10.08.2015
216.013.6bbf

Способ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней тяжести в стадии ремиссии

Вид РИД

Изобретение

Юридическая информация Свернуть Развернуть
Краткое описание РИД Свернуть Развернуть
Аннотация: Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано при реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в стадии ремиссии. Проводят комплексное санаторно-курортное лечение. Через день с азотно-кремнистыми ванными с пониженным содержанием радона проводят общую низкочастотную магнитотерапию на аппарате «Магнитор «АЛМА». Используют следующие параметры магнитотерапии: частота (f) 100 Гц, форма магнитного поля (F) - S, напряженность (Н) - 2,4 мТл, время подъема и спуска (tn и tc) по 60 сек, количество циклов (N) - 15. Продолжительность процедуры - 30 минут №10 на курс лечения. Способ обеспечивает повышение эффективности реабилитации и коррекцию нарушений в иммунном статусе больных хронической обструктивной болезнью легких за счет проведения общей низкочастотной магнитотерапии на аппарате «Магнитор «АЛМА», использования оптимальных режимов и продолжительности магнитотерапии. 2 пр.
Основные результаты: Способ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в стадии ремиссии путем применения общей низкочастотной магнитотерапии, отличающийся тем, что больному на фоне комплексного санаторно-курортного лечения через день с азотно-кремнистыми ванными с пониженным содержанием радона дополнительно проводят общую низкочастотную магнитотерапию на аппарате «Магнитор «АЛМА», применяя следующие параметры: частота (f) 100 Гц, форма магнитного поля (F) - S, напряженность (H) - 2,4 мТл, время подъема и спуска (tn и tc) по 60 сек, количество циклов (N) - 15, продолжительность процедуры - 30 минут №10 на курс лечения.
Реферат Свернуть Развернуть

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано для комплексного лечения и реабилитации хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

ХОБЛ является одним из наиболее распространенных заболеваний и одной из ведущих причин смерти во всем мире. По официальным данным в России насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ, в то время как по мнению академика А.Г. Чучалина фактическое количество этих больных может превышать 11 млн, т.е. только каждый одиннадцатый больной ХОБЛ попадает в статистическую отчетность.

Как отмечают многие отечественные ученые, ХОБЛ является наиболее распространенным видом патологии органов дыхания в Российской Федерации и составляет 50% общей заболеваемости, а также обуславливает 30% трудопотерь.

Несмотря на интенсивное исследование проблемы ХОБЛ, до настоящего времени перед пульмонологами различных учреждений здравоохранения существует проблема выбора адекватной базисной терапии пациентов.

Известен способ лечения больных ХОБЛ газовоздушными углекислыми ваннами. Согласно экспериментальным и клиническим исследованиям, применение газовоздушных углекислых ванн приводит к усилению микроциркуляции, периферической вазодилатации, активации коллатерального кровообращения, улучшению реологических свойств крови, снижению агрегации тромбоцитов. Стимуляция кровообращения, повышение кислородного обеспечения тканей способствуют активации окислительно-восстановительных и ферментативных процессов, повышению трофики тканей, стимуляции репаративных процессов (Айрапетова Н.С. Физическая терапия больных хроническим обструктивным бронхитом: автореф. дис. доктора мед .наук / Н.С. Айрапетова. - Москва, 2000).

Недостатком известного способа является невысокая эффективность за счет незначительного влияние на дренажную функцию и, как следствие этого, - слабый муколитический эффект, недостаточное бронхолитическое и противовоспалительное, а также иммунокоррегирующее действие.

