СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА В ФОРМЕ СПАСТИЧЕСКОЙ ДИПЛЕГИИ В ПОЗДНЕЙ РЕЗИДУАЛЬНОЙ СТАДИИ

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано для комплексного лечения больных детским церебральным параличом (ДЦП) в форме спастической диплегии в поздней резидуальной стадии.

Детский церебральный паралич - одна из важных проблем здравоохранения во всех странах мира, в том числе и в России. Заболеваемость детским церебральным параличом по сводным статистическим данным отечественных и зарубежных авторов встречается в среднем с частотой от 2,5-5,6 до 8,9 случаев на тысячу детского населения, по данным управления здравоохранения в Алтайском крае в 2010 году распространенность составила 3,4 на тысячу детей, по России - 2,9. Актуальность этой проблемы определяется ее социальной значимостью: неврологические и психические расстройства при ДЦП являются причиной тяжелой инвалидизации больных.

Поскольку возможность современных методов в лечении больных с резидуальной стадией ДЦП недостаточно эффективна и ограничена, актуален поиск новых подходов, разработка и совершенствование методов реабилитации, успешного лечения ДЦП.

Известен способ лечения ДЦП фармакотерапевтическим методом, заключающимся в применении вазоактивных, нейрометаболических, ноотропых препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, миорелаксантов, препаратов на основе ботулинистического токсина, витаминотерапия (Зыков В.П. «Лечение заболеваний нервной системы у детей». М., 2009. С.416).

Недостатком известного способа является низкая эффективность лечения у детей с резидуальной стадией ДЦП, возникновение побочных реакций, угрожающих здоровью и жизни больных детей. В некоторых случаях, например, при развитии контрактур, в лечении ДЦП показаны оперативные методы лечения (ортопедохирургические и нейрохирургические операции). Особенность течения ДЦП, в частности хроническое, не прогрессирующее течение, требует длительного, курсового приема препаратов. Это является фактором риска развития побочного действия препаратов: нарушение функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы, развитию аллергических реакций.

Наиболее близким по достигаемому техническому результату (прототип) является лечение детского церебрального паралича путем применения физиотерапевтического метода, при котором больные получают электростимуляцию синусоидальными модулированными токами. Электростимуляция ослабленных мышц СМТ способствует улучшению их трофики и кровоснабжения, снижает тонус спастичных мышц (Техника и методики физиотерапевтических процедур (справочник). / Под ред. Боголюбова В.М. Издательство Государственное унитарное Ржевское предприятие, г.Ржев, 2006, с.109). Известный способ осуществляют с помощью аппарата «Амплипульс-4,5». Электроды размером 3×4 см располагают: один - на двигательной точке мышцы, другой - в области ее прикрепления дистально. Электроды располагают на большеберцовой мышце обеих конечностей. Вид тока при пирамидном тонусе и нерезко выраженном спастическом состоянии мышц: синусоидальные модулированные токи применяют в первом режиме, втором роде работы (ПП) при частоте 50 ГЦ, длительностью полупериодов по 2-4 с, глубине модуляции 100%. Силу тока доводят до сокращения мышц. Продолжительность воздействия составляет 5-12 мин, ежедневно. На курс назначают 10 воздействий.

Недостатком известного способа является низкая эффективность, так как воздействие оказывается только на одну группу мышц, отсутствует активная мышечная работа, что не дает необходимого результата лечения.

Авторами разработан и предложен высокоэффективный способ немедикаментозного лечения - многоканальную электростимуляцию мышц нижних конечностей на аппарате «Мионейротон», совмещенную с педалированием на велотренажере со свободным выбором нагрузки пациентом, позволяющий улучшить двигательные функциональные возможности, гемодинамику мышц нижних конечностей, снизить спастичность мышц, увеличить силовую выносливость мышц бедра и голени, увеличить объем активных движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, а как следствие, улучшить рисунок ходьбы и общий двигательный стереотип, снизить частоту осложнений данного заболевания, повысить трудоспособность, улучшить качество жизни пациентов.

Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения больных ДЦП.

