СПОСОБ ВРЕМЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, в частности к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано в интервенционной кардиоангиологии для временной селективной поддержки коронарного кровоснабжения миокарда левого желудочка при рентгеноэндоваскулярной коррекции атеросклеротического поражения ствола левой венечной артерии сердца у пациентов с хроническими и острыми нарушениями коронарного кровообращения.

В последнее десятилетие ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место среди основных причин летальности практически во всех регионах и странах мира [Кононов А.В., Костянов И.Ю., Кузнецова И.Э., Алигишиева З.А., Абильдинова А.Ж., Церетели Н.В., Колединский А.Г., Громов Д.Г., Сухоруков О.Е., Иоселиани Д.Г. Стентирование ствола левой коронарной артерии у больных с различными формами ишемической болезни сердца: ближайшие и среднеотдаленные результаты // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - М.: - 2013. - №32, стр.19-26].

Одной из наиболее тяжелых групп больных ИБС являются пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА), большинство из которых имеют выраженное нарушение функции миокарда левого желудочка и сниженную фракцию выброса, а следовательно, имеют высокий риск развития фатальных кардиальных событий [Dacosta A., Tardy B. Favre J.P. etal. Left main coronary artery disease // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. - 1994. - Vol.87, №9 - P.1225-1232]. Несмотря на постоянное совершенствование методик эндоваскулярной коррекции стволового поражения, интраоперационная летальность при данном виде вмешательства может достигать 4,3% [Cammeau P., Barragan P., Roquebert R. et al. Left main coronary stenting: long-term follow-up. Am J Cardiol 2004; 94:Suppl 6A:3E.16], что делает актуальным поиск новых более эффективных методов лечения.

В настоящее время использование систем поддержки коронарного кровообращения при эндоваскулярном вмешательстве получает все большее распространение у пациентов высокого риска, к которым относятся больные с поражением ствола левой коронарной артерии в сочетании с низкой фракцией выброса левого желудочка.

Известны способы хирургического лечения ишемической болезни сердца (RU патент №2192791, МГЖ А61B 17/00, публ. от 20.11.2002 г, RU патент №2192792, МПК А61B 17/00, публ. от 20. 11. 2002 г.), при которых накладывают постоянный коронаровенозный шунт или анастомоз. Однако операция на открытом сердце является более опасной, травматичной, требует применения дополнительных анестезиологических и кардиохирургических пособий.

Известен способ лечения инфаркта миокарда (RU патент №2355325, МПК А61B 17/00, публ. от 20.05.2009 г.), при котором больного погружают в состояние общей умеренной гипотермии. Применение общей гипотермии подразумевает проведение оперативного вмешательства на открытом сердце, зачастую с использованием искусственного кровообращения, что само по себе делает нецелесообразным применение эндоваскулярной коронарной техники.

К недостаткам известного способа следует отнести применение дополнительного анестезиологического пособия для наркотизации пациента. Наркотизация больного, осуществляемая для использования общей умеренной гипотермии, исключает возможность интраоперационного общения врача и пациента, и, следовательно, делает невозможным оценку субъективного состояния пациента. Кроме того, интракоронарное введение охлажденной аутокрови может способствовать возникновению выраженных коронароспазмов, что приводит к возникновению ишемии миокарда и развитию аритмических осложнений (в том числе фибрилляции желудочков).

Известен способ внутриаортальной баллонной контрапульсации (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Колобмо А., Бузиашвили Ю.И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2002. - с.417). Способ внутриаортальной баллонной контрапульсации широко используется как метод поддержки кровообращения, который основан на применении раздуваемого баллона (объемом от 32 до 40 мл), соединенного с наружной контрольной панелью. Баллон устанавливают дистальнее устья левой подключичной артерии. Синхронизированный с сердечным ритмом баллон раздувают гелием в момент диастолы (при полном закрытии аортального клапана), что создает повышенное давление в восходящей аорте, а следовательно, увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях. Сдувание баллона происходит в раннюю систолу, в момент открытия аортального клапана.