Наиболее близким по достигаемому техническому результату является способ лечения ХОБЛ вращающимся магнитным полем. Физиотерапевтическое лечение воздействием вращающегося импульсного магнитного поля (ВИМП) низкой частоты осуществляют пациентам с помощью аппарата «Полюс-ВИЭМ». Индукторы располагают контактно на паравертебральную область. Согласно экспериментальным и клиническим исследованиям применение ВИМП оказывает противовоспалительное действие, прямое бронхо- и спазмолитическое действие, а также регулирует синтез гормонов корой надпочечников, чем способствует уменьшению тяжести клинической симптоматики обострения ХОБЛ, усиливая и ускоряя ее регресс (Лобанов А.Ю. Вращающееся импульсное магнитное поле в комплексе лечения хронической обструктивной болезни легких: автореф. дис. канд. мед. Наук / А.Ю. Лобанов. - Москва, 2005 г. Режим доступа: http://medical-http://diss.com/medicina/vraschavuscheesva-impulsnoe-magnitnoe-pole-v-komplekse-lecheniya-hronicheskoy-obstruktivnoy-bolezni-legkih).

Недостатком известного способа является низкая эффективность за счет недостаточного иммунокоррегирующего действие.

Авторами предложен высокоэффективный способ - общая низкочастотная магнитотерапия, позволяющий воздействовать на значительные объемы и площади тканей, благодаря чему процедуру можно проводить при небольших значениях индукции магнитного поля. ОМТ оказывает синхронизирующее влияние на работу многих функциональных систем организма, посредством чего достигается формирование без больших энергетических затрат эффективных защитных реакций и компенсаторно-приспособительных процессов. Процедура приятна, без побочных явлений переносится больными. Общая низкочастотная магнитотерапия обладает противовоспалительным, бронхо- и спазмолитическим действием, иммуностимулирующим действием и может быть использована с целью воздействия на основные звенья патогенеза ХОБЛ. Позволяет улучшить общее состояние, повысить трудоспособность, улучшить качество жизни больных ХОБЛ.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности реабилитации больных ХОБЛ.

Технический результат достигается тем, что больному на фоне комплексного санаторно-курортного лечения через день с азотно-кремнистыми ванными с пониженным содержанием радона дополнительно проводят общую низкочастотную магнитотерапию на аппарате «Магнитор «АЛМА»: частота (f) 100 Гц, форма магнитного поля (F) - S, напряженность (Н) - 2,4 мТл, время подъема и спуска (tn и tc) по 60 сек, количество циклов (N) - 15, продолжительность процедуры - 30 минут №10 на курс лечения.

Способ осуществляют следующим образом.

На фоне комплексного лечения, включающего климатотерапию, диетотерапию, занятия лечебной физкультурой, классический ручной массаж грудной клетки, ингаляции отвара ромашки, общие азотно-кремнистые ванны с низким содержанием радона, проводят курс общей низкочастотной магнитотерапии на аппарате «Магнитор «АЛМА», изготовленном ООО «АЛМА» г. Бийск. Регистрационное удостоверение МЗ РФ №ФС 022 а 1329/3600-06 от 04.07.2006 г. При лечении используют следующие параметры: частота (f) 100 Гц, форма магнитного поля (F) - S, напряженность (Н) - 2,4 мТл, время подъема и спуска (tn и tc) по 60 сек, количество циклов (N) - 15, продолжительность процедуры - 30 минут №10 на курс лечения через день с общими ваннами. Параметры магнитного поля были подобраны путем клинических исследований с учетом выявленных нарушений в иммунном статусе больных ХОБЛ.

Аппарат обеспечивает воздействие вращающегося магнитного поля целиком на весь организм человека. Величина магнитного поля циклично меняется от нуля до выбранной величины, таким образом обеспечивая наибольший лечебный эффект. Использование в аппарате персонального компьютера позволяет автоматизировать и существенно упростить процесс управления режимами лечения. Наличие программного обеспечения помогает автоматически заносить и запоминать параметры сеанса лечения для каждого пациента в базу данных, что можно использовать при проведении повторного курса лечения. Аппарат позволяет проводить лечение больным хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в период ремиссии при наличии сопутствующих заболеваний.

В комплексе назначают климатотерапевтические процедуры после периода акклиматизации (через 3-5 суток от поступления). Дозированную аэротерапию проводят в виде воздушных ванн при индифферентных температурах (21-22°С) и теплых - выше 22°С в теплое время года.