Технический результат достигается тем, что больному на фоне комплексного лечения ежедневно проводят многоканальную низкочастотную электростимуляцию мышц нижних конечностей на аппарате «Мионейротон», совмещенным с педалированием в свободном режиме на велотренажере: на мышцы сгибатели бедра - 1 и 5 канал (m. quadriceps femoris dex. et sin.), разгибатели стопы - 2 и 6 канал (m. tibialis anterior dex. et sin.), разгибатели бедра - 3 и 7 канал (m. biceps femoris dex. et sin.), сгибатели стопы - 4 и 8 канал (m. gastrocnemius dex. et sin.). 1, 2, 5, 6 каналы - в режиме стимуляции, 3, 4, 7, 8 каналы - в режиме релаксации; вид тока: импульсный полусинусоидальный, частота стимуляции (F стим) - 35 Гц, частота релаксации (F рел) - 120 Гц, длительность импульса (Т импульса) - 120 мкс, время работы группы каналов (Т раб.гр) - 2 с, частота модуляции (F мод) - 9 Гц, устанавливается режим «группы по 2»; силу тока доводят до ощущения легкой вибрации, а частота педалирования определяется свободным выбором нагрузки пациентом; процедуры проводят ежедневно, продолжительность воздействия 15 минут, на курс назначают 10 процедур.

Способ осуществляют следующим образом.

На фоне комплексного лечения, включающего занятия лечебной физкультурой, массаж, ортопедические укладки, метод динамической проприоцептивной коррекции, тепловые процедуры (парафинозокеритовые аппликации), медикаментозную терапию, проводят курс восьмиканальной электростимуляции мышц нижних конечностей, совмещенной с педалированием на велотренажере. Для проведения электростимуляции мышц нижних конечностей используют многоканальный аппарат электростимуляции «Мионейротон», представляющий собой восьмиканальный электронейромиостимулятор, который внесен в реестр медицинской техники и разрешен Министерством здравоохранения России к применению в медицинской практике «Аппарат электростимуляции мышц многоканальный «Мионейротон» по ТУ 9444-001-35551541-2007 производства ООО «НОЦ» ОртоС», Россия (регист. удостов. №ФСР 2008/02665 от 06.05.2008 г.) и велотренажер В-212 TORNEO Samba.

Электростимуляцию проводят под врачебным контролем. Пациент садится на велотренажер. Резиновые электроды размером 5×5 см располагаются через специальные губки, смоченные теплой водой, и при помощи эластичных бандажей закрепляются на нижних конечностях: на мышцы сгибатели бедра - 1 и 5 канал (m. quadriceps femoris dex. et sin.), разгибатели стопы - 2 и 6 канал (m. tibialis anterior dex. et sin.), разгибатели бедра - 3 и 7 канал (m. biceps femoris dex. et sin.), сгибатели стопы - 4 и 8 канал (m. gastrocnemius dex. et sin.). Электроды присоединяют к соответствующим выходам каналов аппарата. На панели аппарата набирают заданные параметры лечения. В меню «стимуляция/релаксация» каждый канал настраивают на стимуляцию или релаксацию: 1, 2, 5, 6 каналы - в режиме стимуляции, 3, 4, 7, 8 каналы - в режиме релаксации. Вид тока: импульсный полусинусоидальный, частота стимуляции (F стим) - 35 Гц, частота релаксации (F рел) - 120 Гц, длительность импульса (Т импульса) - 120 мкс, время работы группы каналов (Т раб.гр) - 2 с, частота модуляции (F мод) - 9 Гц, устанавливается режим «группы по 2». Силу тока доводят до ощущения легкой вибрации. Частота педалирования со свободным выбором нагрузки пациентом (индивидуальный подход, более комфортный режим для пациента). Процедуры проводят ежедневно, продолжительность воздействия 15 минут, на курс назначают 10 процедур. Методика проведения стабильная.

Параметры подобраны таким образом, чтобы обеспечить наибольший лечебный эффект за счет возбуждения двигательных и вегетативных нервных волокон, мышечных волокон, вызывая нейромиостимулирующий эффект, улучшается трофическое действие, кровообращение (сосудорасширяющее действие) в мышцах нижних конечностей.

