов костей голени в гипсовой повязке, в котором через верхний и нижний метаэпифизы большеберцовой кости во фронтальной плоскости проводят по две спицы со штыкообразным изгибом, накладывают гипсовую повязку «сапожок». После отвердения повязки вырезают в ней окна в области выхода спиц, накладывают скобы для натяжения спиц, затем производят репозицию путем приложения репонирующего усилия к закрепленному в скобе концу более длинного костного фрагмента к дистальному метаэпифизу большеберцовой кости через упор скобой в гипсовую повязку. Осуществляют стабилизацию длинного костного фрагмента поврежденного сегмента тремя не лежащими на одной прямой комбинированными площадками фиксации (Патент №2187977 RU. Опубл. 27.08.2002 г.).

Однако недостатки известного способа заключаются в необходимости проведения спицы через дистальный метафиз большеберцовой кости, что технически неосуществимо при оскольчатых внутрисуставных переломах дистальных отделов костей голени. Кроме того, фиксация перелома дистального отдела костей голени, в условиях гипсовой повязки, не позволяет осуществлять адекватный контроль над состоянием мягких тканей на уровне дистального отдела голени.

Известен способ лечения внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени по Г.А. Илизарову, в котором остеосинтез костей голени начинают с монтажа модуля на основе двух опор: проксимальной базовой и репозиционно-фиксационной (АВФ). К указанному модулю фиксируют кольцевую опору на уровне VIII голени. Далее монтируют опору на стопе. Захватывают опору руками, проводят попытку закрытой ручной репозиции отломков, после чего дистальную опору соединяют 3-4 стержнями с базовым аппаратом и прилагают дистракционное усилие. Выполняют рентгенологический контроль. Далее проводят на уровне репозиционно-фиксационного кольца голени спицу VI, 3-9, что позволяет проводить коррекцию положения проксимального фрагмента и его стабилизацию. В случае неэффективного лигаментотаксиса переходят на этап открытой репозиции, при восстановлении конгруэнтности суставной поверхности проводят дополнительные чрескостные элементы (спицы с упором, консольные спицы) с учетом расположения отломков (Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова: Монография. - СПб. ООО «МОРСАР АВ», 2005. - 544 с.).

Однако оперативное вмешательство известным способом является достаточно длительным, что исключает использование данного АВФ в условиях приемного отделения, проведения спиц через фрагменты перелома увеличивает риск спица-ассоциированные инфекционные осложнения.

Известен способ кортикального комбинированного остеосинтеза, позволяющий уменьшить число чрескостно проводимых элементов в области голеностопного сустава, включающий использование АВФ (кольцо на уровне средней трети голени - полукольцо на уровне пяточной кости, фиксированные на спицы)+винтовая фиксация фрагментов с использованием специального троакара. При осуществлении указанного способа кортикального комбинированного остеосинтеза выполняют закрытую репозицию в АВФ по Илизарову, фиксацию крупных костных отломков винтами, затем удаление АВФ через 3-6 недель после купирования ранних посттравматических изменений в области травмы (спустя 3-6 недель) с разработкой движений в голеностопном суставе (Абрамов И.В. Малоинвазивный комбинированный остеосинтез в лечении сложных переломов дистального отдела костей голени, дисс. к.м.н. Москва. - 2008. - С. 39).

Однако в известном способе используется достаточно громоздкая конструкция, требуется дополнительный рентгенологический контроль, возможно вторичное смещение отломков, закрытая репозиция, АВФ и фиксация отломков винтами неприемлемы при оскольчатых внутрисуставных переломах, когда предъявляются высокие требования к конгруэнтности суставной поверхности, кроме того, использование данной технологии возможно лишь в условиях плановой операционной.