Преимущество известного способа состоит в том, что путем увеличения диастолического давления в аорте увеличивается перфузионное давление в коронарных артериях и, как следствие, уменьшается потребность миокарда в кислороде; фракция выброса левого желудочка увеличивается на 20%-39%; легкость установки (вследствие анатомических причин при применении данного метода только у 10% пациентов возникают трудности).

Недостатками известного способа является: отсутствие эффективности метода при неустойчивом сердечном ритме; неэффективность способа при «перекрывании» внутреннего просвета ствола баллонным катетером и при выполнении ангиопластики со стентированием в связи с невозможностью антеградного кровотока по бассейну левой коронарной артерии.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный временной поддержки кровоснабжения миокарда у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии, включающий выполнение пункции бедренной артерии с установкой интродьюсера, подключение через артерию перистальтического насоса для забора артериальной крови и осуществление доступа к коронарному синусу (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Колобмо А., Бузиашвили Ю.И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2002. - с.417).

Известный способ осуществляют следующим образом. С целью проведения баллонной ангиопластики и/или стентирования выполняют пункцию бедренной артерии справа. В просвет артерии устанавливают стандартный интродьюсер 7F, при этом дистальный конец интродьюсера находится в проекции наружной подвздошной артерии. Выполняют пункцию бедренной артерии слева и в просвет артерии устанавливают длинный интродьюсер 8F, дистальный конец которого устанавливают в проекции терминального отдела аорты. Выполняют пункцию подключичной или внутренней яремной вены справа или слева для доступа в коронарный синус и в просвет вены устанавливают длинный интродьюсер 9F с установкой дистального конца интродьюсера в области правого предсердия. Используя венозный подключичный и/или яремный интродьюсер 9F в устье коронарного синуса проводится доставочная система, по которой проводят трехпросветный ретроперфузионный баллонный катетер 7-8F в средний или дистальный отделы главной кардиальной вены коронарного венозного синуса. Устанавливают ретроперфузионный катетер в среднем или дистальном отделе коронарного синуса, баллон, размещенный на конце катетера, раздувается до полного перекрытия просвета главной кардиальной вены. Для уточнения положения катетера проводят флебографию путем введения через внутренний просвет катетера контрастного вещества. Баллон сдувается, и один из просветов катетера подключают к ретроперфузионной системе. Второй просвет баллона подключают к датчику инвазивного давления для контроля давления в коронарном синусе во время сеанса ретроперфузии. Третий просвет катетера необходим для ретроградной перфузии аутокровью и интравенозного введения раствора гепарина (10000 ЕД внутривенно).

Ретроперфузионная система по принципу контрапульсатора: это прибор, который производит раздувание ретроперфузионного баллона во время диастолы сердца (для раздувания используется газ - гелий и/или углекислый газ) и сдувает баллон во время систолы для сохранения венозного оттока из синуса. Во время раздувания баллона в диастолу артериальная аутокровь течет ретроградно к миокарду через коронарные вены и венулы. Во время диастолы сердца через просвет баллона роликовый перфузионный насос прогоняет артериальную аутокровь с максимальной скоростью до 250 мл/мин (самая минимальная скорость перфузии - 25 мл/мин; самая максимальная - 250 мл/мин). Во время систолы сердца роликовый насос останавливается. В процессе синхронизированной с диастолой ретроперфузии давление в синусе составляет ~80-90 мм рт.ст., но может повышаться до более высоких значений. Для забора артериальной крови роликовый перистальтический насос в составе ретроперфузионной системы подключают к артериальному интродьюсеру, установленному в области терминального отдела аорты через левую бедренную артерию. Для контролируемой инфляции и дефляции ретроперфузионного баллона ретроперфузионная система синхронизирована с ЭКГ пациента (с зубцом R). При проведении ретроперфузии интродьюсер, установленный в правой общей бедренной артерии, используется как порт для проведения рентгенохирургического инструментария к коронарным артериям сердца. Методика синхронизированной с диастолой ретроперфузии коронарного синуса выполняется в процессе временного перекрытия просвета ствола левой коронарной артерии во время проведения катетерной баллонной ангиопластики или стентирования. Проведение синхронизированной с диастолой ретроперфузии коронарного синуса также возможно в случае острой окклюзии ствола во время или после проводимой ангиопластики и стентирования.