Диета 15. Диета при бронхолегочной патологии была физиологически полноценная, содержала белков (100 г), жиров (100 г), углеводов (400-450 г), поваренной соли (12-15 г), свободной жидкости (1,5-2 л). Энергетическая ценность суточного рациона 300-3200 ккал.

Применение лечебной физкультуры обусловлено подготовкой организма к нагрузкам, оказывает общеукрепляющее, общетонизирующее действие, способствует укреплению дыхательных мышц, улучшению кровообращения бронхолегочной системы, что ведет к снижению воспаления, улучшению дренажной функции бронхов. Лечебная физкультура назначалась через день №10 на курс лечения.

Ручной массаж грудной клетки (особенно в сочетании с лечебной физкультурой) оказывает влияние в первую очередь на регулирование глубины и частоты дыхания за счет укрепления дыхательной мускулатуры, увеличения подвижности ребер, а также на улучшение лимфо- и кровообращения, улучшение оттока мокроты и восстановление дренажной функции (приемы вибрации). Ручной массаж грудной клетки проводился ежедневно №10 на курс лечения продолжительностью 30 минут.

Ингаляции лекарственной травы ромашки оказывают противовоспалительное действие и благоприятно влияют на трофику слизистой. Ингаляции назначались ежедневно №10 на курс лечения.

Комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в период ремиссии (процедуры и их последовательность) проводилось согласно «Стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями органов дыхания» (МЗ и CP РФ приказ от 22 ноября 2004 г. №212).

Белокурихинские термальные азотно-кремнистые воды с пониженным содержанием радона вызывают клинические действия: десенсибилизирующее, противовоспалительное, седативное, повышаются иммунные, защитные силы. Показаны для лечения бронхолегочных заболеваний. Общие ванны назначались по схеме: первые три ванны 5, 8, 10 минут, последующие 15 минут через день с общей низкочастотной магнитотерапией.

Для подтверждения эффективности заявленным способом больные были разделены на 2 группы: основную и сравнения. Основная группа в количестве 30 человек с диагнозом ХОБЛ, период ремиссии, I и II стадии (легкое и среднетяжелое течение заболевания) на фоне комплексного лечения получала общую низкочастотную магнитотерапию. Средний возраст 53,2±2,4. Легкая степень тяжести заболевания наблюдалась у 18 (60,0%) больных, среднетяжелая - у 12 (40,0%). Из них 13 женщин и 17 мужчины. При изучении анамнеза установлено, что 14 (82,3%) мужчин и 3 (23,1%) женщин являются курильщиками. Индекс курящего человека (ИК) составил 24,4±2,6 лет.

Группа сравнения получала комплекс санаторно-курортного лечения без общей магнитотерапии. Группа сравнения в количестве 31 человек была представлена равноценным составом больных по полу, возрасту, стадии заболевания, клиническим проявлениям и сопутствующей патологии.

У всех больных, включенных в исследование, изучался анамнез заболевания, наличие факторов риска, проводился анализ жалоб, перкуссия и аускультация грудной клетки. Определялся уровень иммуноглобулинов А, М, G, Е и ЦИК. Концентрации иммуноглобулинов класса А (референсный интервал 0,9-5,4 г/л), G (референсный интервал 7,2-16,4 г/л), М (референсный интервал 0,6-1,8 г/л) определяли с помощью наборов ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ», г. Новосибирск; иммуноглобулин Е (референсная величина до 25 МЕ/мл) - наборами производства ЗАО «Алкор Био». Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили унфицированным методом с использованием боратного буфера pH 8,35-8,4 и ПЭГ-600 (референсная величина значений ЦИК 0-30 усл. ед.). Всем больным, находящимся под нашим наблюдением, проводились спирометрия и бронходилатационный тест, измерялся объем пиковой скорости выдоха ПСВ (пикфлоуметрия), измерялось процентное содержание оксигемоглобина в артериальной крови (пульсоксиметрия). Изучение функции внешнего дыхания проводили в утренние часы, натощак с помощью компьютерного спироанализатора «Спироспектр». Проводился бронходилатационный тест: для оценки бронхиальной проходимости использовались пробы со стандартными бронходилататорами. Для проведения пикфлоуметрии использовали пикфлуометр Omron. Для измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (сатурации) использовали пульсоксиметр PulseOX 6000.

