Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ В ПЕРИОД МАНИФЕСТАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Изобретение относится к медицине, а именно клинико-лабораторной диагностике, и касается выявления биохимических критериев, подтверждающих наличие инфекции и позволяющих контролировать эффективность проводимой антибактериальной терапии у больных с впервые выявленным острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ).

Наиболее частыми осложнениями у больных острыми лейкозами, в том числе ОЛЛ, являются инфекции и геморрагии. Они характерны не только для этапов проведения химиотерапии (XT), но и для дебюта заболевания [1, 6, 9, 13]. Особенность инфекции у таких больных - ее быстрое прогрессирование ввиду снижения иммунного ответа, причиной которого является миелодепрессия [10]. Уменьшение числа гранулоцитов не позволяет развиться классическим клиническим признакам инфекции, что затрудняет ее диагностику. Нередко единственный признак инфекционного процесса - лихорадка [3]. Очень часто у больных гемобластозами данные, полученные при физикальном и инструментальном обследовании, и положительная гемокультура имеют ретроспективный характер и дают информацию об уже сформированном гнойно-септическом очаге. Несвоевременное назначение антибактериальных препаратов может значительно ухудшить прогноз [10, 11]. Следовательно, наряду с клиническими признаками и результатами бактериального исследования следует использовать другие лабораторные показатели, в частности белки острой фазы.

C-реактивный белок (СРБ) оценивается многими исследователями как один из наиболее объективных маркеров наличия воспаления и тяжести инфекции [14, 18]. Метод его определения технически и экономически доступен [19]. СРБ синтезируется в основном гепатоцитами; его способны продуцировать также эндотелиоциты, Т-лимфоциты, клетки-киллеры и клетки рыхлой соединительной ткани. Выработку СРБ регулируют первичные медиаторы воспаления, такие как интерлейкин 1β (ИЛ-1β) и интерлейкин-6 (ИЛ-6), продуцируемые иммунокомпетентными клетками в ответ на стимуляцию бактериальными агентами [15]. Причиной выброса в кровь провоспалительных цитокинов могут быть также и опухолевые клетки:

1) типовой реакцией тканевых макрофагов на малигнизированные клетки является их активация и секреция ИЛ-1 и фактора некроза опухоли α (ФНОα) [2];

2) при острых лейкозах лейкемические клетки, циркулирующие в периферической крови, вырабатывают большое количество цитокинов, в том числе провоспалительных [16, 20], которые в свою очередь, индуцируют синтез и секрецию белков острой фазы (БОФ).

Все это может приводить к изменению выработки СРБ у больных острыми лейкозами. Исследованиями, проведенными нами ранее, установлено, что уровень СРБ может использоваться в качестве достоверного раннего маркера инфекционных осложнений у больных острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) как в дебюте заболевания, так и на фоне XT, при развитии агранулоцитоза [7, 8, 12, 21]. Была также доказана диагностическая эффективность этого метода у больных ОЛЛ при нейтропении, развившейся вследствие применения цитостатических препаратов [5]. Хотя большая часть СРБ синтезируется гепатоцитами, и его синтез может нарушаться при поражениях печени, М.М. Rizk и соавторы [17] установили, что даже у больных циррозом печени именно этот показатель является наилучшим маркером наличия бактериальной инфекции.

В качестве наиболее близкого аналога нами использован способ лабораторной верификации инфекции у больных острым миелоидным лейкозом в период манифестации заболевания (RU 2462711, Владимирова С.Г., и др., приоритет от 18.04.2011 г.) [8], в котором представлен способ выявления инфекции у больных с впервые выявленным острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) путем клинического и лабораторного исследования, включающего измерение t° тела, числа лейкоцитов, бластных клеток и количества СРБ. В качестве диагностических критериев предлагаются следующие уровни СРБ: ниже 12 мг/л - инфекция отсутствует, от 12 мг/л до 40 мг/л - ее нельзя исключить, а выше 40 мг/л - подтверждается наличие инфекции независимо от числа лейкоцитов и бластных клеток.

Представленный способ разработан для больных острым миелоидным лейкозом, и применять его по отношению к больным острым лимфобластным лейкозом без предварительных исследований недопустимо, поскольку при различных онкогематологических заболеваниях происходит подавление разных звеньев иммунитета. Это, в свою очередь, может приводить к разной выраженности воспалительного ответа и последующего его развития.