Применение известного способа уменьшает ишемию миокарда в процессе перекрывания антеградного кровотока по бассейну левой коронарной артерии в процессе ангиопластики и стентирования ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), способствуя возможности длительного перекрытия просвета ствола ЛКА и ПМЖВ в случае стентирования «жестких» кальцинированных стенозов и/или коррекции бифуркационных поражений переднего бассейна, требующих более продолжительного времени для имплантации стентов. К преимуществам известного способа можно отнести возможность улучшения функции миокарда левого желудочка при острых окклюзиях ствола ЛКА и/или проксимального сегмента ПМЖВ, что позволяет избежать развития острого инфаркта миокарда.

Однако известный способ имеет следующие недостатки.

1) Установка длинного интродьюсера длиной 25 см бывает нередко затруднительна, так как возможна девиация и/или выраженное атеросклеротическое поражение подвздошно-бедренного артериального сегмента. Кроме того, установка интродьюсера 8F может приводить к проблемам с гемостазом во время его удаления (после операции) и, следовательно, к риску развития кровотечения, образованию гигантских гематом, ложной аневризмы при обязательном применении дезагрегентной и антикоагулянтной терапии.

2) Установка в просвет левой подключичной и/или внутренней яремной вены подключичного и/или яремного длинного интродьюсера (длина - 25 см, диаметр - 9F) осложняет венозный гемостаз после удаления интродьюсера при обязательном применении дезагрегантной и антикоагулянтной терапии.

3) Введение в просвет коронарного синуса трехпросветного ретроперфузионного баллонного катетера (типа Swan-Ganz) 7-8F является необоснованным - шафт баллона жесткий, баллонный катетер крупный, менее управляемый. В процессе проведения такого баллонного катетера происходит нарушение оттока венозной крови из коронарного синуса, возрастает риск травматизации стенки синуса при проведении ретроперфузионного баллонного катетера.

4) Использование ретроперфузионной системы, осуществляющей синхронизацию раздувания перфузионного баллона и ретроперфузию аутокрови с диастолой сердца (в диастолу - раздувание баллона и ретроперфузия, в систолу - сдувание баллона без ретроперфузии), является необоснованным, поскольку серия постоянных инфляции и дефляций баллона на конце ретроперфузионного катетера вызывает повреждение стенки коронарного синуса. Кроме того, даже временное перекрытие просвета главной кардиальной вены может способствовать развитию аритмических осложнений и нарушению оттока венозной крови, что способствует возникновению ишемических изменений миокарда. Не следует забывать о том, что в известном способе максимальная скорость ретроперфузии при инфляции баллона может достигать 250 мл/мин, что небезопасно для коронарных вен и может привести к разрыву коронарных вен сердца, а также к гипербарическому повреждению венул миокарда и, следовательно, отсутствию восстановления функции участков сердечной мышцы, кровоснабжаемых ретроградно.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа временной поддержки кровоснабжения миокарда у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии, позволяющего сократить риск возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе временной поддержки кровоснабжения миокарда при проведении баллонной ангиопластики и/или стентирования у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии, включающем выполнение пункции бедренной артерии справа с установкой в ней интродьюсера, пункции артерии с установкой в ней интродьюсера для подключения перистальтического насоса для забора артериальной крови, пункции подключичной или внутренней яремной вены для доступа к коронарному синусу с последующей установкой ретроперфузионного баллона, перистальтический насос подключают через лучевую артерию, ретроперфузионный баллон вводят в проксимальный отдел большой или средней кардиальной вены, после чего раздувают баллон и проводят ретроперфузию со скоростью 20 мл/мин во время баллонной ангиопластики и/или имплантации стента, баллон сдувают после восстановления антеградного кровотока.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников научно-технической и патентной информации, порочащих новизну предлагаемого изобретения, равно как технических решений, содержащих существенные признаки предлагаемого способа.