В результате санаторно-курортного лечения у больных обеих групп отмечена положительная динамика клинической картины. Динамика клинических показателей по группам была однонаправленна, но уровень достоверности у больных основной группы был заметно выше. В основной группе, в сравнении с исходными данными, в отличие от группы сравнения достоверно в большей степени уменьшился кашель на 13,4% (p<0,01), в группе сравнения кашель уменьшился на 6,4% (p<0,05). Продукция мокроты уменьшилась в основной группе на 26,7%, (p<0,01), в группе сравнения на 9,6% (p<0,05). Уменьшилась выраженность одышки в основной группе на 16,1% (p<0,01), в группе сравнения на 12% (p<0,05). Установлены статистически достоверные межгрупповые различия после лечения по таким клиническим показателям, как кашель (p<0,05) и продукция мокроты (p<0,05).

Положительная динамика отмечалась по показателям спирографии и заключалась в достоверном повышении объема форсированного выдоха за 1 минуту (ОФВ1), в достоверном повышении индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ). ОФВ1 увеличился с 82,8±1,9 до 89,1±1,4, индекс Тиффно с 61,2±2,6 до 67,8±1,8 у пациентов с I стадией заболевания (P<0,05), ОФВ1 увеличился с 63,5±1,6 до 69,3±2,5, индекс Тиффно с 59,4±2,3 до 66,7±2,8 у пациентов II стадии ХОБЛ (p<0,05).

Достоверная положительная динамика подтверждена показателями пикфлоуметрии форсированного выдоха (ПСФВ). Показатели пикфлоуметрии заметно различались в зависимости от степени тяжести заболевания. У больных ХОБЛ легкой степени тяжести за курс лечения ПСФВ возрастала на 15%, средней степени тяжести - на 10% за курс лечения.

При анализе данных иммуноглобулинов более отчетливые позитивные сдвиги зарегистрированы в основной группе. Установлено, что после курса процедур у больных с легким течением ХОБЛ (I стадия) достоверно повысился титр IgA (p<0,01), достоверно понизился титр IgM (p<0,01), достоверно уменьшилось содержание ЦИК (p<0,01). В группе сравнения у больных с аналогичной стадией заболевания достоверно понизился только титр IgM (p<0,01). Установлены статистически достоверные межгрупповые различия после лечения по таким показателям, как IgA (p<0,05), IgM (p<0,05), ЦИК (p<0,05). После курса санаторно-курортного лечения у больных со среднетяжелым течением ХОБЛ (II стадия) также зарегистрированы более значимые положительные изменения в основной группе. Достоверно повысился титр IgA (p<0,01), достоверно понизился титр IgM (p<0,05), достоверно понизилось содержание ЦИК (p<0,05). Установлены статистически достоверные межгрупповые различия после лечения по таким показателям, как IgA (p<0,05), IgM (p<0,05), ЦИК (p<0,05).

Анализ полученных результатов КЖ свидетельствует о сниженных исходных показателях у больных ХОБЛ и основной группы, и группы сравнения, особенно по шкалам PF (физическое функционирование), RP (влияние физического состояния на ролевое функционирование) и VT (жизненная активность). Через 21 день после проведения комплексного курса санаторно-курортного лечения статистически значимо улучшились все показатели КЖ (p<0,05). Но в наибольшей степени положительная динамика была характерна для больных основной группы, где в комплексном лечении использовалась общая магнитотерапия и азотно-кремнистые ванны. Так в основной группе у больных значительно увеличились показатели по шкалам: GH (общее состояние здоровья), МН (психическое здоровье), RE (влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование) на 19, 16 и 15% соответственно. В группе сравнения также наблюдается улучшение показателей КЖ, но они были достоверно ниже, чем в основной группе.