Развитие двигательного акта происходит в процессе самого двигательного акта, на основе обратной афферентации, определяющей и контролирующей совершаемый двигательный акт и его адаптивные возможности, поэтому при сочетании электростимуляции с активными движениями в нижних конечностях на велотренажере со свободным выбором нагрузки пациентом повышалась эффективность лечения. Ослабленная мышца начинает сокращаться, и ребенок получает представление об ее функции, происходит выработка нового условного рефлекса. Электростимуляция направлена на улучшение функции ослабленных мышц, повышение их силы, уменьшение дистрофических изменений, обучение активному сокращению. Импульсные токи воздействуют на проприорецепторы мышц, вызывают их своеобразную анестезию, снижают мышечный тонус. Использование данной методики создает перестройку неправильно сформированных программ управления движения, подавляет множественные патологические синергии и синкинезии, способствует исправлению программ управления движениями.

Больные хорошо переносят лечение, побочных эффектов не наблюдалось. Заявленным способом пролечено 90 больных с ДЦП в форме спастической диплегии, резидуальной стадии.

Обследование больных включало:

1) изучение динамики клинических показателей: уровня двигательных нарушений; теста «скорости ходьбы»; динамики изменения длины шага; степени тяжести клинических проявлений (по Семеновой К.А.); степени повышения мышечного тонуса (оценивали по модифицированной шкале Эшуорта (Modified Ashworth Scale for Grading Spansticity), принятой для оценки мышечного тонуса при ДЦП); мышечной силы (по общепринятой 5-балльной шкале); гониометрию суставов нижних конечностей (коленных и голеностопных);

2) регистрацию вариабельности биоэлектрической активности мышц в начале курса терапии и в конце лечения данным методом;

3) изучение динамики показателей дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей у больных детским церебральным параличом до и после курса лечения на аппарате;

4) динамику качества жизни по общему опроснику Pediatric Quality of Life Inventory - PedsQL™ 4.0.

Клинические исследования показали, что после курса комплексного реабилитационного лечения с включением многоканальной электростимуляции с применением прибора «Мионейротон», совмещенным в рабочую схему с велотренажером, отмечалось увеличение силы в mm. tibialis anterior с 2,5±0,16 до 3,4±0,18 баллов (p<0,05) по сравнению с результатом до лечения и после лечения, так как происходило постоянное активное и пассивное включение мышц в работу; возросла длительность удержания равновесия с 30,4±4,6 до 59,7±6,3 секунды (p<0,05); снизилась спастичность мышц нижних конечностей (за счет использования прибора в режиме релаксации): в mm. gastrocnemius с 2,0±0,11 до 1,7±0,09 (p>0,05), и, как следствие, увеличение объема активных движений в коленных (с 161,6±0,9° до 174,7±0,9°) и голеностопных (с 104±0,7° до 96±0,7°) суставах (p>0,05); количество шагов за одну минуту до лечения было 30,2±1,3, на фоне лечения зарегистрировано увеличение на 8 шагов за одну минуту (p<0,05); средняя длина шага возросла с 6,4±0,33 до 9,3±0,61 см, вследствие чего улучшен рисунок ходьбы и общий двигательный стереотип детей со вторым и третьим уровнем двигательной активности; после курса лечения 27,3% (p<0,05) пациентов овладели одним из двигательных навыков (стояние, ходьба) за счет включения в локомоторный цикл ранее не работавших групп мышц, а также за счет возбуждающего эффекта с периферии как на центральные сегменты мотонейрона рефлекторной дуги, так и опосредованно через пирамидные тракты на ЦНС.

По данным дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей у больных, в комплексное санаторно-курортное лечение которых была включена многоканальная электростимуляция на аппарате «Мионейротон», отмечено достоверное улучшение регионарной гемодинамики сосудов нижних конечностей: повышение пульсового кровенаполнения сосудов, улучшение венозного оттока, снижение тонуса сосудов.