Предлагаемый способ позволяет при использовании получить следующий технический эффект.

Предлагаемый способ позволяет сократить риск возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений. Проведение ретроградной перфузии на небольшой скорости 20 мл/мин сохраняет целостность стенки перфузируемой вены, не нарушает отток крови из коронарного синуса. Ретроперфузионный баллон, находящийся во время перекрытия антеградного кровотока по коронарной артерии в надутом состоянии, не нарушает ретроградного оттока, что снижает риск интраоперационных инфарктов миокарда. Выполнение пункции лучевой артерии снижает риск кровотечений, тромбозов и ишемии конечности. Пункция лучевой артерии обладает простотой доступа и низким риском развития гематом. Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность временного поддержания кровоснабжения миокарда на переднебоковой стенке левого желудочка. Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: Выполняют пункцию бедренной артерии справа с установкой интрадьюсера 7F для рентгенохирургического доступа к коронарным артериям с целью проведения баллонной ангиопластики и/или стентирования, дистальный конец интрадьюсера находится в проекции наружной подвздошной артерии. Выполняют пункцию лучевой артерии для забора артериальной аутокрови роликовым перистальтическим насосом и устанавливают стандартный лучевой интродьюсер 5 F, дистальный конец которого находится в лучевой артерии пациента. Выполняют пункцию подключичной и/или внутренней яремной вены для доступа в коронарный синус с последующей установкой специализированной доставочной системы для доставки в синус ретроперфузионного баллона 6F (тип Swan-Ganz). При этом длина доставочной системы не менее 25 см, наружный диаметр - 8 F, дистальный конец системы дополнительно сгибается на угол в 45°. Доставочную систему располагают в устье коронарного синуса. По доставочной системе, с помощью стандартного коронарного проводника, в проксимальный отдел большой или средней кардиальной вены проводят ретроперфузионный баллон типа Swan-Ganz с наружным диаметром 6 F. Баллон на конце катетера раздувают для возможности проведения коронарной флебографии, а затем через просвет катетера вводят контрастное вещество.

Выполняют контрастную флебографию для уточнения положения катетера. Баллон сдувают, а один просвет катетера подключают к роликовому перфузионному насосу для ретроперфузии аутокрови и интравенозного введения раствора гепарина 10000 ЕД.

Второй просвет баллона подключают к шприцу для возможности его инфляции (раздувания) до полного перекрытия просвета большой или средней кардиальной вены. Диаметр большой кардиальной вены варьирует в пределах 3-5 мм.

В то время когда ретроперфузионный баллон установлен в проксимальном отделе большой или средней кардиальной вены, раздут до полного перекрытия просвета вены, начинают сеанс ретроперфузии. Роликовый перистальтический насос забирает артериальную аутокровь из лучевой артерии (через лучевой интродьюсер) и перекачивает ее в селективно катетеризированную большую или среднюю кардиальную вену со скоростью 20 мл/мин.

Для раздувания баллона используется антикоагулянт - гепарин.

Раздувание баллона не синхронизировано с диастолой. Баллон раздувают и производят ретроперфузию только непосредственно во время баллонной ангиопластики или имплантации стента (при перекрывании ствола ЛКА) и сдувают сразу же после восстановления антеградного кровотока по ЛКА. Максимальная скорость перфузии - 20 мл/мин. Во время систолы сердца роликовый перфузионный насос не останавливают и перфузию сердца продолжают. Давление в синусе во время ретроперфузии не должно достигать 80 мм рт.ст., однако, в ряде случаев, оно может быть и выше. Для предотвращения образования тромбов в процессе перфузии артериальной аутокрови в контур, связанный с роликовым перистальтическим насосом, дополнительно вливается раствор гепарина в расчете 5 ЕД на 1 кг веса. Предлагаемый способ не синхронизирован с ЭКГ пациента.