Клинический пример 1

Больная Р., 56 лет, поступила на санаторно-курортное лечение в санаторий «Сибирь» г. Белокуриха с ДЗ: ХОБЛ I ст., легкой степени тяжести, рем. ДШ. При поступлении в санаторий больная предъявляла жалобы на кашель, беспокоящий преимущественно по утрам со скудной слизистой мокротой менее 50 мл в сутки, одышку при умеренной физической нагрузке, повышенную утомляемость. Заболела 8 лет назад, когда после перенесенного о. бронхита остался периодически возникающий сухой кашель по утрам, одышка при умеренной физической нагрузке. При обострении, наблюдаемом 1-2 раза в год, усиливается кашель, мокрота приобретает слизисто-гнойный характер до 100 мл в сутки, повышается температура тела до субфибрильных цифр, усиливается одышка, появляются слабость, потливость, снижается работоспособность. При обострении ранее получала антибиотикотерапию, беродуал Н по требованию (по 2 дозы не чаще 4 раз в день). Из сопутствующих заболеваний отмечает язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, ст.ремиссии и ожирение 2 ст. Больная не курит, не имеет факторов риска (профессиональная пыль, химикаты). Объективно: рост 164 см, вес 104 кг (ИМТ 38,7). Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, температура тела 36,7°С. Грудная клетка не изменена, обе половины ее равномерно участвуют в акте дыхания, число дыханий 18 в минуту. Перкуторно определяется легочный звук, аускультативно жесткое дыхание по всей поверхности легких, сухие хрипы при форсированном выдохе. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Размеры сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. По рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не определяется. В клиническом анализе крови и общем анализе мочи все показатели в пределах нормы. ЭКГ: синусовый ритм, частота сердечных сокращений 75 в минуту, функция сердечной мышцы в покое сохранена.

Больной на фоне базового санаторно-курортного лечения проведен курс общей низкочастотной магнитотерапии на аппарате «Магнитор «АЛМА». Параметры лечения: частота (f) 100 Гц, форма магнитного поля (F) - S, напряженность (Н) - 2,4 мТл, время подъема и спуска (tn и tc) по 60 сек, количество циклов (N) - 15, продолжительность процедуры - 30 минут №10 на курс лечения через день с общими ваннами. После курса лечения больная отмечала улучшение общего самочувствия, приступы кашля и одышки уменьшились, мокрота стала скудной. Показатели клинического анализа крови сохранились в норме. Улучшились показатели функции внешнего дыхания. Возросли показатели пульсоксиметрии с 91% до 94%, показатели пикфлоуметрии с 300 л в минуту до 340 л в минуту, результат спирометрии: ОФВ1 возрос с 82,2 до 89,6%, индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) возрос с 63,1 до 69,4%. Увеличилось содержание IgA с 1,6 г/л до 1,9 г/л, IgG с 11,5 г/л до 13,2 г/л, уменьшилось содержание ЦИК с 32 до 24 усл. ед, IgM с 2,2 г/л до 1,6 гл, IgE с 93 до 73 МЕ/мл. Увеличилась сатурация кислорода (SpO2) с 91 до 94%.

По общему опроснику качества жизни выявлено достоверное улучшение качества жизни пациентки по следующим показателям: общее состояние здоровья, психическое здоровье и влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование на 24, 18 и 15% соответственно.