Достоверная положительная динамика по данным электронейромиографии: выявила достоверное снижение исходно повышенной амплитуды интерференционных электромиограмм mm. gastrocnemius в покое с 75,4±4,3 до 56,4±4,7 мкВ (p<0,05), увеличение ее при максимальном произвольном сокращении в mm. tibialis anterior на 154,9 мкВ, в mm.gastrocnemius на 81,5±5,2 мкВ, улучшение координаторных взаимоотношений мышц голени (p<0,05). Результаты исследования качества жизни пациентов (PedsQL™ 4.0) свидетельствуют о нарастании уровня физического функционирования на 16,3% ±0,6 (p<0,05) при одновременном повышении эмоционального на 21,3% ±0,5 (p<0,05) и ролевого функционирования на 16,8% ±0,9 (p<0,05) как по ответам детей, так и родителей.

В группе сравнения также отмечена положительная динамика, но она была достоверно ниже, чем в основной группе.

Клинический пример 1

Больная Чикишева Снежанна, 9 лет, поступила на санаторно-курортное лечение в Краевой психоневрологический детский санаторий г.Барнаул с жалобами на отсутствие самостоятельной ходьбы (ходит в ходунках), неуверенно стоит у опоры, спастичность мышц ног, тянушие боли в мышцах ног.

Диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия, поздняя резидуальная стадия. Плосковальгусная деформация стоп. Сопутствующие заболевания: Фобический синдром. Синдром вегетодистонии по смешанному типу.

Больной на фоне базового санаторно-курортного лечения проведен курс многоканальной электростимуляции на аппарате «Мионейротон», совмещенной с педалированием на велотренажере. Параметры лечения: воздействовали на мышцы нижних конечностей: на мышцы сгибатели бедра - 1 и 5 канал (m. quadriceps femoris dex. et sin.), разгибатели стопы - 2 и 6 канал (m. tibialis anterior dex. et sin.), разгибатели бедра - 3 и 7 канал (m. biceps femoris dex. et sin.), сгибатели стопы - 4 и 8 канал (m. gastrocnemius dex. et sin.). 1, 2, 5, 6 каналы - в режиме стимуляции, 3, 4, 7, 8 каналы - в режиме релаксации; вид тока: импульсный полусинусоидальный, частота стимуляции (F стим) - 35 Гц, частота релаксации (F рел) - 120 Гц, длительность импульса (Т импульса) - 120 мкс, время работы группы каналов (Т раб.гр) - 2 с, частота модуляции (F мод) - 9 Гц, режим «группы по 2»; силу тока доводили до ощущения легкой вибрации; частота педалирования со свободным выбором нагрузки пациентом. Процедуры проводили ежедневно, продолжительность воздействия 15 минут, на курс - 10 процедур. Больная хорошо переносила лечение, побочных эффектов не наблюдалось.

После курса лечения больная отмечала улучшение общего самочувствия, уменьшился болевой синдром в мышцах нижних конечностей, отмечалось увеличение силы в mm. tibialis anterior с 2,7 до 3,4 баллов; возросла длительность удержания равновесия с 11 до 29 секунд; снизилась спастичность в mm. gastrocnemius с 2,8 до 2,1 баллов; увеличен объем активных движений в коленных (с 171° до 175°) и голеностопных (с 104° до 96°) суставах; количество шагов (при поддержке за руку) за одну минуту до лечения было 12, на фоне лечения зарегистрировано увеличение на 6 шагов за одну минуту; средняя длина шага возросла с 7,4 до 10,3 см; после курса лечения стала передвигаться самостоятельно с помощью костылей-«крабов». По показателям доплерометрии до комплексного лечения с включением многоканальной электростимуляции отмечалось уменьшение пульсового кровенаполнения, повышение сосудистого тонуса, затруднение венозного оттока. После курса комплексного лечения отмечена достоверная положительная перестройка церебральной гемодинамики, проявляющаяся нормализацией кровенаполнения сосудов нижних конечностей, снижением тонуса артериол, улучшением венозного оттока.

