СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ БИЛИАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Изобретение относится к области медицины, в частности к эндохирургии и анестезиологии, и касается тактики ведения больных с синдромом желчной гипертензии, осложненным острым билиарным панкреатитом.

Доля острого билиарного панкреатита в структуре острого воспаления поджелудочной железы, по данным различных авторов, составляет 30-40% наблюдений [1, 2, 3, 4, 5]. Общая летальность при остром панкреатите, как у нас в стране, так и в европейских странах, составляет 7%-10%, а при тяжелом течении острого билиарного панкреатита достигает 20%-39% [4].

Существует консервативный способ лечения острого билиарного панкреатита, включающий в себя применение различных лекарственных средств: препараты, снижающие внешнесекреторную активность поджелудочной железы (соматостатины), улучшающие моторную функцию кишечника (прокинетики, холиномиметики), негормональные противовоспалительные средства, гепарины и другие.

Недостатками данного способа являются низкая эффективность и высокий риск развития гнойно-септических осложнений, высокая стоимость этих лекарственных препаратов, высокий риск рецидива заболевания.

Известен эндохирургический способ лечения острого билиарного панкреатита, при котором в ранние сроки выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию, применяя в качестве обезболивания наркотические анальгетики, внутривенную анестезию или эндотрахеальный наркоз (прототип). Некоторые исследователи рекомендуют применять эпидуральную анестезию местными анестетиками только при парезе кишечника и при наличии убедительных данных за панкреонекроз.

Недостатками данного способа являются его недостаточная эффективность, так как, в ряде случаев, отек папиллы после эндоскопической папиллосфинктеротомии приводит к нарушению оттока панкреатического сока, что негативно сказывается на течении заболевания. А использование вышеперечисленных методов обезболивания не обеспечивает полной блокады патологической симпатической импульсации и в ближайшем послеоперационном периоде приводит к угнетению перистальтики кишечника, увеличению сокопродукции поджелудочной железой, а также к спазму сфинктеров желудочно-кишечного тракта. А отсроченное применение эпидуральной анестезии только местными анестетиками недостаточно эффективно.

Техническим результатом заявленного способа является повышение эффективности лечения больных с острым билиарным панкреатитом.

Технический результат достигается тем, что по способу повышения эффективности эндохирургического лечения больных с острым билиарным панкреатитом, включающему раннее, до 24 часов, проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии без эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии со стентированием общего панкреатического протока, которые выполняют на фоне применения грудной эпидуральной анальгезии, с целью проведения которой, после умеренной внутривенной инфузионной терапии в объеме 15-20 мл/кг кристаллоидных растворов, пунктируют и катетеризируют эпидуральное пространство на уровне ThVIII - ThIX, катетер продвигают на 4-5 см в краниальном направлении, за 20 минут до предполагаемой эндоскопической папиллосфинктеротомии, для достижения сенсорного и симпатического блоков на уровне ThV-ThX, через эпидуральный катетер вводят раствор наропина 0,4% - 10-12 мл или раствор маркаина 0,2% - 10-12 мл и раствор клофелина 100 мкг, после премедикации с применением раствора атропина 0,1% - 0,5-1 мл и раствора реланиума 0,5% - 1-2 мл, пациента подают в рентгеноперационную для проведения эндоскопического транспапиллярного вмешательства, а после окончания эндоскопического транспапиллярного вмешательства больного переводят в отделение реанимации, где проводят продленную эпидуральную анальгезию путем введения в эпидуральное пространство каждые 4 часа раствора наропина 0,2% - 10-12 мл или раствора маркаина 0,15% - 10-12 мл до перевода больного в хирургическое отделение.

Сущность заявляемого способа.

Повышение эффективности лечения больных с острым билиарным панкреатитом достигается ранней эндоскопической папиллосфинктеротомией, без эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, со стентированием общего панкреатического протока, с применением грудной эпидуральной анальгезии местными анестетиками и α₂-агонистом центрального действия.

В ходе проведения ретроспективного исследования в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Клинике №1 в 2008 - 2012 гг. доказано, что применение данной тактики позволило значительно сократить количество летальных исходов (в 5,8 раз), расходы на лечение данной категории больных и время их госпитализации (в 2,1 раза).

При использовании заявленного способа имеется возможность проведения эффективного лечения пациентов с выраженными болевым синдромом и сопутствующей патологией.

Методика заявляемого способа.

Способ осуществляют следующим образом. После УЗИ- или МРТ- подтверждения у больного с острым панкреатитом признаков холедохолитиаза или стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки пациент поступает в отделение реанимации, где, после умеренной внутривенной инфузионной терапии в объеме 15-20 мл кристаллоидных растворов, пунктируют и катетеризируют эпидуральное пространство на уровне ThVIII - ThIX, катетер продвигают на 4-5 см в краниальном направлении, за 20 минут до предполагаемой эндоскопической папиллосфинктеротомии, для достижения сенсорного и симпатического блоков на уровне ThV - ThX, через эпидуральный катетер вводят раствор наропина 0,4% - 10-12 мл или раствор маркаина 0,2% - 10-12 мл и раствор клофелина 100 мкг, после премедикации с применением раствора атропина 0,1% - 0,5-1 мл и раствора реланиума 0,5% - 1-2 мл пациента подают в рентгеноперационную для проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии без эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, со стентированием общего панкреатического протока, а после окончания эндоскопического транспапиллярного вмешательства больного переводят в отделение реанимации, где проводят продленную эпидуральную анальгезию путем введения в эпидуральное пространство каждые 4 часа раствора наропина 0,2% - 10-12 мл или раствора маркаина 0,15% - 10-12 мл до перевода в хирургическое отделение.