Клинический пример 2

Больной А., 63 года, поступил на санаторно-курортное лечение в санаторий «Сибирь» г. Белокуриха с ДЗ: ХОБЛ II ст., средней степени тяжести, рем. ДHI. При поступлении в санаторий больной предъявлял жалобы на кашель, беспокоящий в течение дня со слизистой мокротой, преимущественно в утренние часы, одышку при небольшой физической нагрузке (при подъеме по лестнице выше 2 этажа), повышенную утомляемость, слабость. Заболел 6 лет назад, когда заметил периодически возникающий длительный до 3-4 мес кашель по утрам, с отхождением небольшого количества мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке, приступы удушья. При обострении, наблюдаемом 3-4 раза в год, усиливается кашель, мокрота приобретает слизисто-гнойный характер, усиливается одышка, появляются слабость, потливость, снижается работоспособность. При обострении получал симбикорт 1-2 дозы 2 раза в день. Для уменьшения одышки пользуется беротеком Н 2 дозы по требованию. Из сопутствующих заболеваний отмечает доброкачественную гиперплазию предстательной железы 2 ст. Пациент курит в течение 18 лет по 1 пачке сигарет в день. Объективно: рост 170 см, вес 67 кг (ИМТ 23,2). Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, температура тела 36,6°С. Грудная клетка не изменена, обе половины ее равномерно участвуют в акте дыхания, число дыханий 17 в минуту. Перкуторно определяется легочный звук, аускультативно жесткое дыхание по всей поверхности легких, сухие хрипы при форсированном выдохе. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Размеры сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. По рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не определяется. В клиническом анализе крови и общем анализе мочи все показатели в пределах нормы. ЭКГ: синусовый ритм, частота сердечных сокращений 68 в минуту, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Больному на фоне базового санаторно-курортного лечения проведен курс общей низкочастотной магнитотерапии на аппарате «Магнитор «АЛМА». Параметры лечения: частота (f) 100 Гц, форма магнитного поля (F) - S, напряженность (Н) - 2,4 мТл, время подъема и спуска (tn и tc) по 60 сек, количество циклов (N) - 15, продолжительность процедуры - 30 минут №10 на курс лечения через день с общими ваннами. После курса лечения больной отмечал улучшение общего самочувствия, одышка уменьшились, мокрота стала скудной. Показатели клинического анализа крови сохранились в норме. Улучшились показатели функции внешнего дыхания. Возросли показатели пульсоксиметрии с 89% до 94%, показатели пикфлоуметрии с 330 л в минуту до 380 л в минуту, результат спирометрии: ОФВ1 возрос с 65,1 до 69,4%, индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) возрос с 62,6 до 68,7%. Увеличилось содержание IgA с 1,8 г/л до 3,4 г/л, IgG с 8,4 г/л до 9,2 г/л, уменьшилось содержание ЦИК с 53 до 48 усл. ед., IgM с 1,9 г/л до 1,2 гл, IgE с 153 до 120 МЕ/мл. Увеличилась сатурация кислорода (SpO2) с 92 до 94%.

По общему опроснику качества жизни выявлено достоверное улучшение качества жизни пациентки по следующим показателям: общее состояние здоровья, психическое здоровье и влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование на 19, 19 и 12% соответственно.

Таким образом, использование общей низкочастотной магнитотерапии в реабилитационном лечении ХОБЛ обосновано. Этот метод дает реальную, ощутимую положительную динамику непосредственно во время лечения и благоприятные отдаленные результаты. Комплекс санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ на основе применения общей низкочастотной магнитотерапии оказывает положительное влияние на основные клинические симптомы заболевания, показатели иммунного статуса, функцию внешнего дыхания. Кроме того, метод прост в применении и может быть использован в амбулаторных, стационарных и санаторно-курортных условиях лечения.

Способ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в стадии ремиссии путем применения общей низкочастотной магнитотерапии, отличающийся тем, что больному на фоне комплексного санаторно-курортного лечения через день с азотно-кремнистыми ванными с пониженным содержанием радона дополнительно проводят общую низкочастотную магнитотерапию на аппарате «Магнитор «АЛМА», применяя следующие параметры: частота (f) 100 Гц, форма магнитного поля (F) - S, напряженность (H) - 2,4 мТл, время подъема и спуска (tn и tc) по 60 сек, количество циклов (N) - 15, продолжительность процедуры - 30 минут №10 на курс лечения.
Источник поступления информации: Роспатент

Всего документов: 36
Всего документов: 38

Похожие РИД в системе

Защитите авторские права с едрид