Целью настоящего изобретения явилось достоверное определение значения уровня C-реактивного белка как раннего маркера инфекции при манифестации острого лимфобластного лейкоза.

Технический результат изобретения - способ обеспечивает более раннюю и точную диагностику инфекционных осложнений у пациентов с впервые выявленным ОЛЛ до начала XT, а также может использоваться для контроля эффективности антимикробной терапии.

Способ диагностики инфекции у больных ОЛЛ в период манифестации заболевания состоит в следующем. Пациентам с впервые выявленным ОЛЛ со дня поступления в клинику и до начала XT наряду с общепринятыми в гематологии исследованиями (клинический осмотр, общий и биохимический анализ крови, морфологическое, цитохимическое и иммунологическое исследование костного мозга) определяют концентрацию СРБ сыворотки крови количественным методом, основанным на принципе иммунотурбидиметрии. При уровне СРБ ниже 10 мг/л инфекцию исключают, значения в промежутке от 10 до 16 мг/л расценивают как «серую зону», когда наличие инфекции нельзя исключить, а при его концентрации выше 16 мг/л констатируют наличие инфекции независимо от числа лейкоцитов и бластных клеток.

Клинико-лабораторные исследования

Было обследовано 25 пациентов с ОЛЛ (12 мужчин и 13 женщин) в дебюте заболевания. Возраст составил от 16 до 70 лет (медиана - 40 лет). В-вариант лейкоза был у 21 человека, Т-вариант - у 4. Все больные были разделены на 2 группы: 1 - лица без признаков инфекции (n=12), 2 - больные с инфекцией (лихорадкой и/или очагами инфекции) (n=13).

Уровень СРБ определяли иммунотурбидиметрическим методом с помощью биохимического анализатора «Hitachi», используя тест-системы фирмы «Roche». Для оценки полученных результатов применяли программу «Statistica 6.1». Данные представляли с помощью медианы и размаха - минимального-максимального значений. При сравнении выборок использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Для полученных групп вычисляли 95% референтные интервалы (95% РИ) [4] и путем их сопоставления установили уровни СРБ, достоверно свидетельствующие об отсутствии или наличии инфекции. Статистическую зависимость между признаками оценивали вычисляя ранговый коэффициент Спирмена (r_s).

Как уже упоминалось выше, лейкемические бластные клетки, циркулирующие в периферической крови, секретируют большое количество цитокинов, в том числе провоспалительных, которые могут индуцировать синтез и секрецию белков острой фазы воспаления. Чтобы оценить и разделить влияние непосредственно лейкоза и присоединяющихся инфекционных осложнений на выработку СРБ, мы проанализировали зависимость его уровня от количества лейкоцитов и бластных клеток, а также наличия инфекции у больных в период манифестации ОЛЛ. Полученные результаты представлены в таблице 1.

Концентрация СРБ у больных 1 группы была выше нормы (p=0,005), хотя половина результатов находилась в пределах нормальных величин: медиана 5,0 мг/л (норма - 0-5 мг/л). У больных 2 группы уровень СРБ был значимо выше, чем у таковых без инфекции (p<0,05). Количество лейкоцитов и бластных клеток между группами не различалось. Достоверной корреляции между концентрацией СРБ и количеством лейкоцитов и бластов периферической крови выявлено не было. Из этого можно заключить, что выработка СРБ у больных ОЛЛ в период манифестации заболевания не зависит от интенсивности лейкозного процесса. В то же время развитие инфекции сопровождается значительным повышением уровня СРБ в крови.

Учитывая «размахи» значений уровня СРБ (0-16 мг/л у больных без инфекции и 9-157 мг/л - с инфекцией), мы вычислили 95% РИ для этих групп (таблица 2).

На основании того, что референтные интервалы перекрываются только в диапазоне от 10 до 16 мг/л, его можно трактовать как «серую зону»; концентрация СРБ, входящая в этот диапазон, дает основания предполагать у пациентов наличие инфекции и/или ожидать клинического ее проявления. Уровни СРБ ниже 10 мг/л или выше 16 мг/л с высокой долей вероятности свидетельствуют об отсутствии либо наличии инфекционных осложнений соответственно.

Таким образом, диагностическими критериями инфекции у больных ОЛЛ в остром периоде заболевания, до начала XT, могут служить следующие уровни СРБ:

ниже 10 мг/л - инфекции нет;

от 10 до 16 мг/л - «серая зона», когда наличие инфекции следует предполагать;

выше 16 мг/л - лабораторно подтвержденное наличие инфекции.