Пример конкретного выполнения.

Пример.

Больная Н., 41 год, история болезни №504, поступила в хирургическое отделение Клиники №1 ВолгГМУ 09.02.12 в 09.40 ч. с диагнозом: Постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз. Острый билиарный панкреатит.

Больная переведена в реанимационное отделение для подготовки к эндоскопической папиллосфинктеротомии.

09.02.12 была выполнена срочная эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литоэкстракция, стентирование главного панкреатического протока.

В качестве анестезиологического пособия использовалась грудная эпидуральная анальгезия.

Протокол грудной эпидуральной анальгезии.

Инфузионная терапия: Р-р NaCl 0,9% - 400ml, Р-р Глюкозы 5% - 400ml. В асептических условиях, под местным обезболиванием Sol. Lidocaini 2% - 2ml, на уровне ThVIII - ThIX произведена пункция и катетеризация эпидурального пространства, катетер заведен на 5 см в краниальном направлении, аспирационная проба - отрицательно, введена тест-доза Sol. Lidocaini 2% - 4 ml, через 15 мин признаков интратекального введения анестетика нет. Асептическая повязка, катетер закреплен лейкопластырем.

После проведения аспирационной пробы введена основная доза: Sol. Marcaini 0,2% - 12ml, Sol. Klofelini 0,01% - lml. Через 15 мин: сенсорный блок на уровне ThV - ThXI, симпатический блок - ThIV - ThXII.

Дыхание самостоятельное, адекватное, гемодинамика стабильная, АД 125/65 мм рт.ст., PS 67 в 1 мин., ритмичный.

С целью премедикации в/в введено: Sol. Atropini 0,1% - 0,6 ml, Sol. Relanii 0,5% - 1 ml. Больная транспортирована в рентгеноперационную.

Протокол операции №28.

В желудке - картина смешанного гастрита. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки отечна, гиперемирована. Большой дуоденальный сосочек значительно выражен, отечен, устье до 4 мм с фестончатыми краями, покрыт фибрином. Из устья холедоха желчь не поступает. Канюляция до 60 мм. Ретроградная холангиография не выполнялась. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия до 18 мм. При инструментальной ревизии и санации холедоха получены конкремент диаметром. 11 мм, холестериновая «замазка». Из устья холедоха активно поступает желчь. Через устье общего панкреатического протока проведен пластиковый стент диаметром 5Fr.

Диагноз: Постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз. Острый билиарный панкреатит.

В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, продленная эпидуральная анальгезия. Через 20 часов удален катетер из эпидурального пространства, больная переведена из реанимационного в хирургическое отделение. В течение 2 суток нормализовались лабораторные показатели, исчезли клинические признаки острого панкреатита. При контрольном УЗИ данных за наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Через 4 дня зафиксировано самоотхождение стента из общего панкреатического протока. Выписана на 6 сутки в удовлетворительном состоянии.

Преимущества, положительный эффект заявленного способа:

- Эффективность заявленного способа превышает эффективность всех известных способов лечения острого билиарного панкреатита;

- Применение данного способа снижает риск развития фатальных осложнений (панкреатогенного шока, полиорганной недостаточности);

- Безопасен у пациентов с выраженной сопутствующей (в частности, сердечно-сосудистой) патологией;

- Заявленный способ позволяет значительно сократить частоту развития гнойно-септических осложнений;

- По сравнению с другими способами не требует значительных материальных затрат.

Следует отметить, что применение заявленного способа приводит к снижению средней длительности госпитализации с 16,8 суток до 7,9 суток. При этом относительный показатель сокращения летальности составляет 82,9%. Сокращение абсолютного риска развития фатального осложнения составляет 6,3%.

Список литературы

1. Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Каримов Ф.Ш. Ретроградные эндобилиарные вмешательства при остром билиарном панкреатите // Анналы хирургии, 2005; 4: 39-42.

2. Кубачев К.Г., Абдуллаев Э.Г., Качабеков М.С., Абдуллаев А.Э. Возможности эндоскопических технологий в лечении больных острым билиарным панкреатитом // Вестник Ивановской медицинской академии, 2010; 4(15): 24-28.

3. Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Канищев Ю.В., Тарасов О.Н., Локтионов А.Л., Алехин С.А. Хирургическая тактика при остром билиарном панкреатите // Анналы хирургической гепатологии, 2011; 4(16): 71-76.

4. Паскарь СВ. Патогенетические подходы в лечении билиарного панкреатита // Вестник Российской военно-медицинской академии, 2010; 3: 78-83.

5. Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., Орлов С.Ю., Паньков А.Г., Будзинский С.А., Ардасенов Т.Б. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии, 2009; 1(14): 29-33.