Известна методика закрытой аппаратной интраоперационной репозиции (ЗАИР) заднего края большеберцовой кости с помощью репонирующего устройства, в случае значительного отека мягких тканей. Ахиллово сухожилие сдвигают медиально пальцевым нажатием, через прокол кожи вводят репонирующий элемент 1 до упора во фрагмент заднего края. После этого муфту 2 фиксируют в кронштейне вращением болта 3. Затем вращают репонирующий элемент 1 до внедрения его конца, имеющего штопорную нарезку, во фрагмент 11. Глубина внедрения определяется рентгенологически. Затем болт 3 ослабляют, тягой за конец репонирующего элемента 1 фрагмент 11 смещают кзади на величину самого большого выступа вдоль линии перелома, после чего муфту 2 с репонирующим элементом 1 вновь фиксируют в кронштейне 4. Вращением гаек 7 кронштейн смещают вниз до размещения линий излома фрагмента 11 и большеберцовой кости 8 на одном уровне, что подтверждается контрольной рентгенограммой. Затем болт 3 ослабляют, смещают кпереди репонирующий элемент 1 до упора фрагмента 11 в большеберцовую кость 8. После этого фрагмент 11 фиксируют чрескостно резьбовыми спицами к большеберцовой кости. Репонирующий элемент 1 и наружные опоры 6 вместе со спицами 10 удаляют. Резьбовые спицы после отжатия мягких тканей скусывают кусачками и погружают под кожу. Накладывают гипсовую лонгету на 10-12 дней до спадения отека (Чермаков К.С. Малоинвазивный остеосинтез задне-маргинальных переломов дистального эпифиза большеберцовой кости (клинико-экспериментальное исследование) // Дисс. к.м.н. Чебоксары.- 2010. - С. 50).

Однако в известном способе осуществляют закрытую репозицию только одного фрагмента (заднего края большеберцовой кости), что при оскольчатых переломах большеберцовой кости не может решить проблему репозиции всех фрагментов, присутствует необходимость специального инструментария, многократного рентгенологического контроля, а фиксация костных фрагментов не может обеспечить достаточной стабильности, что требует дополнительной фиксации конечности гипсовой повязкой.

Известен способ лечения оскольчатых внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени со значительным смещением, заключающийся в ведении проксимального болта бедренного дистрактора под прямым углом к оси большеберцовой кости выше уровня перелома, дистальный болт бедренного дистрактора вводят во фронтальной плоскости в таранную кость параллельно ее суставной поверхности, дистракцию осуществляют по оси (Mast J, Jakob R, Ganz R: Planning and reduction technique in fracture surgery, Berlin, 1989, Springer-Verlag; Campbell - part XV - chapter 51).

Однако недостатками известного способа являются использование бедренного дистрактора непосредственно перед стабилизацией перелома погружными металлоконструкциями, что исключает его применение на этапе приемного покоя, технически сложное управление репозицией винтами, введенными в одной плоскости в костную ткань.

Известен способ закрытой репозиции переломов пилона с фиксацией аппаратом наружной фиксации. Через пяточную кость с учетом вальгусно-варусного смещения отломков проводят спицу, затем проводят две перекрещивающиеся спицы в верхней трети голени под углом, конечность помещают на специальную шину для репозиции голени. Шина состоит из трех скрепленных между собой дуг аппарата Илизарова с двумя прорезями (дистальная часть). Одна дуга перевернута вверх и ходит в пазу между двумя последними. С другой стороны две дуги скреплены винтами между собой неподвижно (проксимальная часть). Конструкции дуг соединены между собой четырьмя длинными телескопическими штангами с возможностью продольного перемещения, позволяющими регулировать длину голени. В дистальной части конструкции верхнюю дугу перегораживает прямая пластина с отверстиями, к которой крепят дистракционный стержень со скобой. К проксимальной части репозиционной шины спицефиксаторами крепят спицы, проведенные в верхней трети голени, а в дистальной части шины - спица, проведенная через пяточную кость, которую крепят в полукольце. После натяжения спиц в этой шине возможно тракцией по продольной оси устранять грубые смещения, затем ротационные и угловые. Выполняют контрольные рентгенограммы. Способ позиционируется как подготовка конечности к окончательной фиксации сегмента в аппарате внешней фиксации по Илизарову (с или без внутренних металлофиксаторов) (Дрягин В.Г., Лазарев А.Ф. Клинические лекции по травматологии (переломы пилона и лодыжек)/ Челябинск. - 2007. - 80 стр.).

Однако в известном способе использована достаточно сложная массивная система репонирующей шины, которая не подразумевает активизации пациента в ближайший период после травмы, кроме того, указанный способ не предназначен для оптимизации двухэтапной тактики ведения пациентов с подготовкой кожного покрова голени к выполнению окончательного остеосинтеза.

Задачей изобретения является оптимизация двухэтапной тактики ведения пациентов с внутрисуставными переломами дистального отдела костей голени путем минимально инвазивной закрытой репозиции перелома в АВФ, результат решения которой проявляется в сокращении времени наложения аппарата и с последующей адекватной подготовкой кожного покрова голени и стопы к выполнению окончательного остеосинтеза без фиксации отломков малоберцовой кости.