Предлагаемый способ выполняют только в процессе временного длительного перекрытия просвета ствола левой коронарной артерии.

Примеры конкретного выполнения даны в выписках из истории болезни №5327.

Пациент З., 68 лет, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №5» г. Н.Новгорода с клиникой острейших загрудинных болей, рецидивирующих в левую руку. Диагноз при поступлении: ИБС, передний Q-образующий инфаркт миокарда, нарушение кровообращения - Н2Б. Исходные ишемические изменения по данным электрокардиографии (ЭКГ): «переднеперегородочно-верхушечно-боковой процесс» - элевация VI (1 мм), депрессия V3-V6 (2 мм). Исходные эхокардиографические изменения: фракция выброса (ФВ) 44%, индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) 1,37.

Больной был немедленно доставлен в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения для проведения чрескожного коронарного вмешательства. Время «дверь-баллон» составило 6 часов от момента возникновения болей, обусловивших настоящую госпитализацию. При проведении селективной коронарографии были выявлены следующие изменения: массивный тромб в дистальной части ствола левой коронарной артерии (ЛКА) с перекрытием просветов передней нисходящей артерии (ГЕНА) и огибающей артерии (OA) до 90% от внутреннего диаметра. Учитывая наличие критического клиникозависимого поражения ствола ЛКА, ПНА и OA, было решено начать ретроперфузионную поддержку кровоснабжения передней стенки левого желудочка. Для проведения ретроперфузии миокарда выполнена установка лучевого интродьюсера 5F в область лучевой артерии на правой руке, выполнена пункция и катетеризация левой подключичной вены направляющей системой 6F для катетеризации коронарного синуса. После катетеризации устья коронарного синуса баллонный ретроперфузионный катетер проведен в проксимальный отдел большой кардиальной вены. Выполнена флебография - венозной патологии не выявлено. Дефляция баллонного катетера, контроль местоположения ретроперфузионного баллона. Подключена система для ретроперфузии миокарда.

Коронарные проводники последовательно проведены в дистальные отделы ПНА и OA. Баллонные катетеры последовательно проведены по проводникам в ствол ЛКА с захватом устьевых сегментов ПНА и OA. Начата баллонная дилатация с одновременным включением системы для ретроперфузии миокарда. Ретроперфузия миокарда левого желудочка проводилась посредством перекачивания артериальной аутокрови роликовым перистальтическим насосом (забор через лучевую артерию) в просвет большой кардиальной вены: максимальная скорость кровотока в ретроперфузионной системе 20 мл в минуту, максимальное давление в ретроперфузионной системе 80 мм рт.ст. Система антикоагуляции крови в экстракорпоральном контуре осуществлялась Sol. Heparini со скоростью 800 ед. в час. Выполнена продленная дилатация участков сужения ствола ЛКА, ПНА и OA по методике «kissing balloons» на давлении 12 атм в течение 40 секунд. На контрольной ангиограмме просвет ПНА и OA достаточен для проведения стентов. Доставляющая система со стентом установлена в стволе ЛКА с захватом устьевого сегмента ПНА. Тщательное позиционирование стента. Имплантация стента по методу прижатого проводника на давлении 10 атм. Проксимальная оптимизация ствола ЛКА на давлении 16 атм. Выполнен обмен проводников. Баллонный катетер проведен через ячейку стента в проксимальный сегмент OA. Выполнена дилатация ячейки стента на давлении 12 атм. На контрольной ангиограмме: просвет ствола ЛКА, ПНА и OA в области вмешательства восстановлен полностью, диссекции нет, пристеночного тромбоза нет.Ретроперфузия завершена, произведена дефляция ретроперфузионного баллона, удаление ретроперфузионной системы. Операция закончена. В процессе проведения ретроперфузии: элевация сегмента ST в отведении VI - отсутствовала, резкое уменьшение депрессии сегмента ST в грудных отведениях V3-V6 (до 0,5 мм) по сравнению с исходными значениями. По данным эхокардиографии во время ретроперфузионной поддержки: увеличение ФВ до 50%, уменьшение ИНЛС до 1,16. Болевой синдром в процессе вмешательства полностью купировался.

