СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАБЫСТРОЙ ОПИОИДНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии и наркологии, и касается повышения эффективности и безопасности проведения ультрабыстрой опиоидной детоксикации у больных с опиатной наркоманией.

Опиатная наркомания относится к числу тяжелых заболеваний. В Российской Федерации продолжается быстрый рост числа героиновых наркоманов, происходит "омоложение" болезни [3]. В настоящее время проблема приобрела, кроме медицинской, еще и социально-политическую окраску, так как она затрагивает интересы и безопасность России.

Лечение опиатной наркомании начинается с купирования острой фазы абстинентного синдрома. Для этой цели все шире используется метод ультрабыстрой опиатной детоксикации (УБОД), позволяющий значительно сократить наиболее тягостный период - абстинентный синдром. Принцип метода состоит в ускорении фазы абстиненции посредством введения в организм пациента больших доз антагониста опиоидных рецепторов (налоксона) на фоне глубокой седации или общей анестезии [1, 2, 4].

Существует способ проведения УБОД под эндотрахеальным наркозом с применением внутривенных анестетиков и миорелаксантов (прототип).

Недостатками данного способа являются опасность развития витальных осложнений при интубации трахеи, во время проведения искусственной вентиляции легких (например, баротравма) развитие выраженных вегетативных сдвигов как во время анестезии (выраженная тахикардия, гипертензия, гиперсаливация, профузная диарея), так и в ранний послеманипуляционный период (диарея, электролитные нарушения, тремор). По данным авторов, в течение процедуры УБОД под эндотрахеальным наркозом плазменный уровень адреналина увеличивается в 30 раз, а норадреналина в 3 раза [1].

Известен второй способ проведения УБОД в условиях седации мидазоламом без интубации трахеи. При этом используются большие дозы мидазолама (0,5-0,7 мг/кг).

К его недостаткам следует отнести развитие во время процедуры психомоторного возбуждения, эрекции, дрожи. Данная методика проведения УБОД сопровождается значительным угнетением рефлексов, что ведет к неоправданному риску для пациентов.

При этих двух способах проведения УБОД вегетативные проявления абстинентного синдрома требуют включение в премедикацию и применение во время процедуры дополнительных лекарственных средств: блокаторов гистаминовых рецепторов (ранитидин), октреотида, гипотензивных препаратов, β-адреноблокаторов.

Техническим результатом заявленного способа являются повышение безопасности проведения ультрабыстрой опиоидной детоксикации и увеличение времени ремиссии у больных с опиатной наркоманией.

Технический результат достигается тем, что по способу повышения эффективности и безопасности проведения ультрабыстрой опиоидной детоксикации начинают ее проведение с инфузионной терапии кристаллоидными растворами из расчета 15 мл/кг веса больного, затем пунктируют и катетеризируют эпидуральное пространство на уровне ThVII-ThVIII по общепринятой методике, вводят тест-дозу - раствор лидокаина 2% - 3 мл, а через 10 минут, при отсутствии признаков интратекального введения местных анестетиков, вводят основную дозу, включающую растворы наропина 0,75-1% - 10 мл или маркаина 0,25-0,5% - 10 мл и клофелина 3-5 мкг/кг, а через 20 минут после премедикации растворами атропина 0,01 мг/кг, димедрола 1% - 1 мл и реланиума 10 мг и катетеризации мочевого пузыря проводят тотальную внутривенную анестезию: индукция в наркоз - пропофол 2 мг/кг, поддерживающая анестезия - пропофол 2-4 мг/кг·ч; после чего в первый час детоксикации в/в вводится 12 мг налоксона, затем скорость титрования налоксона должна составлять 0,8 мг/ч в течение 4-5 последующих часов общей анестезии, повторное введение в эпидуральное пространство растворов наропина 0,75-1% - 6 мл или маркаина 0,25-0,5% - 6 мл и клофелина 2-3 мкг/кг осуществляют каждые 90 минут, а после окончания процедуры и пробуждения больного проводят продленную эпидуральную анальгезию, для чего каждые 4 часа в течение 24-48 часов в эпидуральное пространство вводят растворы наропина 0,2% - 10 мл и клофелина 1 мкг/кг.

Сущность заявляемого способа.

Повышение безопасности и эффективности проведения ультрабыстрой опиоидной детоксикации у больных с опиатной наркоманией достигается за счет применения сочетанной анестезии, включающей эпидуральную анестезию местными анестетиками (растворами наропина 0,75-1% или маркаина 0,25-0,5%) и α₂-адреномиметиком центрального действия (клофелин 3-5 мкг/кг) в сочетании с тотальной внутривенной анестезией (пропофол 2-4 мг/кг·ч).

В ходе проведения проспективного клинического исследования результатов лечения 112 больных на базе ГУЗ «Волгоградский областной клинический наркологический диспансер» в 2008-2011 гг. доказано, что проведение УБОД с использованием эпидуральной анестезии местными анестетиками и клофелином позволяет отказаться от искусственной вентиляции легких, снизить почти в 2 раза кратность и длительность приема больными психотропных препаратов. Отдаленные результаты указывают, что время ремиссии больных увеличилось на 43%.

Увеличение эффективности данной методики за счет увеличения ремиссии, снижения дозировки, кратности и длительности приема больными психотропных препаратов достигается, по-видимому, за счет снижения выраженности вегетативных расстройств, стресс-реакции, предотвращения дефицита потребления нейромедиаторов.

Методика заявляемого способа.