Ранняя диагностика инфекции в острой стадии ОЛЛ на основе контроля уровня СРБ позволит обоснованно начать своевременную антибактериальную терапию, а по динамике этого показателя можно судить о ее эффективности.

Пример описания способа

Пример 1. Больной Л., 19 лет, поступил в клинику Кировского НИИ гематологии и переливания крови 23.09.2009 года (и/б 964). Диагноз: ОЛЛ, про-Т-вариант, впервые выявленный. Жалобы при поступлении: слабость, головокружение, головные боли. При объективном осмотре очагов инфекции не было выявлено, температура тела 37°C. Общий анализ крови (OAK): гемоглобин (Hb) - 88 г/л, Количество лейкоцитов (ЛЦ) - 28,69×10⁹/л, тромбоцитов (Tp) - 89×l0⁹/л, абсолютное содержание бластных клеток в периферической крови - 17,5×10⁹/л, гранулоцитов - 1,43×10⁹/л. 24.09.2009 г. уровень СРБ был 2 мг/л. С 26.09.2009 по 02.10.2009 г. проведен курс предфазы дексаметазоном, в течение которого инфекционных осложнений не наблюдалось. Уровень СРБ 02.10.2009 г. - 0 мг/л.

Пример 2. Больная Ш., 67 лет, поступила в клинику Кировского НИИ гематологии и переливания крови 11.03.2008 года (и/б 263). Диагноз: ОЛЛ, В-common- вариант, впервые выявленный. Жалобы при поступлении: слабость, головокружение, головные боли, боли в костях. При объективном осмотре очагов инфекции не было выявлено, температура тела 38,5°C. OAK: Hb - 90 г/л, ЛЦ - 7,4×10⁹/л, Тр - 285×10⁹/л, абсолютное содержание бластных клеток в периферической крови - 0,074×10⁹/л, гранулоцитов - 1,8×10⁹/л. 12.03.2008 г. уровень СРБ - 157 мг/л. Сразу после поступления пациентке были назначены антибактериальные препараты. 13.03.08 г. температура тела нормализовалась. Уровень СРБ к 17.03.2008 г снизился до 15 мг/л. С 18.03.08 г. больная начала получать курс предфазы преднизолоном, в течение которого инфекционных осложнений не наблюдалось. Уровень СРБ 20.03.2008 г. - 6 мг/л, а 24.03.2008 г - 1 мг/л.

Пример 3. Больной С., 48 лет, поступил в клинику Кировского НИИ гематологии и переливания крови 17.06.2009 года (и/б 653). Диагноз: ОЛЛ, В-common- вариант, впервые выявленный. Жалобы при поступлении: слабость, повышенная температура, боли в суставах. При объективном осмотре очагов инфекции не было выявлено, температура тела 37,2°С. OAK: Hb - 87 г/л, ЛЦ - 121,9×10⁹/л, Тр - 46×10⁹/л, абсолютное содержание бластных клеток в периферической крови - 63,4×10⁹/л, гранулоцитов - 20,7×10⁹/л. Уровень СРБ - 141 мг/л. Больному назначена антибактериальная и противогрибковая терапия. Уже через сутки, 18.06.09 г. уровень СРБ снизился до 114 мг/л; субфебрильная температура (37,2°C) сохранялась. 19.06.09 г. температура тела нормализовалась, была начата терапия (курс предфазы преднизолоном). Уровень СРБ 22.06.09 г. равнялся 0 мг/л.

Литература

1. Абдулкадыров К.М., Чуданова Т.В. Диагностика и лечение бактериальных и микотических инфекций у больных гемобластозами // Вестник гематологии. - 2005. - Т.1, №3. - С.5-13.

2. Антонов В.Г., Козлов В.К. Патогенез онкологических заболеваний: иммунные и биохимические феномены и механизмы. Внеклеточные и клеточные механизмы общей иммунодепрессии и иммунной резистентности // Цитокины и воспаление. - 2004. Т.3, №1. - С.8-19.

3. Белобородова Н.В., Попов Д.А. Диагностическая ценность некоторых маркеров инфекции в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №3. - С.45-49.

4. ГОСТ Р 53022 (2008) Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 3. Правила оценки клинической информативности лабораторных тестов.

5. Заявка №2012125324/15(038748) от 18.06.2012 г. «Способ выявления инфекционных осложнений у больных острым лимфобластным лейкозом при нейтропении» ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России. Авторы: Владимирова С.Г., Тарасова Л.Н., Скольская О.Ю., Черепанова В.В. (Положительное решение на выдачу патента от 23.05.13 г.).