Клинический пример №2. История болезни №7123. Пациент П., 65 лет, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №5» г. Н.Новгорода с клиникой болей под левой лопаткой, выраженной одышкой в покое. Диагноз при поступлении: ИБС, ПИКС, повторный передний не Q-образующий инфаркт миокарда, нарушение кровообращения - Н2Б. Исходные ишемические изменения: депрессия сегмента ST в отведении VI (2 мм). Исходные эхокардиографические изменения: фракция выброса (ФВ) 48%, индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) 1,12. Систолическое артериальное давление - 120 мм рт.ст.

Больной был немедленно доставлен в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения для проведения чрескожного коронарного вмешательства. Время «дверь-баллон» составило 10 часов от момента возникновения болей, обусловивших настоящую госпитализацию. При проведении селективной коронарографии были выявлены следующие изменения: стеноз 80% в дистальной части ствола левой коронарной артерии (ЛКА) с переходом на устье передней нисходящей артерии (ПНА). Коронарный проводник был проведен через зону стенозов ствола ЛКА и ПНА в дистальные отделы ПНА. По проводнику в зону стенозов проведен баллонный катетер - выполнена ангиопластика стеноза. На контрольной коронарограмме - окклюзирующая диссекция в проксимальном сегменте ПНА. Зарегистрировано резкое падение гемодинамики у пациента: элевация сегмента ST в отведении VI (4 мм), падение систолического артериального давления до 70 мм рт.ст. Учитывая быстрое развитие клиники кардиогенного шока, экстренно начата инотропная поддержка миокарда и ретроперфузионная поддержка кровоснабжения передней стенки левого желудочка. Для проведения ретроперфузии миокарда выполнена установка лучевого интродьюсера 5F в область лучевой артерии на правой руке, выполнена пункция и катетеризация левой подключичной вены направляющей системой 6F для катетеризации коронарного синуса. После катетеризации устья коронарного синуса баллонный ретроперфузионный катетер проведен в проксимальный отдел большой кардиальной вены. Выполнена флебография - венозной патологии не выявлено. Дефляция баллонного катетера, контроль местоположения ретроперфузионного баллона. Подключена система для ретроперфузии миокарда. Ретроперфузия миокарда левого желудочка проводилась посредством перекачивания артериальной аутокрови роликовым перистальтическим насосом (забор через лучевую артерию) в просвет большой кардиальной вены: максимальная скорость кровотока в ретроперфузионной системе 20 мл в минуту, максимальное давление в ретроперфузионной системе 80 мм рт.ст. Система антикоагуляции крови в экстракорпоральном контуре осуществлялась Sol. Heparini со скоростью 800 ед. в час. При выполнении ретроперфузии - стабилизация гемодинамики (систолическое артериальное давление - 100 мм рт.ст.), снижение элевации сегмента ST до 0,5 мм. По коронарному проводнику в область окклюзирующей диссекции в зоне стенозов ствола ЛКА и ПНА проведена доставляющая система со стентом. Стент имплантирован на давлении 16 атм. На контрольной ангиограмме - просвет ствола ЛКА и ПНА в зоне вмешательства восстановлены полностью, диссекции нет, пристеночного тромбоза нет. Ретроперфузия завершена, произведена дефляция ретроперфузионного баллона, удаление ретроперфузионной системы. Операция закончена. На момент отключения ретроперфузии (в конце операции): сегмент ST в отведении VI - на изолинии. По данным эхокардиографии во время ретроперфузионной поддержки: увеличение ФВ до 50% и сохранение ИНЛС 1,12 во время кардиогенного шока и резкого снижения сократительной способности миокарда. Болевой синдром в процессе вмешательства полностью купировался. Систолическое артериальное давление - 105 мм рт.ст.