По данным ЭНМГ активность передней большеберцовой мышцы повысилась в 2,1 раза, что достоверно выше по сравнению с данными до лечения. По общему опроснику качества жизни Pediatric Quality of Life Inventory выявлено достоверное улучшение качества жизни пациента по следующим показателям: «физическое функционирование» на 15,3% (p<0,05) при одновременном повышении эмоционального на 20,3% (p<0,05) и ролевого функционирования на 16,2% (p<0,05).

Клинический пример 2

Больной Корчебный Александр, 8 лет, поступил на санаторно-курортное лечение в Краевой психоневрологический детский санаторий города Барнаула с жалобами на неустойчивую патологическую походку на цыпочках, спастичность мышц верхних и нижних конечностей, быструю утомляемость при ходьбе, задержку психического развития.

Диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия, поздняя резидуальная стадия. Эквинусная установка стоп. Задержка психического развития.

Сопутствующие заболевания: Алиментарно-конституциональное ожирение 1 степени.

Больному на фоне базового санаторно-курортного лечения проведен курс многоканальной электростимуляции на аппарате «Мионейротон», совмещенной с педалированием на велотренажере. Параметры лечения: воздействовали на мышцы нижних конечностей: на мышцы сгибатели бедра - 1 и 5 канал (m. quadriceps femoris dex. et sin.), разгибатели стопы - 2 и 6 канал (m. tibialis anterior dex. et sin.), разгибатели бедра - 3 и 7 канал (m. biceps femoris dex. et sin.), сгибатели стопы - 4 и 8 канал (m. gastrocnemius dex. et sin.). 1, 2, 5, 6 каналы - в режиме стимуляции, 3, 4, 7, 8 каналы - в режиме релаксации; вид тока: импульсный полусинусоидальный, частота стимуляции (F стим) - 35 Гц, частота релаксации (F рел) - 120 Гц, длительность импульса (Т импульса) - 120 мкс, время работы группы каналов (Т раб.гр) - 2 с, частота модуляции (F мод) - 9 Гц, режим «группы по 2»; силу тока доводили до ощущения легкой вибрации; частота педалирования со свободным выбором нагрузки пациентом. Процедуры проводили ежедневно, продолжительность воздействия 15 минут, на курс - 10 процедур. Больной хорошо переносил лечение, побочных эффектов не наблюдалось.

После курса лечения отмечено улучшение общего самочувствия, отмечалось увеличение силы в mm. tibialis anterior с 3,4 до 3,9 баллов; возросла длительность удержания равновесия с 46 до 60 секунд; снизилась спастичность в mm. gastrocnemius с 2,5 до 2,0 баллов; увеличен объем активных движений в коленных (с 174° до 180°) и голеностопных (с 106° до 98°) суставах; количество шагов за одну минуту до лечения было 28, на фоне лечения зарегистрировано увеличение на 8 шагов за одну минуту; средняя длина шага возросла с 12,8 до 18,8 см; улучшен рисунок ходьбы, стал увереннее самостоятельно передвигаться, походка стала устойчивее, меньше раскачивающих движений туловищем.

По показателям доплерометрии до комплексного лечения с включением многоканальной электростимуляции отмечалось уменьшение пульсового кровенаполнения, повышение сосудистого тонуса, затруднение венозного оттока. После курса комплексного лечения отмечена достоверная положительная перестройка церебральной гемодинамики проявляющаяся нормализацией кровенаполнения сосудов нижних конечностей, снижение тонуса артериол, улучшением венозного оттока.

По данным ЭНМГ активность передней большеберцовой мышцы повысилась в 1,9 раза, что достоверно выше по сравнению с данными до лечения. По общему опроснику качества жизни Pediatric Quality of Life Inventory выявлено достоверное улучшение качества жизни пациента по следующим показателям: «физическое функционирование» на 17,4% (р<0,05) при одновременном повышении эмоционального на 19,2% (р<0,05) и ролевого функционирования на 18,2% (р<0,05).

Таким образом, заявляемый способ лечения детского церебрального паралича в форме спастической диплегии в поздней резидуальной стадии обладает высокой эффективностью, прост в применении и позволяет его использовать в первичном звене здравоохранения, может быть применен в амбулаторных, стационарных, санаторно-курортных условиях лечения.