6. Клясова Г.А. Профилактика и лечение инфекционных осложнений // В кн. Руководство по гематологии: в 3 т. Т.2 / Под ред. А.И. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2002. - С.210-230.

7. Патент RU 2391671 (заявка от 09.06.2008 г.) «Способ определения ранних лабораторных маркеров генерализации инфекции у больных острым миелобластным лейкозом при нейтропении» // ФГУ «КНИИГиПК Росмедтехнологий». Тарасова Л.Н., Владимирова С.Г., Мустафина Г.Н., Черепанова В.В.

8. Патент RU 2462711 (заявка от 18.04.2011 г.) «Способ лабораторной верификации инфекции у больных острым миелоидным лейкозом в период манифестации заболевания». ФГУ «КНИИГиПК ФМБА России». Авторы: Владимирова С.Г., Тарасова Л.Н., Скольская О.Ю., Мустафина Г.Н., Черепанова В.В.

9. Поддубная И.В., Ларионова В.Б., Бабичева Л.Г. Инфекции у больных гемобластозами //Инфекции в онкологии/ Под ред. М.И. Давыдова и Н.В. Дмитриевой. М.: Практическая медицина, 2009. - С.379-400.

10. Птушкин В.В, Багирова Н.С.Инфекционные осложнения у больных с онкогематологическими заболеваниями //Клиническая онкогематология: Руководство для врачей/ Под ред. М.А. Волковой. - М.: Медицина, 2001. - С.507-528.

11. Птушкин В.В., Сидоренко С.В. Факторы, способствующие повышенной склонности к инфекции // Учебно-методическое пособие для врачей «Лечение и профилактика инфекции у больных с нейтропенией». - М., 2000. - С.5-13.

12. Скольская О.Ю., Владимирова С.Г., Тарасова Л.Н., Мустафина Г.Н. Уровень C-реактивного белка у больных острым лимфобластным лейкозом при синдроме системного воспалительного ответа // Клинич.лаб.диагн. - 2010. - №9. - С.53-54.

13. Скольская О.Ю., Владимирова С.Г., Тарасова Л.Н., Черепанова В.В. Агранулоцитоз и инфекционные осложнения в дебюте острых лейкозов / Последипломное образование. Современное состояние и перспективы развития. Мат-лы межрегиональной науч.-практ. конференции, посвященной 15-летию института последипломного образования Кировской ГМА. Киров, 2013 г. - С.51-52.

14. Тарасова Л.Н., Черепанова В.В., Мустафина Г.Н., Владимирова С.Г. C-реактивный белок как маркер инфекции у больных острым миелобластным лейкозом // Гематол. и трансфузиол. - 2009. - Т.54, №5. - С.27-31.

15. Титов В.Н., Близнюков О.П. С-реактивный белок: физико-химические свойства, методы определения и диагностическое значение // Клин. лаб. диагностика - 2004. - №4. - С.3-9

16. Kwaan Н.С. Double hazard of thrombofilia and bleeding in leukemia // Hematology. - 2007. - P.151-157.

17. Rizk M.M., El Hassafy M.Y., Hassona E.M., El Sayed M.K. Acute-phase proteins as indicators of bacterial infection in patients with cirrhosis // 20^th IFCC-EFLM European Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EuroMedLab). Milan, 19-23 May 2013 // Biochimica Clinica. - 2013. - Vol.37 (SS). - P.S673.

18. San Martin L.J.V., Casas R.J.M., Mateo R.O. et al. Fever in emergency department: screening for severe disease // Rev.Clin.Esp. - 2008. - V.208 (3). - P.130-134.

19. Simon L., Gauvin F., Amre D.K et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis // Clinical Bacterial Diseases. - 2004. - V.39. - P.206-217.

20. Stuki A., Rivier A.S., Gicik M. et al. Endothelial cell activation by mieloblasts: molecular mechanisms of leukostasis and leukemic cell dissemination // Blood. - 2001. - V.97. - P.2121-2129.

21. Vladimirova S., Tarassova L., Skolskaya O., Cherepanova V. Diagnostic value of C-reactive protein as marker of infection in acute myeloid leukemia patients with neutropenia // 20^th IFCC-EFLM European Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EuroMedLab). Milan, 19-23 May 2013 // Biochimica Clinica. - 2013. - Vol.37 (SS). - P.S641.