Поставленная задача достигается в способе временной фиксации внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени, включающем проведение перекрещивающихся спиц через большеберцовую и пяточную кость, фиксацию спиц в проксимальной и дистальной опорах аппарата внешней фиксации (АВФ), проводят спицы через середину пяточной кости снаружи внутрь под углом 10-15° к фронтальной плоскости голеностопного сустава, затем проводят спицы на уровне бугристости большеберцовой кости перпендикулярно к сагиттальной оси большеберцовой кости, после этого голень помещают в раму АВФ, которую компонуют из проксимального кольца и дистального сектора в виде % кольца, последние соединяют между собой телескопическим стержнями, при этом два стержня устанавливают по наружной и внутренней поверхности по отношению к голени, один стержень располагают по задне-наружной поверхности голени, производят фиксацию спицы, проведенной через пяточную кость, проводят закрытую ручную репозицию, устраняя ротационные смещения на уровне перелома, путем центрации одного межпальцевого промежутка стопы по линии: передняя верхняя подвздошная ость - внутренний край надколенника, устранив ротационные смещения на уровне перелома, проводят фиксацию спицы, проведенной через метафиз большеберцовой кости, после этого проводят дистракцию до восстановления осевых взаимоотношений отломков большеберцовой и малоберцовой костей и равномерности суставной щели голеностопного сустава, затем, по достижении биомеханически правильного положения отломков, через проксимальный метафиз большеберцовой кости и пяточную кость проводят дополнительные спицы, под углом к ранее проведенным, осуществляют поэтапный рентгенологический контроль.

Целесообразно использовать спицы диаметром не более двух миллиметров, что создает наиболее оптимальные условия для фиксации кости без увеличения ее травматизации.

Настоящее изобретение поясняют подробным описанием и копиями рентгенограмм, на которых:

Фиг. 1 - рентгенограмма пациента И. при поступлении в приемное отделение в боковой проекции, которая изображает перелом дистального отдела левой большеберцовой кости, нижней трети диафиза малоберцовой кости;

Фиг. 2 - рентгенограмма пациента И. при поступлении в приемное отделение в прямой проекции, на которой изображен перелом дистального отдела левой большеберцовой кости, нижней трети диафиза малоберцовой кости;

Фиг. 3 - фото показывает вид сбоку при фиксации перелома костей левой голени дистракционным АВФ;

Фиг. 4 - фото иллюстрирует переднюю поверхность голени при фиксации перелома в АВФ после дистракции;

Фиг. 5 - контрольная рентгенограмма левого голеностопного сустава в условиях дистракционного АВФ (боковая проекция), на которой изображено устранение грубых смещений отломков б/б и м/б костей с восстановлением оси конечности в сагиттальной плоскости, суставная щель равномерная;

Фиг. 6 - контрольная рентгенограмма левого голеностопного в условиях дистракционного АВФ (передне-задняя проекция), на которой изображено устранение грубых смещений отломков б/б и м/б костей с восстановлением оси конечности в сагиттальной плоскости, суставная щель равномерная.

Способ временной фиксации переломов дистального отдела костей голени осуществляют следующим образом.

Общеизвестным фактом является прямая зависимость между временем репозиции при внутрисуставных переломах дистального отдела голени и риском развития трофоневротических нарушений в области дистального отдела голени и голеностопного сустава.

Способ временной фиксации внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени (переломы «plafond») включает проведение перекрещивающихся спиц через большеберцовую и пяточную кость, фиксацию спиц в проксимальной и дистальной опорах аппарата внешней фиксации (АВФ).

Положение пациента на спине. Выполняют обезболивание, используя эндотрахеальный наркоз, или спинно-мозговую анестезию, или местную анестезию. Через середину пяточной кости снаружи внутрь под углом 10-15 градусов к фронтальной плоскости голеностопного сустава проводят спицу 2 мм. Затем проводят спицу 2 мм на уровне бугристости большеберцовой кости перпендикулярно к сагиттальной оси большеберцовой кости. Голень помещают в раму АВФ: проксимально (кольцо) - дистально (сектор кольца ¾), опоры соединены между собой тремя телескопическими стержнями. При этом два стержня устанавливают по наружной и внутренней поверхности по отношению к голени. Один стержень располагают по задне-наружной поверхности голени. Проводят фиксацию спицы, проведенной через пяточную кость, к дистальной опоре аппарата внешней фиксации в виде сектора кольца ¾. Проводят закрытую ручную репозицию, устраняя ротационные смещения на уровне перелома, путем центрации 1 межпальцевого промежутка стопы по линии: передняя верхняя подвздошная ость - внутренний край надколенника. Устранив ротационные смещения на уровне перелома, проводят фиксацию спицы, проведенной через метафиз большеберцовой кости к проксимальной опоре АВФ.