Способ осуществляют следующим образом. После инфузионной терапии кристаллоидными растворами из расчета 15 мл/кг веса больного пунктируют и катетеризируют эпидуральное пространство на уровне ThVII-ThVIII по общепринятой методике. Вводят тест-дозу - раствор лидокаина 2% - 3 мл, а через 10 минут, при отсутствии признаков интратекального введения местных анестетиков, вводят основную дозу: растворы наропина 0,75-1% - 10 мл или маркаина 0,25-0,5% - 10 мл и клофелина 3-5 мкг/кг.

Через 20 минут после премедикации растворами атропина 0,01 мг/кг, димедрола 1% - 1 мл и реланиума 10 мг и катетеризации мочевого пузыря проводят тотальную внутривенную анестезию: индукция в наркоз - пропофол 2 мг/кг, поддерживающая анестезия - пропофол 2-4 мг/кг·ч.

В первый час детоксикации в/в вводится 12 мг налоксона, затем скорость титрования налоксона должна составлять 0,8 мг/ч в течение 4-5 последующих часов общей анестезии. Повторное введение в эпидуральное пространство растворов наропина 0,75-1% - 6 мл или маркаина 0,25-0,5% - 6 мл и клофелина 2-3 мкг/кг осуществляют каждые 90 минут. После окончания процедуры и пробуждения больного проводят продленную эпидуральную анальгезию, для чего каждые 4 часа в течение 24-48 часов в эпидуральное пространство вводят растворы наропина 0,2% - 10 мл и клофелина 1 мкг/кг.

Пример конкретного выполнения.

Больной Д., 26 лет, вес 70 кг, история болезни №2243, поступил в отделение №9 ГУЗ «ВОКНД» 06.05.2010 г. с диагнозом: Опийная наркомания. Абстинентный синдром. Хронический вирусный гепатит С.

Стаж употребления героина 5 лет. Последнее употребление 16 часов назад.

Неоднократно госпитализировался в наркологический диспансер, проходил лечение психотропными препаратами по программе реабилитации больных наркоманией. Длительность ремиссии 1-3 месяца.

По настоятельной просьбе больного решено выполнить сеанс УБОД.

Протокол проведения ультрабыстрой опиоидной детоксикации

В асептических условиях под местным обезболиванием Sol. Novocaini 0,5% - 10 мл произведена пункция и катетеризация v. Subclavia dextra по методу Сельдингера. Осложнений не было. Катетер закреплен лейкопластырем, асептическая повязка.

Инфузионная терапия: NaCl 0,9% - 500 мл, р-р глюкозы 5% - 400 мл.

В асептических условиях под местным обезболиванием Sol. Lidocaini 2% - 2 мл на уровне ThVII-ThVIII произведена пункция и катетеризация эпидурального пространства. Введена тест-доза: Sol. Lidocaini 2% - 3 мл. Через 5 минут признаков интратекального введения анестетика нет. Асептическая повязка, катетер закреплен лейкопластырем.

Катетеризация мочевого пузыря.

12.00 ч введена основная доза: наропин 0,75% - 10 мл, клофелин 300 мкг. Премедикация: атропин 0,7 мг, димедрол 1% - 1 мл, реланиум 10 мг.

12.20 ч - индукция в наркоз: пропофол 140 мг. Поддерживающая анестезия перфузором: пропофол 200 мг/ч.

12.30-13.30 ч перфузором введено 12 мг налоксона.

13.30, 15.00, 16.30 ч - повторное введение в эпидуральное пространство: наропин 0,75-6 мл, клофелин 200 мкг.

13.30-17.30 ч перфузором введено 3,2 мг налоксона.

Течение наркоза - гладкое. Дыхание самостоятельное, адекватное, ЧД 20-22 в 1 мин, SpO₂ 95-98%. Гемодинамика стабильная, АД 120/60-140/70 мм рт. ст., PS 92-96 в 1 минуту, ритмичный.

Выход из наркоза - быстрый.

Инфузионная терапия составила 2800 мл кристаллоидов. Диурез - 900 мл.

В ранний послеманипуляционный период проводились седативная терапия, продленная эпидуральная анальгезия (каждые 4 часа в течение 48 часов в эпидуральное пространство вводились растворы наропина 0,2% - 10 мл и клофелина 70 мкг).

Через 3 суток нормализовался фон настроения, режим сна и бодрствования.

Выписан в удовлетворительном состоянии 11.05.2010 г.

Преимущества, положительный эффект заявленного способа:

- эффективность заявленного способа превышает эффективность всех известных способов проведения УБОД за счет увеличения времени ремиссии у больных с опиатной наркоманией;

- применение данного способа снижает риск развития анестезиологических, постдетоксикационных и фатальных осложнений;

- безопасен у пациентов с выраженной сопутствующей (в частности, сердечно-сосудистой) патологией;

- по сравнению с другими способами позволяет в более короткие сроки восстановить социальную активность больных за счет сокращения дозировки, кратности и длительности приема больными психотропных препаратов.

Список литературы

1. Бутров А.В., Цимбалов С.Г. Ультрабыстрая опиоидная детоксикация // Вестник интенсивной терапии 1999; 2:52-56.

2. Щербань А.В., Бутров А.В. Применение плазмафереза и ультрабыстрой опиоидной детоксикации у больных героиновой наркоманией // Российский медицинский журнал 2007; 6:28-32.

3. Энтин Г.М., Шамота А.З., Овчинская А.С., Ашихмин О.А. Ситуация с потреблением алкоголя и наркотиков в России в 1994-1997 гг.: динамика и прогноз. // Вопросы наркологии 1999; 1:71-78.

4. Tretter F., Burkhardt D., Bussello-Spieth В., Reiss J., Walcher S., Buchele W. Clinical experience with antagonist-induced opiate withdrawal under anaesthesia // Addiction 1998; 2(93):269-275.