Устранение грубых смещений отломков в области перелома и восстановление равномерности суставной щели голеностопного сустава связано с эффектом лигаментотаксиса, который осуществляется как за счет направления проведения спицы через пяточную кость (под углом к фронтальной плоскости голеностопного сустава), так и за счет большей степени дистракции по телескопическим стержням. По достижении удовлетворительного положения отломков через проксимальный метафиз большеберцовой кости и пяточную кость проводят дополнительные спицы, под углом к ранее проведенным, для стабилизации АВФ. Проводят поэтапный рентгенологический контроль.

В условиях приемного покоя среднее время оперативного вмешательства составляет 20-30 минут.

Клинический пример выполнения способа

Пациент И. поступил в приемное отделение с диагнозом, установленным посредством рентгенографии: «Открытый оскольчатый перелом дистального эпиметафиза левой большеберцовой кости, перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости (Фиг. 1, 2).

В приемном покое из стандартного набора аппарата Илизарова был собран дистракционный АВФ.

Пациенту на операционном столе, в положении лежа на спине, под спинномозговой анестезией через середину пяточной кости снаружи внутрь под углом около 14° к фронтальной плоскости голеностопного сустава провели спицу 2 мм. Затем провели спицу 2 мм на уровне бугристости большеберцовой кости перпендикулярно к сагиттальной оси большеберцовой кости. Голень поместили в раму АВФ: проксимально расположили кольцо, а дистально установили сектор кольца ¾. Опоры соединили между собой тремя телескопическим стержнями. При этом два стержня расположили по наружной и внутренней поверхности по отношению к голени. Один стержень расположили по задней - наружной поверхности голени. Выполнили фиксацию спицы, которую провели через пяточную кость, к дистальной опоре аппарата внешней фиксации в виде сектора в ¾ кольца. Осуществили закрытую ручную репозицию, устраняя ротационные смещения на уровне перелома, путем центрации 1 межпальцевого промежутка стопы по линии: передняя верхняя подвздошная ость - внутренний край надколенника. Устранив ротационные смещения на уровне перелома, зафиксировали концы спицы, проведенной через метафиз большеберцовой кости к проксимальной опоре АВФ (Фиг. 3, 4).

Проводили поэтапный рентгенологический контроль. Среднее время оперативного вмешательства составило 20-30 минут.

В травматологическом отделении осуществляли уход за кожным покровом голени и стопы, фиксированных в аппарате, и подготовку к выполнению второго этапа лечения - окончательного остеосинтеза.

Заявленным способом временной фиксацией переломов дистального отдела костей голени прооперировано 10 больных с закрытыми и открытыми внутрисуставными переломами дистального отдела костей. У всех больных получены хорошие результаты: правильное осевое положение отломков с остаточными минимальными смещения по ширине, возможность ранних движений в смежных суставах на этапе предоперационной подготовки ко второму этапу оперативного лечения, отсутствие психологического дискомфорта, связанного со скелетным вытяжением, адекватный уход за скомпрометированным кожным покровом в области дистального отдела голени.

Предложенный способ временной фиксацией внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени позволяет оптимизировать тактику ведения пациентов путем ранней минимально-инвазивной закрытой репозиции перелома в АВФ с сокращением времени наложения аппарата и последующей адекватной подготовкой скомпрометированного кожного покрова голени и стопы перед выполнением окончательного остеосинтеза. Кроме того, предложенный способ позволяет устранить психологический дискомфорт, связанный со скелетным вытяжением.

Предложенный способ позволяет снизить затраты на лечение, время проведения оперативного вмешательства в условиях приемного покоя и трудоемкость второго этапа при его необходимости.

Кроме того, предложенный способ позволяет в ранние сроки после травмы, на первом этапе лечения в условиях приемного отделения, устранить грубые ротационные и осевые смещения отломков путем временной фиксации перелома костей голени дистракционным АВФ без дополнительной фиксации малоберцовой кости погружными металлоконструкциями.